INTRODUCCIÓN
En 1997 Connolly et al1 describieron la asociación de valvulopatía cardíaca con el tratamiento combinado con los fármacos anorexígenos fenfluramina y fentermina. La fenfluramina es una amina simpaticomimética cuyo efecto anorexígeno está mediado por la activación de las vías serotoninérgicas cerebrales, promoviendo su liberación, inhibiendo su recaptación y ejerciendo una actividad agonista en los receptores de la serotonina2. La fentermina es un agente de acción adrenérgica que interfiere con la degradación pulmonar de serotonina, lo cual explica su asociación con la hipertensión arterial pulmonar primaria3,4. Aunque inicialmente el riesgo se atribuyese al efecto sinérgico de la asociación de ambos fármacos5,6, posteriormente se describieron casos de valvulopatía en pacientes tratados exclusivamente con fenfluramina o dexfenfluramina.
CASO CLÍNICO
Paciente de 50 años, con revisión cardiológica normal realizada dos años antes. Tras 12 meses de tratamiento intermitente con Modulator® (benfluorex)7 desarrolló disnea de esfuerzo e ingresó por edema agudo de pulmón. La exploración puso de manifiesto ritmo de galope, taquicardia a 100 lat/min con tercer y cuarto ruidos, soplo pansistólico de regurgitación mitral y soplo diastólico de regurgitación aórtica. En la radiografía de tórax se apreciaba ligera cardiomegalia, con signos de edema alveolointersticial. El electrocardiograma era normal, y el ecocardiograma transtorácico evidenció engrosamiento de las 4 válvulas cardíacas, con reducción de su movilidad, intensa regurgitación mitral, aórtica y tricuspídea, con moderada insuficiencia pulmonar. La función biventricular era hiperdinámica y la presión sistólica arterial pulmonar, de 72 mmHg. El análisis, incluyendo la determinación de 5-hidroxiindolacético y el perfil inmunológico, fue normal, con hemocultivos negativos. La ecografía abdominal y la coronariografía también fueron normales.
La paciente persistió sintomática pese al tratamiento médico, indicándose recambio valvular mitral y aórtico por prótesis de disco, además de valvuloplastia tricuspídea. El aspecto macroscópico de las válvulas cardíacas mostró fibrosis difusa. Había acortamiento de cuerdas mitrales (fig. 1), tricúspide engrosada y retracción de los velos valvulares aórticos. El examen microscópico de las válvulas evidenció la presencia de densas placas fibrosas constituidas por miofibroblastos en una matriz de mucopolisacáridos y colágena, que producían retracción del endotelio valvular normal (fig. 2). El postoperatorio fue normal, y se dio el alta hospitalaria a la paciente a los 10 días.
Fig. 1. Válvula mitral recubierta por densa placa fibrosa constituida por miofibroblastos en una matriz de mucopolisacáridos y colágena que no invade ni destruye la arquitectura valvular subyacente, si bien genera retracción del borde libre valvular con la consiguiente disfunción hemodinámica.
Fig. 2. Preparación inmunohistoquímica: densa infiltración de miofibroblastos.
DISCUSIÓN
La lesión histológica descrita es idéntica a la observada en la valvulopatía asociada a los anorexígenos fenfluramina y dexfenfluramina8-10, a la enfermedad cardíaca carcinoide11,12 y a la valvulopatía por alcaloides ergotamínicos13. Esto hace pensar en un papel fisiopatológico central de la serotonina en la génesis de estas lesiones valvulares, dada la similitud entre la estructura química de la serotonina, ergotamina y metisergida13. El efecto de la fenfluramina, de la dexfenfluramina y del benfluorex sobre la liberación de la serotonina en el cerebro, inhibiendo su reabsorción, así como su efecto sobre la liberación de la serotonina desde los gránulos plaquetarios, sería el mecanismo responsable de la fibroproliferación valvular, considerándose esta hipótesis cada vez más consolidada.
Correspondencia: Dra. J. Rafel Rivera.
Servicio de Cardiología. Hospital del Sagrado Corazón.
Viladomat, 288. 08029 Barcelona. España.
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