La valvuloplastia aórtica con balón (VAB) ha resurgido como tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica grave que requieren una intervención urgente, para su uso como puente para el tratamiento quirúrgico, percutáneo (implante percutáneo de válvula aórtica [TAVI]) o como tratamiento paliativo. Esta intervención se ha realizado tradicionalmente a través de la arteria femoral y requiere introductores o vainas de gran calibre que podrían condicionar complicaciones vasculares importantes. Además, la vía de acceso femoral no siempre es factible, debido a la presencia de una enfermedad iliofemoral grave. Esto ha favorecido el surgimiento del abordaje radial como opción viable para realizar la VAB. Se ha descrito la realización de una VAB por vía radial empleando un balón semiadaptable de perfil bajo a través de un introductor de calibre 8 Fr, con resultados óptimos1–3. No obstante, el diámetro de la arteria radial no siempre permite el uso de un introductor de calibre 8 Fr; además, actualmente no hay balones de valvuloplastia que encajen en introductores de un calibre menor.
Se presenta un caso de VAB tratado a través de un abordaje transradial bilateral (6 Fr). Se obtuvo del paciente, un varón de 84 años con una vida independiente activa y antecedentes de hipertensión, diabetes y obesidad, el consentimiento informado para la presentación de este caso. El paciente presentaba una estenosis aórtica grave sintomática con un gradiente medio de 41mmHg, un área de la válvula aórtica de 0,87cm2 y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 40%. La coronariografía mostró una estenosis grave en el segmento medio de la arteria descendente anterior izquierda. La decisión del equipo cardiaco multidisciplinario fue optar por un reemplazo quirúrgico de válvula aórtica y una revascularización con injerto arterial a la descendente anterior.
Unas semanas más tarde, el paciente ingresó con congestión pulmonar y disfunción ventricular izquierda leve. Tras la deliberación del equipo cardiaco, se decidió realizar una revascularización percutánea de la arteria descendente anterior izquierda, con implante de un stent farmacoactivo y se programó un TAVI. Una semana después del alta, el paciente ingresó con un nuevo episodio de edema pulmonar y disfunción ventricular izquierda grave (fracción de eyección del 30%) que requirió sedación, respiración asistida, medicación vasoactiva intravenosa y diuréticos.
Tras debatir el caso con el equipo cardiaco y teniendo en cuenta el alto riesgo hemorrágico (4 puntos de la escala HAS-BLED) y una insuficiencia aórtica leve, se decidió realizar una VAB transradial bilateral guiada por ecocardiografía transesofágica. Con el paciente en anestesia general, se estableció un acceso radial bilateral usando 2 introductores de calibre 6 Fr. Se introdujo un marcapasos transitorio a través de un acceso venoso femoral derecho, de calibre 6 Fr, que se colocó en el ventrículo derecho, y se obtuvo una monitorización hemodinámica con un catéter pigtail a través de un introductor de calibre 6 Fr introducido en la arteria femoral derecha.
Se introdujeron 2 guías de TAVI premodeladas de 275cm (SAFARI2, Boston Scientific Co.; Massachusetts, Estados Unidos) a través de las arterias radiales bilaterales, que se hicieron pasar por la válvula aórtica hasta el ventrículo izquierdo (figura 1). Se colocaron 2 balones de angioplastia periférica Armada 35 (Abbot Vascular; Chicago, Estados Unidos), que medían 10×40 y 12×40mm, a través de la válvula aórtica, y se realizó una dilatación simultánea de los balones bajo estimulación eléctrica por marcapasos con una frecuencia ventricular rápida de 160 lpm (figura 1). Las mediciones hemodinámicas mostraron una reducción del gradiente de la válvula aórtica que pasó de 70 a 50mmHg tras la valvuloplastia con balón (figura 1). No obstante, la insuficiencia aórtica aumentó hasta alcanzar un grado moderado, por lo que no se realizó una mayor dilatación (figura 2). Se retiraron los introductores radiales y se realizó hemostasia con dispositivos de compresión de la arteria radial. La hemostasia femoral se obtuvo usando un dispositivo de cierre vascular de calibre 6 Fr Angio-Seal.
Fluoroscopia. A: marcapasos transitorio colocado en el ventrículo derecho y 2 guías premodeladas de apoyo alto de 275cm en el ventrículo izquierdo. B: despliegue de balones de angioplastia de 10×40 y 12×40mm Armada 35 (Abbot Vascular; Chicago, Estados Unidos) dentro del anillo aórtico. C: hemodinámica: arriba, gradiente aórtico previo a la VAB; abajo: gradiente aórtico posterior a la VAB (reducción de 19 mmHg). VAB: valvuloplastia aórtica con balón.
Después de la VAB, el paciente mejoró significativamente, con una reducción de la congestión pulmonar, y se pudo retirar todos los fármacos vasoactivos. Al cabo de 48 h, se practicó el TAVI en el laboratorio de cateterismo cardiaco, bajo anestesia general. Se utilizó un acceso vascular por la arteria femoral derecha para el implante de la válvula. Se desplegó con éxito una válvula Evolut R (Medtronic Inc.; Minneapolis, Estados Unidos) de 34mm, con ritmo cardiaco controlado por marcapasos, sin que hubiera un gradiente residual y con una insuficiencia aórtica leve.
Este caso resalta la seguridad y la viabilidad del abordaje transradial bilateral con introductores de 6 Fr para la VAB en un paciente con alto riesgo hemorrágico y necesidad urgente de reducir la poscarga como tratamiento puente para el TAVI, en el que era deseable evitar el riesgo de hemorragia femoral.
Las complicaciones vasculares son los eventos adversos más frecuentes en este contexto4. Dado que la VAB se está realizando de manera creciente, es esencial minimizar el riesgo de complicaciones femorales. Por consiguiente, el abordaje arterial radial bilateral con el empleo de vainas de menor calibre y una angioplastia con doble balón debe tenerse en cuenta como método de primera elección, haya o no una anatomía vascular óptima, ya que podría tener 2 importantes ventajas: a) reducir las complicaciones arteriales de las extremidades superiores, y b) conservar la vía de acceso femoral para el TAVI.
