En los últimos años se ha incrementado el número de pacientes que requieren una intervención quirúrgica o procedimiento diagnóstico/terapéutico invasivo y reciben tratamiento crónico con fármacos antitrombóticos, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes1. En ausencia de ensayos aleatorizados sobre su utilización en la mayoría de estos casos, existen diversos documentos de consenso que intentan ayudar en la toma de decisiones2-5. Entre ellos, un documento español, promovido en 2018 por el grupo de trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología y certificado por más de 20 sociedades científicas4, cuyas recomendaciones son similares a las de la guía europea de cirugía no cardiaca2 y otros documentos de consenso norteamericanos, uno de ellos específico sobre procedimientos cardiológicos intervencionistas3,5. El estudio REQXAA6 analizó el seguimiento de las recomendaciones de utilización del tratamiento antitrombótico en nuestro país, y concluyó que este no se adecuaba a dichas recomendaciones en el 42,7% de los casos y que la incidencia de complicaciones graves trombóticas y hemorrágicas a los 30 días del procedimiento es significativamente mayor en el grupo en el que la utilización es inadecuada.

Este estudio incluyó a 1.266 pacientes con tratamiento antitrombótico sometidos a procedimientos o cirugía de diversas localizaciones6. En 288 pacientes (22,7%) se trató de un procedimiento cardiológico invasivo. El objetivo era analizar si el grado de seguimiento de estas recomendaciones es mejor en cardiología que en otros ámbitos, así como su posible impacto en el pronóstico y la incidencia de complicaciones graves a los 30 días del procedimiento.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. De los 1.266 pacientes incluidos, en 288 (22,7%) se trató de un procedimiento cardiológico invasivo (figura 1A). No hubo diferencias en la edad, el sexo ni la prevalencia de hipertensión arterial o diabetes (tabla 1). La prevalencia de enfermedades cardiacas (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular) fue mayor en el grupo cardiológico, mientras que la de las comorbilidades extracardiacas lo fue en el no cardiológico (tabla 1). Predominaron el tratamiento antiagregante plaquetario en el grupo no cardiológico y el anticoagulante en el cardiológico. Hubo una mayor proporción de pacientes con riesgo trombótico moderado/alto en el grupo cardiológico, mientras que en el no cardiológico fue mayor el riesgo hemorrágico del procedimiento moderado/alto.

Figura 1.

A: tipos de procedimientos cardiológicos intervencionistas. B: idoneidad o falta de idoneidad de la utilización del tratamiento antitrombótico en los procedimientos cardiológicos. C: incidencia de eventos clínicos graves totales a los 30 días del procedimiento cardiológico en los grupos con utilización adecuada y no adecuada del tratamiento antitrombótico. D: comparación de la incidencia de eventos clínicos graves totales a los 30 días del procedimiento entre los subgrupos de procedimientos cardiológicos y no cardiológicos (total, utilización adecuada e inadecuada del tratamiento antitrombótico). FA: fibrilación auricular; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

(0.27MB).

La utilización del tratamiento antitrombótico fue inadecuada en el 51% de los casos (figura 1B), frente al 40,2% del grupo no cardiológico (p=0,022). La inadecuación se debió mayoritariamente a la suspensión del fármaco cuando había que mantenerlo (el 62% de los casos), con un 15,6% de uso de terapia puente con heparinas. La incidencia total de complicaciones graves (muerte, infarto de miocardio, ictus, tromboembolia pulmonar, hemorragia grave) a los 30 días fue del 7,6% de toda la serie, más baja en el grupo cardiológico (el 4,3 frente al 8,7%; p=0,01) (tabla 1). La mortalidad total y la incidencia de hemorragias graves mostraron tendencia a una mayor incidencia en el grupo no cardiológico (tabla 1). Dentro del grupo de procedimientos cardiológicos, la incidencia de eventos graves fue similar entre los casos de utilización adecuada e inadecuada (el 5,3 frente al 3,9%) (figura 1C). En los casos de utilización adecuada, no hubo diferencias en la incidencia de dichos eventos entre los grupos (el 5,3 frente al 5,4%), mientras que en los de utilización inadecuada dicha incidencia fue significativamente menor en el grupo cardiológico (el 3,9 frente al 9,8%; p<0,001) (figura 1D).

En conclusión, el seguimiento de las recomendaciones sobre la utilización de los fármacos antitrombóticos periprocedimiento es peor entre los cardiólogos que en otras especialidades, con una proporción de utilización inadecuada significativamente mayor. Sin embargo, esto no se traduce en un peor pronóstico de los pacientes, lo que puede estar relacionado con la baja tasa de complicaciones a 30 días, las diferencias en el perfil de pacientes y el mayor riesgo, en general, de los procedimientos quirúrgicos, sobre todo en casos de urgencia, lo que hace difícil comparar ambas situaciones. Además, es posible que los cambios surgidos con posterioridad a la publicación del documento español en las recomendaciones sobre no suspender de los anticoagulantes en algunos procedimientos, como la ablación de venas pulmonares5, puedan matizar esta conclusión. Por todo ello, se necesitan estudios más amplios y controlados para entender mejor las implicaciones clínicas de estos hallazgos. No obstante, parece necesario mejorar estos malos datos de falta de adherencia a las recomendaciones mediante programas y estrategias formativas dirigidas a los cardiólogos, con el objetivo de alcanzar mejores patrones de práctica clínica en este campo.