Cuando los miocitos se necrosan, o sufren daño celular importante, pierden la integridad de la membrana y permiten el paso de macromoléculas al tejido intersticial, desde donde son absorbidas por los capilares y el sistema linfático, alcanzando finalmente la circulación sistémica1. Estas macromoléculas liberadas de los miocitos reciben el nombre de marcadores biológicos de daño miocárdico y, no sin polémica, han adquirido gran relevancia en la práctica clínica, especialmente desde que se dispone de técnicas para identificar y cuantificar proteínas que son específicas del miocardio. En los años sesenta fue posible determinar las concentraciones plasmáticas de CK, GOT, LDH y, aunque no son específicas del tejido cardíaco, cambiaron los criterios empleados para diagnosticar el infarto agudo de miocardio2, criterios que progresivamente se fueron adaptando o adulterando, según la mejor opinión de diversos grupos de investigadores3. De manera más reciente se demostró que algunas proteínas cardíacas, especialmente la troponina I, troponina T y en menor grado isoformas de CK-MB4,5 presentan una secuencia de aminoácidos exclusiva de los miocitos y pueden identificarse mediante técnicas de anticuerpos monoclonales; por tanto, son muy específicas de daño miocárdico y, además, muy sensibles1,4-7, lo que provocó de nuevo un cambio en la definición de infarto agudo de miocardio8 y una nueva polémica3.
El presente número de la Revista Española de Cardiología incluye cuatro artículos sobre troponinas9-12. En tres de ellos se demuestra su utilidad clínica. En el artículo de Moríñigo et al9 se relacionan los valores elevados de troponina I con el pronóstico a largo plazo de los pacientes ingresados con el diagnóstico inicial de angina inestable. Roldán Torres et al10 analizan a pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y observan que, en este estudio a los 3 meses de seguimiento, cuando presentan concentraciones elevadas de troponina T, también tienen una evolución peor. En un tercer artículo, Pascual Figal et al11 relacionan el empleo de ambas troponinas (I y T) con una mayor efectividad en el tratamiento de los pacientes con dolor precordial en urgencias y, por tanto, probablemente un menor coste. Las conclusiones en estos artículos no son únicas u originales. La relación con el pronóstico y la utilidad de los nuevos marcadores de daño miocárdico ya habían sido objeto de múltiples investigaciones, con los mismos resultados. Lo interesante es analizar el último de los estudios13, en el que la Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología analiza los datos de una encuesta de ámbito nacional sobre la aplicabilidad de la nueva definición de infarto de miocardio en los hospitales españoles. En la mitad no se dispone de marcadores específicos (troponinas, CK-MB masa) e incluso cuando su determinación es posible, se utilizan de forma restringida o no se consideran adecuados para establecer el diagnóstico de infarto, aunque es probable que la percepción de la utilidad y el empleo de troponinas, CK-MB masa y mioglobina esté cambiando de forma progresiva. De hecho, y aunque esto no se refleja en el artículo, en algunos hospitales la determinación simultánea de varios marcadores y su repetición en poblaciones con o sin sospecha fundada de síndrome coronario agudo se ha convertido en un problema asistencial y económico importante.
Los nuevos marcadores pueden emplearse con tres fines: el diagnóstico de infarto, la valoración del pronóstico y como guía de actuaciones terapéuticas. En los tres casos, los marcadores de daño miocárdico pueden ser muy útiles o condicionar errores importantes en la práctica clínica.
DIAGNOSTICO DE DAÑO MIOCARDICO O INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
La nueva definición de infarto, propuesta por la American Heart Association, el American College of Cardiology y la European Society of Cardiology, se basa en la demostración de concentraciones plasmáticas anormales de troponina (I o T) o de CK-MB masa. Ambas son muy específicas de lesión de miocardiocitos y, además, muy sensibles, especialmente las troponinas. Con su utilización se puede identificar más infartos y evitar un cierto número de falsos positivos, en relación con criterios anteriores. Sin embargo, la utilización de troponinas para realizar el diagnóstico de IAM presenta varios inconvenientes o limitaciones, por lo que hay que ser cautos en su interpretación. En primer lugar, los valores pueden ser distintos en distintos laboratorios, dependiendo del método de determinación (diferencias de hasta 100 veces en los límites de valor normal)14,15 y de los controles de calidad realizados (en ocasiones inexistentes); en otros términos: el médico puede guiarse de resultados falsos creyendo que el dato del laboratorio expresado en un papel es infalible. En segundo lugar, la elevación de los valores de troponina corresponde a daño miocárdico, y no necesariamente a necrosis isquémica. Aumento de troponina por daño miocárdico puede encontrarse en miocarditis, embolia pulmonar, ictus, insuficiencia renal, sepsis, disección de aorta, insuficiencia cardíaca, quimioterapia, después de ejercicio físico extenuante, hipertrofia ventricular16-19 e incluso los valores plasmáticos pueden aumentar en ausencia de daño miocárdico20, por lo que la interpretación de las concentraciones de troponina sólo puede realizarse dentro del contexto clínico general del paciente. Por otra parte, la utilidad práctica de las troponinas en el diagnóstico de infarto se circunscribe a los casos dudosos, pudiendo identificar necrosis miocárdica en situaciones que, de otra forma, serían clasificadas como de angina, sin necrosis miocárdica. Es probable que una tercera parte de los sujetos diagnosticados de angina inestable puedan ser clasificados como infarto de miocardio según las determinaciones de las troponinas, más sensibles que los marcadores de daño miocárdico convencionales21. Un aspecto interesante de los diferentes marcadores biológicos está relacionado con su eliminación del plasma. En este sentido, aunque no existen diferencias clínicamente significativas en la rapidez de aparición (con excepción, quizás de la mioglobina, de aparición más temprana: 1-2 h), las troponinas permanecen más tiempo (hasta 7 días en cTn-I y hasta 14 días en cTn-T) elevadas, mientras que los otros marcadores (CK-MB masa, isoenzimas de CK-MB y mioglobina), aunque no son específicos, se eliminan más rápidamente, comenzando a descender a las 24-48 h. Por ello, las troponinas presentan la utilidad de identificar necrosis miocárdica cuando ya han transcurrido varios días del episodio clínico inicial. Por el contrario, los otros marcadores son especialmente útiles en el diagnóstico de preinfarto, cuando las concentraciones plasmáticas de troponinas todavía se encuentran elevadas22-28. Por último, un error frecuente de los médicos sin experiencia es considerar que la presencia de valores normales de troponina excluye el diagnóstico de síndrome coronario agudo, error que no precisa comentario.
VALORACION DEL PRONOSTICO
Todos los marcadores séricos de daño miocárdico proporcionan información pronóstica. La elevación de cualquiera de los marcadores se asocia con un aumento de la mortalidad y morbilidad en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, y el aumento relativo de los valores plasmáticos en caso de infarto también se asocia con una evolución clínica peor22,29. ¿Por qué existe un interés especial en el valor pronóstico de las troponinas? Quizá la respuesta está en que los valores plasmáticos de troponinas proporcionan información pronóstica adicional a la de los parámetros clínicos30-32, incluso cuando los marcadores clásicos son normales21, lo que apoya el nuevo diagnóstico de IAM. No se han demostrado diferencias claras en la relación pronóstica de las troponinas T e I29, pero sí la asociación de marcadores biológicos diversos, incluidos la proteína C reactiva y el péptido natriurético auricular33,34. La incógnita, en este caso, es si deben realizarse varias determinaciones con diferentes marcadores y la respuesta, en el momento actual, es negativa. El pronóstico de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo o infarto confirmado es multifactorial y no puede derivarse de la mera determinación analítica de marcadores de daño miocardio. Las características clínicas del paciente, en su conjunto, son las que determinan el pronóstico35-38.
TROPONINAS COMO GUIA DE ACTUACIONES TERAPÉUTICAS
Los pacientes con valores anormales de troponinas obtienen más beneficio de ciertas intervenciones terapéuticas que los pacientes sin elevación de troponina. Aunque no existe ningún estudio en el que se haya analizado directamente esta hipótesis, subanálisis de los estudios FRISK39 y TIMI 11B40 sugieren que la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular es más efectiva en los subgrupos con marcadores elevados (y, por el contrario, pierde la efectividad clínica en los grupos con marcadores negativos). Algo parecido se observa al analizar los subgrupos de beneficio con inhibidores de los receptores de las glucoproteínas IIb-IIIa. Prácticamente en todos los estudios, el beneficio de su utilización en pacientes con síndromes coronarios agudos es mayor en presencia de concentraciones anormales de troponina, y nuevamente se pierde en los pacientes sin elevación de marcadores41-43. Sin embargo, al igual que sucede con el diagnóstico de infarto de miocardio y la valoración pronóstica de los pacientes, el tratamiento no puede estar determinado por un solo parámetro. Es la valoración conjunta de las características de los pacientes lo que permite el diagnóstico correcto, la adecuada valoración del riesgo y el mejor planteamiento terapéutico.
Véase artículos:
Aplicabilidad de la nueva definición de infarto de miocardio y opinión de los cardiólogos españoles
Correspondencia: Dr. J. López-Sendón.
Unidad Coronaria. Hospital Universitario Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 45. 28007 Madrid. España.
Correo electrónico: jlsendon@retemail.es