La elevación mínima del segmento ST es una causa frecuente de diagnósticos inadecuados y demoras hasta la intervención. Estudios recientes han puesto de manifiesto que un 11–23% de los infartos no alcanzan los puntos de corte de la definición universal, lo cual no se asocia a un pronóstico más favorable1,2. El objetivo principal de este trabajo es analizar la prevalencia de las alteraciones especulares (AE) como herramienta diagnóstica en el infarto de miocardio con elevación mínima del segmento ST.

Se llevó a cabo un registro prospectivo de 480 pacientes consecutivos con diagnóstico definitivo de infarto, a los que se realizó coronariografía urgente como parte de un programa de angioplastia primaria sistemática durante los años 2009 a 2011. Constituyeron la población del presente estudio 75 pacientes en los que se observó elevación máxima del segmento ST de 0,01-0,1 mV, y en los que fueron valorables las AE. La indicación de cateterismo se realizó por síntomas de isquemia persistentes y ningún paciente recibió trombolisis durante el periodo de estudio.

Se definió AE como la infradesnivelación del punto J ≥ 0,05 mV, en relación con el segmento TP, en al menos una derivación distinta de aVR. Todos los pacientes otorgaron el consentimiento informado para la participación.

La comparación de variables se realizó mediante el test de la χ2, el test exacto de Fisher y la U de Mann-Whitney. Las variables asociadas a las AE con un nivel de significación p < 0,1 (edad, localización, enfermedad multivaso) se incluyeron en un modelo de regresión logística multivariable para estudiar su asociación independiente.

Presentaron AE 51 pacientes (prevalencia, 68%; intervalo de confianza 95% [IC95%], 57-79%), y en ningún caso se atribuyó a causa no isquémica. En 27 pacientes se apreció descenso ≥ 0,1 mV y, en todos excepto 1 paciente, la pendiente fue horizontal o descendente.

Entre los 24 casos restantes, 17 mostraron descenso del ST de 0,01-0,04 mV (n = 15) u ondas T negativas o simétricas (n = 10). En conjunto, 68 pacientes presentaron alguna alteración recíproca que respaldó el diagnóstico (91%; IC95%, 84-97%) (figura).

Figura.

Patrones electrocardiográficos de pacientes incluidos en el estudio. A: descenso especular del segmento ST > 0,1 mV. B: descenso especular de 0,05 mV. C: descenso especular < 0,05 mV y alteración simétrica de la onda T.

(2.01MB).

La tabla muestra las características de los grupos en función de la presencia de AE. En todos los casos se documentó flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) inicial 0/1 o elevación de creatincinasa > 3 veces el límite superior de la normalidad. Pese a que las concentraciones enzimáticas fueron similares, los pacientes con AE mostraron tendencia a mayor incidencia de insuficiencia cardiaca durante el curso hospitalario (el 31 frente al 12%; p = 0,080).

Atendiendo a la localización del infarto, la prevalencia de AE fue del 38% (IC95%, 8-69%) en el infarto agudo de miocardio anterior, el 70% (IC95%, 35-100%) en el infarto lateral o inferobasal y el 75% (IC95%, 63-87%) en el infarto inferior (p = 0,041). En el análisis multivariable, la localización no anterior mostró asociación independiente con la presencia de AE (odds ratio = 4,6; IC95%, 1,3-16,1; p = 0,017).

En este estudio de pacientes con elevación mínima del segmento ST tratados mediante angioplastia primaria sistemática, se produce un hallazgo importante: dos tercios de los pacientes con electrocardiograma límite o no diagnóstico muestran descenso especular ≥ 0,05 mV y el 91%, alguna alteración recíproca que es útil en el diagnóstico precoz del infarto.

Un aspecto que merece discusión es la conveniencia de ajustar el punto de corte para definir las AE en pacientes con electrocardiograma límite. El segmento ST debe ser, en condiciones normales, isoeléctrico o presentar descensos < 0,05 mV. Estudios clásicos en infarto con elevación significativa del segmento ST indican descenso especular ≥ 0,1 mV en aproximadamente el 60% de los infartos inferiores y el 30% de los infartos anteriores3,4. En un estudio de 126 infartos con elevación mínima del segmento ST, Jang et al1 describen AE en el 58%. En nuestro estudio, reducir el punto de corte a 0,05 mV permitió detectar AE en el 68% de los pacientes, frente al 36% cuando se empleó un punto de corte de 0,1 mV. En esta línea, se ha observado que cierto grado de descenso del ST en un hallazgo casi universal en el infarto inferior y muy infrecuente en la pericarditis5,6. Por lo tanto, estos argumentos respaldarían el empleo de un criterio más laxo (≥ 0,05 mV) para una patología en la que la sensibilidad diagnóstica es prioritaria.

Además, la presencia de AE puede tener implicaciones pronósticas. Algunos estudios han relacionado las AE con el área de miocardio en riesgo y con la afección multivaso3. En nuestra serie, los pacientes con AE mostraron tendencia a más enfermedad multivaso y mayor incidencia de insuficiencia cardiaca durante el ingreso.

Entre las limitaciones, cabe destacar la ausencia de un grupo de control, aunque los estudios citados anteriormente han mostrado que las AE son infrecuentes en otras entidades y su aparición sería más específica de infarto. No se incluyó a pacientes para los que se desestimó la coronariografía. Pese a ello, la alta proporción de pacientes con elevación mínima del segmento ST indicaría que la muestra es representativa de la población de estudio.

En conclusión, las AE son de suma utilidad en la identificación y el tratamiento precoces de los pacientes con dolor torácico y elevación mínima del segmento ST en derivaciones inferiores o laterales. En el infarto anterior es frecuente la ausencia de AE, por lo que el diagnóstico deberá considerar otros criterios clínicos, electrocardiográficos y de imagen.