INTRODUCCIÓN

El dolor torácico en urgencias supone una incertidumbre diagnóstica que provoca tanto ingresos innecesarios como altas equivocadas1. El objetivo de las unidades de dolor torácico es mejorar la eficacia diagnóstica del dolor torácico2,3. Recientemente se ha incorporado la prueba de esfuerzo precoz como nueva herramienta diagnóstica4-12. El presente estudio analiza la prueba de esfuerzo precoz en pacientes que acudieron a urgencias por dolor torácico, evaluados mediante un protocolo de unidad de dolor torácico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Grupo de estudio

Desde el 15 de enero de 2001 hasta el 1 de marzo de 2002 acudieron a urgencias 917 pacientes consecutivos por dolor torácico de posible origen coronario, a criterio del cardiólogo de guardia; 637 pacientes no mostraron ascenso del segmento ST y entraron en un protocolo de unidad de dolor torácico. Se evaluó: a) historia clínica, asignando una puntuación según la puntuación de Geleijnse13 (apéndice 1); b) ECG en urgencias; c) troponina I a la llegada, 8 y 12 h de comienzo del dolor. Se eligieron a 142 pacientes (16% del total y 22% de los pacientes sin ascenso del segmento ST) para prueba de esfuerzo precoz (en las primeras 24 h) que cumplían los siguientes requisitos: a) dolor torácico de origen coronario incierto; b) ECG sin isquemia u otras alteraciones de la repolarización; c) troponina I normal, y d) capacidad física suficiente.

Prueba de esfuerzo

Se utilizó el protocolo de Bruce sobre tapiz rodante, limitado por síntomas. Se consideró un resultado positivo en caso de provocación de angina o isquemia (descenso del ST ≥ 1 mm horizontal o descendente, o ascenso del ST) o fallo inotrópico (caída de la presión arterial sistólica [PAS] > 10 mmHg). Se consideró la prueba negativa si se alcanzaba la frecuencia cardíaca submáxima (85% de la previsible para la edad) sin angina ni isquemia. Se definió el resultado como no concluyente en caso de que la prueba fuera negativa, pero no submáxima, o en caso de cambios no diagnósticos del segmento ST (descenso > 0,5 mm pero < 1 mm horizontal o descendente sin dolor). Tras la prueba, los pacientes con resultado negativo fueron remitidos a su domicilio. Si el resultado era no concluyente, la decisión final quedaba a criterio del cardiólogo responsable. Los pacientes con alta precoz se controlaron a los 10 y 30 días en consultas externas.

RESULTADOS

Características de la población

En la tabla 1 se exponen las características de la población. Los pacientes asignados a prueba de esfuerzo precoz tuvieron menor edad, menor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y antecedentes de cardiopatía isquémica, y menor puntuación del dolor.

Resultados de la prueba de esfuerzo

No hubo complicaciones durante la prueba de esfuerzo. La prueba fue negativa en 82 pacientes (58%), no concluyente en 31 (22%) y positiva en 29 (20%, ninguna por fallo inotrópico). Tras la prueba, 92 pacientes recibieron el alta (grupo I) y 50 quedaron ingresados (grupo II). La prueba resultó no concluyente en 10 pacientes del grupo I y en 21 del grupo II.

Episodios cardíacos

Grupo I

Dos pacientes presentaron episodios cardíacos a los 30 días; uno ingresó en la primera semana por infarto de miocardio sin onda Q con mínima elevación de marcadores (troponina I: 1,8 ng/ml), y el otro ingresó a la cuarta semana por angina inestable que se trató con angioplastia coronaria. La prueba de esfuerzo precoz había sido no concluyente en los dos pacientes. Ningún paciente con prueba negativa presentó episodios a los 30 días.

Grupo II

En el grupo de pacientes ingresados, se diagnosticó angina inestable en 30 casos (60%). De los 29 pacientes con prueba positiva se confirmó cardiopatía isquémica en 17 y se descartó en siete mediante coronariografía; en cinco no se realizaron exploraciones adicionales a la prueba de esfuerzo. Si excluimos a estos 5 pacientes, la tasa de falsos positivos fue de 7 de 24 (29%). En los 21 pacientes con prueba no concluyente se confirmó cardiopatía isquémica en ocho y se descartó en 13. Durante el ingreso 3 pacientes presentaron angina recurrente. Se efectuó angioplastia coronaria en 8 pacientes y cirugía en seis. No hubo ningún infarto de miocardio ni muerte.

DISCUSIÓN

Selección de pacientes para prueba de esfuerzo precoz

La selección de los pacientes con dolor torácico para una prueba de esfuerzo precoz requiere la valoración de la historia clínica y la ausencia tanto de isquemia en el ECG como de elevación de los marcadores de necrosis. En relación con la historia clínica, se han incluido a pacientes con diferentes etiquetas como dolor torácico atípico4, angina inestable de bajo riesgo7, dolor torácico no traumático10, dolor torácico de posible origen coronario9 o pacientes con probabilidad de infarto < 7% según el algoritmo de Goldman6,12. En nuestro estudio, la puntuación del dolor fue inferior en los pacientes elegidos para la prueba de esfuerzo, indicando que la historia clínica fue menos típica en estos pacientes. En conjunto, han supuesto el 16% de todos los pacientes con dolor torácico y el 22% de aquéllos sin ascenso del segmento ST; estas cifras son similares a las publicadas por Lewis et al9. En ningún caso hubo complicaciones durante la prueba.

Prueba de esfuerzo negativa

El 58% de las pruebas ha tenido resultado negativo. La tasa de pruebas negativas en la biblografía oscila entre el 38 y el 66% (tabla 2). La principal aportación de la prueba de esfuerzo precoz es su elevado valor predictivo negativo, superior al 98%, que permite el alta con cierta seguridad desde urgencias11. Ningún paciente con prueba negativa presentó episodios durante el seguimiento a los 30 días.

Prueba de esfuerzo no concluyente

El 22% de las pruebas fue no concluyente. En la bibliografía varían entre el 23 y 39% (tabla 2). Dos pacientes dados de alta tras una prueba no concluyente presentaron episodios no mortales en los primeros 30 días. En el estudio de Diercks et al10, los pacientes con prueba no concluyente tuvieron más riesgo de episodios que aquellos con prueba negativa.

Prueba de esfuerzo positiva

Las pruebas positivas han supuesto el 20% del total. La frecuencia de pruebas positivas publicada varía entre el 7 y el 23%. En nuestro estudio la tasa de diagnóstico falso positivo fue del 29%. A pesar de la posible limitación de los falsos positivos, el valor pronóstico de la prueba de esfuerzo precoz para pacientes con dolor torácico en urgencias es comparable al de la prueba de esfuerzo en individuos ambulatorios con riesgo de cardiopatía isquémica10.

Ahorro de ingresos

Asumiendo que todos los pacientes con dolor torácico de posible origen coronario hubieran ingresado, la prueba de esfuerzo precoz habría evitado el ingreso de 92 de los 142 pacientes (65%). Algunos estudios defienden la seguridad del alta desde urgencias cuando la troponina es normal14. Esta política hubiera supuesto en nuestra serie el alta de 30 pacientes (21%) con angina inestable. Por consiguiente, la prueba de esfuerzo es necesaria para la estratificación final del paciente con dolor torácico y troponina normal.

CONCLUSIONES

En pacientes adecuadamente seleccionados, la prueba de esfuerzo precoz es segura y eficaz en la estratificación final del paciente que acude a Urgencias por dolor torácico. Para el alta precoz la prueba debe ser negativa.

LIMITACIONES

El reducido número de episodios ­de esperar al tratarse de una población de bajo riesgo­ y el tamaño muestral, así como el corto seguimiento, limitan las conclusiones de este estudio.

Ver editorial

Correspondencia: Dr. J. Sanchis Forés.

Servei de Cardiologia. Hospital Clínic Universitari.

Blasco Ibáñez, 17. València 46010.

Correo electrónico: sanchis_juafor@gva.es