Se incluyó a todos los pacientes consecutivos a los que se practicó una intervención coronaria percutánea (ICP) por OCT recanalizada con éxito y que tenían una RL ≥ 2 mm localizada en el muñón proximal o distal de la oclusión o dentro del segmento ocluido. Se incluyó las RL proximal y distal cuando la distancia entre la RL y el segmento ocluido era ≤ 5 mm. Realizaron las intervenciones operadores con experiencia en ICP-OCT en los 4 centros participantes entre enero de 2012 y junio 2016. En total, se recanalizaron 922 OCT en 905 pacientes. En 267 OCT de 267 pacientes, había una lesión en bifurcación (29,0%). Se excluyó del análisis a 29 (11%) pacientes a causa de la imposibilidad de introducir una guía en la RL antes o después del implante de stent en el vaso principal pese a los intentos del operador. Se trató a los 238 pacientes restantes (26,2%) con estrategia simple (n = 201) o estrategia compleja (n = 37). El diagrama de flujo del estudio se muestra en la figura 1. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para el tratamiento y el análisis de los datos de todos los pacientes.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. OCT: oclusión coronaria crónica total; RL: rama lateral.

(0,12MB).

La decisión de utilizar un abordaje anterógrado o retrógrado y la estrategia utilizada para recanalizar la OCT quedaron al criterio del operador, tras un estudio detallado de la anatomía de la OCT con el empleo simultáneo de doble inyección si procedía. Las lesiones en bifurcación se clasificaron en 3 tipos en relación con la salida de la RL del vaso principal: lesiones en bifurcación dentro del segmento ocluido, lesiones situadas en el muñón distal de la oclusión y lesiones situadas en el muñón proximal. El tipo de tratamiento de la bifurcación se dejó también al criterio del operador.

Los pacientes recibieron previamente tratamiento antiagregante doble. En el laboratorio de cateterismo cardiaco, se administró heparina a dosis ajustadas según el peso, para mantener un tiempo de coagulación activado > 300 s, que se determinó cada 30 min para establecer si era necesario o no un bolo adicional de heparina no fraccionada. Después de la intervención, todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico 100 mg una vez al día indefinidamente y una dosis de mantenimiento de clopidogrel (75 mg/día), prasugrel (10 mg/día) o ticagrelor (90 mg 2 veces al día) durante 6-12 meses. De todos los pacientes, se realizaron determinaciones seriadas de troponina antes de la intervención, y después cada 6 h las primeras 24 h.

Se llevó a cabo un análisis coronario cuantitativo antes y después de la intervención mediante el programa informático dedicado CAAS 5.11 (Pie Medical Imaging BV; Maastricht, Países Bajos). Se evaluaron los siguientes parámetros en el vaso principal: diámetro del vaso de referencia, longitud del segmento ocluido, longitud de la lesión, diámetro luminal mínimo final y porcentaje final de estenosis. En la RL, los parámetros evaluados fueron el diámetro del vaso de referencia, el diámetro luminal mínimo y porcentaje de estenosis basal, el diámetro luminal mínimo final y el porcentaje final de estenosis.

La OCT se definió como una estenosis del 100% con un flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) de grado 0 y un tiempo de oclusión estimado > 3 meses9. Se calculó la puntuación J-CTO10 de cada lesión. La anatomía de la bifurcación en la situación basal se evaluó con la clasificación de Medina11. En la RL situada en el segmento ocluido o en una posición distal, se estudió la posible afección del ostium mediante el análisis del llenado de la RL a partir de colaterales. Se consideraron bifurcaciones verdaderas, según la clasificación de Medina, las siguientes: (1,1,1), (0,1,1) y (1,0,1). El éxito técnico de la recanalización de la OCT se definió como una estenosis residual < 30% con flujo TIMI 3 en el vaso principal12. Se consideró que se había obtenido el éxito técnico en la bifurcación cuando se alcanzaba una estenosis residual < 30% en el vaso principal y un flujo final TIMI 3 en las 2 ramas13. El éxito de la intervención se definió como el éxito angiográfico junto con la ausencia de eventos adversos hospitalarios (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio [IM], ictus, angina recurrente con necesidad de revascularización del vaso diana mediante ICP o cirugía de revascularización aortocoronaria, y taponamiento que requiriera pericardiocentesis o cirugía)12.

Los eventos adversos cardiacos mayores (MACE) durante el seguimiento se definieron como la combinación de muerte cardiaca, IM y revascularización de la lesión diana motivada por el estado clínico. Todas las muertes sin una clara causa no cardiaca se consideraron muertes cardiacas. El IM periintervención se definió como una elevación de la troponina cardiaca (> 5 veces el percentil 99 del límite superior de referencia) en un paciente con valores basales normales (≤ percentil 99 del límite superior de referencia) o como un aumento de la troponina cardiaca > 20% si los valores basales estaban elevados y habían mostrado estabilidad o disminución14. La trombosis del stent definitiva o probable se validó mediante los criterios del Academic Research Consortium15.

El seguimiento clínico se realizó revisando los registros de historia clínica hospitalaria y mediante visita ambulatoria o llamada telefónica. A los pacientes con reaparición de los síntomas o isquemia inducible, se les recomendó una evaluación angiográfica.

Las variables continuas se expresan en forma de media ± desviación estándar en caso de distribución normal o como mediana [intervalo intercuartílico] en caso contrario, y se compararon con la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney respectivamente. Las variables discretas se presentan mediante el número y el porcentaje y se compararon con la prueba de la X2 o la exacta de Fisher, según procediera. La supervivencia libre de MACE se analizó con el método de Kaplan-Meier, y las diferencias entre los grupos se evaluaron mediante test de log rank. Con objeto de tener en cuenta el posible sesgo de selección entre el grupo de estrategia simple y el de estrategia compleja, se realizó un ajuste por puntuación de propensión utilizando un algoritmo de búsqueda genérico y un emparejamiento 1:1. La puntuación de propensión se estimó con una regresión logística multivariable para la probabilidad del tratamiento complejo, que incluía variables clínicas, angiográficas y de la intervención que podían estar asociadas con una ICP compleja y el objetivo principal. En el cálculo de la puntuación de propensión, se incluyeron las siguientes covariables: edad, diabetes mellitus, diámetro de la RL, lesiones en bifurcación verdaderas, disección que afectara al punto de bifurcación, localización de la bifurcación y puntuación J-CTO. Se calcularon las diferencias estandarizadas para todas las covariables antes y después del emparejamiento, con objeto de evaluar el equilibrio tras este (fig. 2). Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS versión 19 y el programa R versión 3.4.0 para Windows. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Figura 2.

Diferencias medias estandarizadas (DME) de las covariables utilizadas para el modelo de puntuación de propensión antes y después del ajuste. Después del ajuste, todas las covariables mostraron unas DME que no superaban el valor umbral de 10 (líneas verdes verticales). PSM: modelización con puntuación de propensión; RL: rama lateral. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0,11MB).

Las características clínicas de la población en estudio se presentan en la tabla 1. No se observaron diferencias en lo que respecta a factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal crónica, ictus, enfermedad arterial periférica y antecedentes de IM, ICP o cirugía de revascularización aortocoronaria. Sin embargo, la indicación de ICP-OCT por síndrome coronario agudo fue más frecuente en el grupo a estrategia simple.

No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la localización de la OCT, la puntuación J-CTO o la localización de la lesión en bifurcación (tabla 2). Sin embargo, en el grupo de estrategia compleja, la RL fue mayor (2,53 ± 0,38 frente a 2,30 ± 0,29 mm; p < 0,01) y se observó con mayor frecuencia una bifurcación verdadera (el 92 frente al 43%; p < 0,01) (tabla 2). Además, después de la ICP, los datos coronarios cuantitativos del grupo tratado con la estrategia compleja mostraron mayor diámetro luminal mínimo y menor porcentaje de estenosis en la RL.

Las características de la intervención se resumen en la tabla 3. Las técnicas de recanalización utilizadas en los 2 grupos fueron similares, con predominio de las técnicas anterógradas en ambos (el 78,6 frente al 78,4%; sin diferencias significativas). En el grupo de estrategia compleja, se observó una mayor incidencia de disección que afectaba a la bifurcación (el 48,6 frente al 25,9%; p < 0,05) (fig. 3). Los parámetros medidos en la intervención (volumen de contraste, dosis de radiación y tiempo de fluoroscopia) fueron inferiores en el grupo de estrategia simple.

Figura 3.

OCT en la arteria descendente anterior izquierda con una rama diagonal importante en la cubierta proximal (A) y un llenado distal por colaterales procedentes de la ACD (B). C: abordaje retrógrado a través de conducto septal. D: guía retrógrada que pasa directamente a la luz verdadera y se introduce en el catéter guía. E: después de una predilatación, se observó una disección importante que afectaba a la zona de bifurcación. F: este hecho, junto con la existencia de una lesión grande en la RL, motivó la estrategia elegida y se realizó un miniaplastamiento, con un buen resultado angiográfico. G: evaluación de la visualización del stent con contraste. ACD: arteria coronaria derecha; OCT: oclusión coronaria crónica total; RL: rama lateral.

(0,23MB).

Por lo que respecta al tipo de técnica de 2 stents, se utilizó la técnica de stents en T en 17 pacientes (45,9%), miniaplastamiento (minicrush) en 10 (27%), una técnica de culotte en 9 (24,3%) e implantes de stents en V en 1 (2,7%).

Se alcanzó el éxito técnico en la OCT de todos los pacientes. El éxito técnico en la bifurcación fue del 94,5% en el grupo de estrategia simple y del 97,3% en el de estrategia compleja respectivamente (p = 0,48). El fallo de la técnica en la bifurcación se debió en todos los casos a un flujo TIMI < 3 en la RL, con las RL situadas principalmente en el segmento ocluido o en muñón distal (91,7%). El éxito de la intervención fue también similar en los 2 grupos (el 85,6 frente al 81,1%; p = 0,49).

En el grupo de pacientes excluidos por imposibilidad de introducir una guía en la RL, el flujo en la RL fue TIMI < 3 en el 79,3% de los casos.

La incidencia de complicaciones de la intervención fue superior en el grupo de estrategia compleja (el 24,3 frente al 11,4%; p < 0,05). En dicho grupo, 7 pacientes presentaron un IM sin onda Q periintervención y 2 experimentaron una nefropatía inducida por contraste, mientras que en el grupo de estrategia simple hubo 19 pacientes con un IM sin onda Q periintervención, 1 paciente presentó una perforación con taponamiento cardiaco y trombosis temprana del stent 3 días después, y 4 pacientes experimentaron una nefropatía inducida por contraste (tabla 4).

En los 29 pacientes excluidos (en los que no se pudo introducir la guía en la RL pese a los intentos del operador), la tasa de complicaciones de la intervención fue del 27,6%: 7 pacientes (24,1%) presentaron un IM sin onda Q y 1 (3,4%) experimentó un taponamiento cardiaco.

Se dispuso del seguimiento de 236 pacientes (99%). La mediana de duración del seguimiento fue 25 [14-38] meses. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas brutas de eventos. Concretamente, la tasa de MACE fue del 8% en el grupo de estrategia simple y del 10,8% en el de estrategia compleja (p = 0,58) (tabla 4). En la figura 4 se muestran las curvas de Kaplan-Meier de la supervivencia libre de MACE a los 3 años de seguimiento. Se observó una tendencia a mayor supervivencia sin MACE en el grupo de estrategia compleja (el 80,1 frente al 69,8%; p = 0,08).

Figura 4.

Curvas de Kaplan-Meier sin ajustar de la supervivencia sin MACE, entre los pacientes tratados con la estrategia simple y con la compleja. MACE: eventos adversos cardiacos mayores.

(0,08MB).

Tras el emparejamiento según la puntuación de propensión, se generó un total de 37 pares igualados. Tras aplicar el ajuste, todas las covariables mostraron unas diferencias medias estandarizadas que estaban dentro del umbral del 10%, excepto la variable de disección que afectaba a la bifurcación (10,7%) (fig. 2). El modelo de puntuación de propensión mostró la bondad de ajuste apropiada (Hosmer-Lemeshow, p = 0,22). No hubo diferencias en las características clínicas, angiográficas y de la intervención en la población emparejada por puntuación de propensión (tabla 1, tabla 2 y tabla 3). El éxito técnico y el éxito de la intervención fueron similares en los grupos de estrategia simple y estrategia compleja (el 89,2 frente al 97,3% y el 83,8 frente al 83,8%; diferencias no significativas). Sin embargo, el empleo de una estrategia compleja se asoció con aumento del tiempo de fluoroscopia, la dosis de radiación y el volumen de contraste (tabla 3). La incidencia de complicaciones periintervención fue del 10,8% en el grupo de estrategia simple y el 24,3% en el de estrategia compleja (p = 0,18) (tabla 4).

Después de una mediana de seguimiento de 25 meses, las tasas de MACE no mostraron diferencias entre los grupos en la cohorte emparejada por puntuación de propensión (el 13,5 frente al 10,8%; p > 0,99) (tabla 4). Al igual que en el análisis general, la supervivencia sin MACE a los 3 años fue similar (el 78,3 frente al 69,8%; p = 0,28) (fig. 5).

Figura 5.

Curvas de Kaplan-Meier ajustadas de la supervivencia sin MACE a los 3 años de seguimiento entre los pacientes tratados con la estrategia simple y con la compleja. MACE: eventos adversos cardiacos mayores.

(0,08MB).

El presente estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, no se trata de un ensayo aleatorizado. A pesar del emparejamiento por puntuación de propensión, no se puede descartar el efecto de factores de confusión residuales. En segundo lugar, el número de pacientes tratados con la estrategia compleja es pequeño, en comparación con los tratados con la estrategia simple, por lo que el número de pares generados fue bajo, lo cual limita la potencia estadística del estudio. En consecuencia, la ausencia de diferencias entre los grupos en los resultados clínicos podría reflejar un error de tipo II. En tercer lugar, los análisis angiográficos no se realizaron en un laboratorio central, sino que los llevaron a cabo cardiólogos intervencionistas experimentados. Por último, los resultados podrían no ser directamente extrapolables a otros centros que no dispongan de cardiólogos intervencionistas con experiencia en ICP-OCT.