La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en los países occidentales, y su incidencia está aumentando debido a la mayor esperanza de vida de la población1.

El recambio valvular aórtico (RVA) es el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos con EA grave. Las guías de práctica clínica solo recomiendan el RVA para pacientes asintomáticos si presentan disfunción ventricular o una prueba de esfuerzo patológica2,3. Sin embargo, diversos estudios indican que el pronóstico de los pacientes asintomáticos con EA grave a largo plazo no es tan benigno como inicialmente se creía4–8. Dado que la mortalidad quirúrgica ha disminuido en los últimos años9, varios grupos abogan por indicar el RVA a pacientes asintomáticos para mejorar el pronóstico10–12. Sin embargo, dada la elevada prevalencia de EA en nuestro medio, plantear el RVA para todos los pacientes con EA grave no es factible organizativa y económicamente. Por lo tanto, es fundamental encontrar parámetros que permitan seleccionar a los pacientes asintomáticos con alto riesgo de sufrir eventos en la evolución. Esto permitiría indicar la cirugía de RVA para este grupo en el momento óptimo. Algunos de los parámetros que se han descrito para estratificar el riesgo requieren estudios ecocardiográficos seriados, obtención de parámetros complejos o realización de prueba de esfuerzo13–17.

Recientemente Monin et al18 han propuesto una puntuación que combina tres parámetros de fácil obtención (velocidad máxima [Vmáx], péptido natriurético tipo B [BNP] y sexo) e identifica a los pacientes con EA moderada-grave con alto riesgo de eventos en el seguimiento que, por lo tanto, se beneficiarían de RVA precoz aun estando asintomáticos.

Los objetivos del presente estudio son valorar el papel de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) en la valoración pronóstica de los pacientes asintomáticos con EA moderada-grave y validar en nuestra población una adaptación de la puntuación de Monin.

Estudio prospectivo unicéntrico desarrollado desde 2006 a 2011, en el que se incluyó a 237 pacientes asintomáticos consecutivos con EA degenerativa moderada o grave (definida como Vmáx > 3,5 m/s y/o un área valvular aórtica < 1,25 cm2) con función ventricular normal (definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 55%). Solo se incluyó en el estudio a pacientes con función ventricular basal preservada, dado que el trabajo se diseñó para no mezclar entidades diferentes de conocido pronóstico muy dispar. Un 7% de los pacientes sufrieron disfunción ventricular en su evolución, siempre asociada a deterioro clínico. Se excluyó a los pacientes con válvula aórtica bicúspide, dado el bajo número de pacientes en nuestra serie, y a los que tenían otras valvulopatías significativas asociadas. Todos los estudios se realizaron con un ecocardiógrafo General Electric Vivid 7 o 9. Se utilizó el plano ecocardiográfico en el que se registraron las mayores velocidades para calcular los gradientes transvalvulares (habitualmente el plano apical). El área valvular aórtica se calculó mediante la ecuación de continuidad y se indexó por la superficie corporal. Se realizó una analítica sanguínea con el paciente en reposo y en ayunas 15 min antes del ecocardiograma. Las muestras se centrifugaron durante 15 min, se congelaron y posteriormente se analizaron mediante inmunofluorescencia. Se definió la puntuación propuesta por Monin et al18 como (Vmáx [m/s] × 2) + (logn BNP × 1,5) (+ 1,5 si sexo femenino), utilizando el logn de NT-proBNP en vez del BNP, dado que es el que se utiliza en nuestro medio. Se evaluó a los pacientes cada 6 meses mediante control clínico, y en caso de que el paciente no hubiese acudido a su consulta, se realizó una revisión de su historia clínica hospitalaria o una entrevista telefónica para conocer su estado vital y/o funcional. El objetivo primario fue la aparición del evento combinado de ingreso hospitalario por angina, síncope o insuficiencia cardiaca, cirugía de RVA o muerte por cualquier causa. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito antes de su inclusión.

Las características basales de los pacientes y su diferenciación según la aparición de eventos se recogen en la tabla 1. El 51% de los pacientes eran mujeres, con una media de edad de 74 años. Según la definición de la Sociedad Europea de Cardiología2, el 57% de los pacientes (135 pacientes) tenían EA grave definida por Vmáx > 4 m/s, y el 74% (176 pacientes) si el criterio era área valvular aórtica < 1 cm2. Se realizó seguimiento al 97% de los pacientes (231 pacientes), con una mediana de seguimiento de 18 [intervalo intercuartílico, 7-31] meses. El 64% (153 pacientes) presentaron el objetivo primario combinado durante el seguimiento, con una mediana de 12 [5-23] meses desde la inclusión en el estudio hasta la aparición del evento. Algunos pacientes sufrieron más de un evento durante el seguimiento, en cuyo caso se censuró al paciente en el primer evento y solo se contabilizó un acontecimiento de interés. Se registraron 183 eventos en 153 pacientes: 110 pacientes requirieron cirugía, 44 ingresaron por síntomas secundarios a EA (sin que se indicara cirugía cardiaca) y hubo un total de 29 fallecidos (el 12% de los pacientes): 14 pacientes por causa cardiaca (insuficiencia cardiaca o muerte súbita), 12 por causa extracardiaca (neoplasias, infección respiratoria o ictus) y 3 tras la cirugía de RVA. La mortalidad operatoria fue del 2,9%. Se perdió en el seguimiento a 6 pacientes. La presencia de una prueba de esfuerzo positiva, indicada según la decisión clínica de su médico tratante en casos de síntomas poco claros, sirvió para indicar cirugía valvular en un 6% de los casos intervenidos.

Mediante el test de bootstrap se determinó el mejor punto de corte, que en nuestra serie fue de 515 pg/ml. La sensibilidad y la especificidad de dicho punto de corte fueron del 52 y el 64% (área bajo la curva = 0,628). Se realizó un análisis de la supervivencia de Kaplan-Meyer según los pacientes presentaran valores de NT-proBNP superiores o inferiores al de corte (fig. 1). Las supervivencias libres de eventos a 1 y 2 años de seguimiento fueron del 93 y el 57% de los pacientes con NT-proBNP < 515 pg/ml frente al 50 y el 31% de los pacientes por encima de ese valor.

Figura 1.

Curva de Kaplan-Meyer de supervivencia libre de eventos según valores de NT-proBNP > 515 pg/ml en los pacientes con estenosis aórtica asintomática. NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B.

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Se dividió a los pacientes en cuartiles según la adaptación de la puntuación de Monin, y posteriormente se realizó un análisis de la supervivencia de Kaplan-Meyer según los cuartiles de Monin (fig. 2). Se observó que las supervivencias libres de eventos a 1 y 2 años fueron, respectivamente, del 87 y el 79% en el primer cuartil (puntuación Monin < 16,7), el 74 y el 46% en el segundo cuartil (puntuación 16,7-18,3), el 49 y el 30% en el tercer cuartil (puntuación 18,3-20,3) y el 45 y el 28% en el cuarto cuartil (puntuación > 20,3).

Figura 2.

Curva de Kaplan-Meyer de supervivencia libre de eventos según los cuartiles de la puntuación de Monin de los pacientes con estenosis aórtica asintomática.

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En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis multivariable en el que se observó que la Vmáx, el índice del área valvular aórtica y la NT-proBNP estaban relacionados de manera independiente con el pronóstico de los pacientes.

Al aplicar el mismo modelo con la puntuación de Monin adaptada (que ya contiene sexo, Vmáx y NT-proBNP), observamos que se relacionaba de manera independiente con el pronóstico, tanto si se evaluaba cuantitativamente (tabla 3) como por cuartiles (Monin Q2 frente a Q1: HR = 2,23; IC95%, 1,28-3,88; p = 0,004; Q3 frente a Q1: HR = 3,50; IC95%, 1,95-6,24; p < 0,001; Q4 frente a Q1: HR = 3,10; IC95%, 1,73-5,55; p < 0,001).

El valor de corte de NT-proBNP (515 pg/ml) obtenido discriminó correctamente a los pacientes que sufrieron eventos en el seguimiento, a expensas de los que tenían EA moderada (p < 0,001). La puntuación de Monin fue válida para predecir eventos en ambos grupos (figs. 3 y 4) y mejoró la predicción respecto a la NT-proBNP sola.

Figura 3.

Curvas de Kaplan-Meyer de supervivencia libre de eventos de los pacientes con estenosis aórtica asintomática moderada (velocidad máxima < 4 m/s) según valores de NT-proBNP > 515 pg/ml (A) y cuartiles de Monin (B). NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B.

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Figura 4.

Curvas de Kaplan-Meyer de supervivencia libre de eventos de los pacientes con estenosis aórtica asintomática grave (velocidad máxima > 4 m/s) según valores de NT-proBNP > 515 pg/ml (A) y cuartiles de Monin (B). NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B.

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Este estudio muestra que los pacientes asintomáticos con EA moderada-grave con NT-proBNP > 515 pg/ml tienen elevado riesgo de eventos durante el seguimiento. La puntuación de Monin permite una mejor estratificación del riesgo e identifica a un subgrupo de pacientes (los que se encuentran en el primer cuartil) con buen pronóstico a 2 años. Actualmente, las guías de práctica clínica solo recomiendan el RVA para pacientes asintomáticos con EA e indicación de clase I si presentan disfunción ventricular o una prueba de esfuerzo patológica2,3. Los demás pacientes con EA asintomática deberían seguir controles clínicos frecuentes y ecocardiograma cada 6-12 meses2,3, y solo en determinadas circunstancias se plantearía la cirugía. Aun así, no todos los pacientes con EA grave asintomática tienen una evolución benigna, ya que se han descrito supervivencias libres de eventos durante el seguimiento que varían entre el 20% y más del 50%4,7,8,13. La inclusión de pacientes con EA moderada puede haber tenido impacto en los resultados. Sin embargo, el número de eventos en nuestra serie (el 64% de los pacientes) es similar al descrito por Monin et al18 (el 59,6% de los pacientes), teniendo en cuenta que en ese estudio se incluyó a pacientes con EA con Vmáx > 3 m/s. La estrategia de control clínico y ecocardiográfico seriado puede implicar la saturación de las consultas y los departamentos de imagen. Además, el hecho de que la mortalidad quirúrgica de los pacientes con EA haya disminuido de manera marcada en los últimos años9 ha motivado que diversos grupos propongan el RVA para pacientes asintomáticos para mejorar su pronóstico10–12. Es importante identificar qué pacientes se beneficiarían de un RVA precoz aun estando asintomáticos para mejorar su pronóstico y a qué pacientes se podría seguir de manera menos intensiva.

La prueba de esfuerzo es una herramienta útil y segura para la estratificación de riesgo en los pacientes con EA grave asintomática19,20. Sin embargo, a pesar de que un resultado anormal es indicación de RVA (síntomas con el ejercicio, clase I, nivel de evidencia C; caída de la presión arterial por debajo de la basal, IIa C)2, esta no es factible en todos los ámbitos. En nuestra serie, una ergometría positiva sirvió para indicar el 6% de las cirugías.

Tanto la determinación de BNP16,18,21 como de su precursor (NT-proBNP)22 o ambos23–25 se han demostrado de valor pronóstico en la EA. Una revisión sistemática no encontró diferencias entre BNP y NT-proBNP en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca26. La NT-proBNP se degrada más lentamente y tiene mayor concentración en la circulación y menor variabilidad biológica que el BNP27. En nuestra serie el mejor punto de corte de NT-proBNP fue 515 pg/ml, sensiblemente superior al encontrado en otras poblaciones de pacientes que no presentaban específicamente EA, como puede ser en atención primaria28. El valor pronóstico de dicho punto de corte puede considerarse moderado (área bajo la curva = 0,628), aunque suficiente para detectar de manera independiente a un grupo significativo de los pacientes con EA todavía asintomáticos que sufrirán eventos en el seguimiento.

En los últimos años se han descrito diversos parámetros y puntuaciones que intentan predecir qué pacientes con EA sufrirán un evento durante el seguimiento13. En nuestra serie, la Vmáx fue un marcador independiente de eventos en la evolución, de acuerdo con varias publicaciones7,8,17,18,29. Rosenhek et al7 demostraron que los pacientes con EA asintomática muy grave (Vmáx > 5,5 m/s) tienen mal pronóstico a largo plazo, con solo un 44 y un 4% de los pacientes libres de eventos a 1 y 4 años respectivamente. La progresión rápida de la EA tiene asimismo peor pronóstico13,17. Ambos factores (Vmáx > 5,5 m/s y progresión > 0,3 m/s anual) se consideran indicación de RVA en pacientes de bajo riesgo quirúrgico (clase IIa)2. El índice de área valvular aórtica también es un marcador de mal pronóstico21, dato corroborado en nuestra serie. Se han descrito otros parámetros ecocardiográficos de mayor complejidad, como la resistencia valvular30, la impedancia válvula-arterial15,31, la deformación longitudinal sistólica del ventrículo izquierdo15, el área de aurícula izquierda indexada15, medidas de Doppler tisular29 o el análisis del flujo aórtico32. A diferencia de otros trabajos33,34, en nuestra serie la masa ventricular no se relacionó de manera independiente con el pronóstico.

Por lo tanto, en los últimos años ha crecido el interés por nuevos algoritmos que permitan valorar el pronóstico de la EA grave asintomática con más precisión15,18,34,14. Sin embargo, algunos de estos algoritmos utilizan parámetros complejos15.

La puntuación de Monin et al18 combina tres parámetros fácilmente medibles (Vmáx, BNP y sexo). Este es el primer estudio que valida la utilidad de la puntuación de Monin adaptada a pacientes asintomáticos con EA en nuestro medio. En nuestra serie, se observó que las supervivencias libres de eventos a 1 y 2 años fueron del 87 y el 79% respectivamente en el primer cuartil, frente a menos del 49 y el 30% en el tercer y el cuarto cuartil. Por lo tanto, esta puntuación permite una mejor clasificación pronóstica entre grupos de alto (cuartiles 3 y 4) y bajo riesgo (cuartil 1) que el valor de NT-proBNP solo. Así, una puntuación Monin < 16,7 identifica a los pacientes asintomáticos con buen pronóstico a medio plazo. A los pacientes con Monin > 18,3 (cuartiles tercero y cuarto) se debería seguirlos más estrechamente y valorar la realización de una prueba de esfuerzo para una mejor estratificación del riesgo o incluso plantearse la cirugía precoz de RVA si el riesgo quirúrgico es bajo, ya que la mitad de estos pacientes tendrán síntomas en menos de 1 año.

La NT-proBNP permite estratificar el pronóstico de los pacientes con EA moderada o grave antes de la aparición de síntomas. El punto de corte óptimo encontrado fue de 515 pg/ml. La puntuación descrita por Monin es adaptable a nuestra población y mejora el valor pronóstico de la NT-proBNP sola.

Ninguno.