INTRODUCCIÓN

Se ha sugerido que la vía arterial radial (VAR) es un buen acceso para la realización de la angiografía coronaria diagnóstica y la intervención coronaria percutánea (ICP) y su práctica se ha extendido de forma progresiva por todo el mundo1-4. Se ha criticado la ICP por VAR porque es necesario más tiempo para el procedimiento y porque tiene una tasa de éxito menor cuando se compara con la vía arterial femoral (VAF)3. Sin embargo, una vez superada la curva de aprendizaje, se produce una disminución de la duración del procedimiento y la fluoroscopia y puede utilizarse como primera elección en la mayoría de los pacientes5. La mayor ventaja de VAR es la existencia prácticamente nula de complicaciones locales en pacientes de riesgo elevado: hipertensión arterial, mujeres, pacientes tratados con trombolíticos e inhibidores de los receptores IIb/IIIa. Los datos de seguridad, eficacia y resultados clínicos de la VAR en la ICP del infarto agudo de miocardio (IAM) son limitados6-8, e incluso en algún estudio el IAM se lo ha considerado criterio de exclusión para la VAR9. En nuestro hospital, dado que la VAR reduce sensiblemente las complicaciones locales y es menos incómoda para el paciente, se convirtió en la vía de elección para cualquier tipo de ICP. En este estudio mostramos los resultados obtenidos en el uso de la VAR en el tratamiento del IAM mediante ICP con stents.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes

Entre mayo de 2001 y junio de 2003 se incluyó en el estudio a todos los pacientes consecutivos con diagnóstico de IAM < 12 h de evolución (dolor torácico de más de 30 min que no responde a nitroglicerina y elevación del segmento ST > 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas) que fueron tratados con ICP-stent. Se agruparon según la vía de abordaje fuese radial (grupo VAR) o femoral (grupo VAF). El grupo VAF quedó integrado por pacientes con VAR inadecuada, bien por presentar prueba de Allen positiva para isquemia, por enfermedad o secuelas del traumatismo en el miembro superior derecho, o bien por otros factores que a priori dificulten el acceso arterial radial. Entre estas dificultades podemos destacar la incapacidad de colocar la mano en posición de extensión y supinación por enfermedades osteoarticulares y el bloqueo del acceso radial por canalizaciones venosas. Los pacientes incluidos fueron sometidos a ICP primaria, ICP «facilitada» e ICP de rescate. En la ICP primaria (por definición, sin utilización previa de fibrinolíticos) se utilizó mayoritariamente abciximab. La ICP «facilitada» se realizó cuando la previsión de apertura del vaso coronario fue mayor de 90 min e inferior a 3 h, comenzando en el tiempo de espera con la mitad de la dosis de un fibrinolítico más un inhibidor de las glucoproteínas IIb/IIIa. La ICP de rescate se precedió de fibrinólisis sin criterios de reperfusión en el seguimiento inmediato. Se excluyó a los pacientes en shock cardiogénico. Tres especialistas experimentados realizaron las intervenciones. Todos los pacientes o sus familiares fueron informados y dieron su consentimiento por escrito.

Procedimiento

Antes del procedimiento, si no los recibían previamente, se administró a todos los pacientes 500 mg de ácido acetilsalicílico y 300 mg de clopidogrel por vía oral. Se valoró, mediante pulsioximetría, la permeabilidad de la circulación arterial de la mano, así como el grado funcional del arco palmar entre las arterias radial y cubital mediante la prueba de Allen, y se cuantificaron la onda del pulso radial, su desaparición tras la compresión simultánea de las arterias radial y cubital y su reaparición tras la liberación de la arteria cubital10. En los casos con buen relleno cubital, tras infiltrar localmente 0,5 ml de clorhidrato de mepivacaína, se procedió a la punción de la arteria radial y mediante la técnica de Seldinger se dejó colocado un introductor de 6 Fr de 11 cm de longitud. A través de éste se administró un bolo de 5.000 U de heparina, 0,3 mg de nitroglicerina y 4 mg de verapamilo diluidos en 20 ml de suero fisiológico. El uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa se dejó a discreción del especialista, si bien fue habitual en la mayoría de los pacientes. Tras el estudio diagnóstico, se realizó la ICP usando catéteres guía de 6 Fr. La técnica de elección para el tratamiento intervencionista del IAM consistió en el implante electivo de stents utilizando la VAR. Finalizada la ICP, se retiró inmediatamente el introductor y se aplicó compresión manual durante 60 s; a continuación se dejó durante 4 h una compresión con una pequeña bola de algodón a través de unas tiras cruzadas de vendaje adhesivo. El introductor femoral se retiró de forma clásica sin el concurso de dispositivos de cierre, se realizó una compresión manual hasta obtener una hemostasia adecuada y se mantuvo un vendaje compresivo durante 8 h; el paciente permaneció en la cama durante las 16 h siguientes. Tras el procedimiento, se continuó con 75 mg/día de clopidogrel durante 1 o 2 meses y 150 mg de ácido acetilsalicílico de por vida. La utilización de abciximab antes o durante la ICP se siguió de una perfusión por vía intravenosa de 10 μg/min durante 12 h.

Análisis angiográfico

Antes y después de liberar el stent, se practicó una angiografía coronaria cuantitativa con determinación automática de bordes. La fracción de eyección ventricular se midió usando un programa basado en el método área-longitud. El flujo coronario pre y post-stent se clasificó de acuerdo con el estudio TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). Las lesiones se definieron de acuerdo con la clasificación del American College of Cardiology/American Heart Association.

Definición de los objetivos principales

El objetivo principal de este estudio fue determinar la seguridad y la eficacia de la VAR. El éxito clínico de la vía elegida se definió como resolución de los síntomas clínicos y ausencia a 30 días de eventos cardíacos adversos mayores (ECAM) y de complicaciones locales. Se definieron como ECAM el fallecimiento por cualquier causa, la aparición de un nuevo IAM con o sin onda Q y la necesidad de nueva revascularización mediante ICP o cirugía. El procedimiento fue definido como éxito inmediato cuando quedó una estenosis residual < 20% en el análisis on line y el flujo TIMI fue de grado 3. El diagnóstico de IAM se basó en la aparición de nuevas ondas Q patológicas y en la elevación de la creatincinasa, su fracción MB, o de la troponina al menos 3 veces superior a los valores normales11. Las complicaciones locales consideradas fueron necesidad de reparación quirúrgica arterial, la hemorragia que precisa transfusión sanguínea y el hematoma que prolonga la hospitalización.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Las variables continuas fueron comparadas mediante la prueba de la t de Student y las variables no continuas, mediante las pruebas de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Para controlar las variables de confusión usamos un modelo de regresión logística en el que se incluyeron las variables que en el análisis bivariante alcanzaron el nivel de significación inferior a 0,1. El valor de p < 0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

Pacientes y características de las lesiones

Entre mayo de 2001 y junio de 2003 se realizó una ICP por VAR a 963 pacientes consecutivos (1.733 lesiones) y durante el mismo período se efectuó una ICP a 162 pacientes que presentaban un IAM < 12 h. El grupo VAR quedó constituido por 103 pacientes y el grupo VAF, por los 59 restantes. Los datos clínicos basales de ambos grupos se presentan en la tabla 1. En conjunto, el grupo VAR lo integraron pacientes más jóvenes (55 ± 11 frente a 61 ± 12 años; p = 0,002), con mayor proporción de varones (el 90,3 frente al 77,6%; p = 0,027) y con historia de angina previa más frecuente (el 13,6 frente al 3,4%; p = 0,036). Otras características de los pacientes, así como de las lesiones tratadas y el uso de abciximab, fueron similares en ambos grupos. Al introducir las variables con una p < 0,1 en un modelo de regresión logística, encontramos que tan sólo la edad (odds ratio [OR] = 1,039; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,002-1,077; p = 0,037) era un predictor independiente para la utilización de la VAR.

Resultados del procedimiento

Los datos del procedimiento intervencionista se presentan en la tabla 2. En una tercera parte de los grupos VAR y VAF se realizó ICP multivaso. El tiempo estimado de los procedimientos se cuantificó en función del tiempo de fluoroscopia empleado en cada grupo; este parámetro, junto con los demás analizados (flujo TIMI post-ICP, material utilizado y sus características), no mostró diferencias significativas entre los grupos VAR y VAF. En 5 (4,6%) pacientes no fue posible la ICP a través de la arteria radial, en 1 por fallo en la punción, en 2 por disección arterial y en los 2 restantes por imposibilidad de canalizar adecuadamente el ostium de la arteria causante del IAM con el catéter guía, y por lo que el procedimiento se realizó por VAF. La frecuencia de éxito inmediato fue elevada en ambos grupos y no presentó diferencias significativas.

Durante los primeros 30 días, la incidencia de ECAM no mostró diferencias significativas entre la VAR y la VAF. En el grupo VAR fallecieron 4 pacientes (3 de ellos por trombosis subaguda del stent sometida a nueva revascularización) y en el grupo VAF, 3 pacientes (2 con trombosis subaguda del stent a los que también se practicó nueva revascularización). Por el contrario, no se observaron complicaciones vasculares en relación con la zona de punción arterial (necesidad de reparación vascular, hematoma que prolongara la hospitalización o hemorragia que precisara transfusión sanguínea) en el grupo VAR, en tanto que en el grupo VAF las presentaron 5 pacientes (p < 0,007) (tabla 3).

DISCUSIÓN

El tratamiento del IAM mediante una estrategia de reperfusión mecánica fue preconizado en 1983 por Hartzler et al12 a fin de restaurar el flujo sanguíneo anterógrado en la arteria causante del infarto. Actualmente, la ICP primaria es el tratamiento de elección para pacientes con IAM13-15. La ICP primaria puede estar limitada por dificultades logísticas en su aplicación universal, pero en instituciones sanitarias que cuentan con una dotación adecuada de personal y equipamiento es, hoy por hoy, la intervención más eficaz, especialmente desde la introducción de los stents coronarios16 y de los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa17-19. El éxito clínico puede quedar limitado por la presentación de complicaciones hemorrágicas en la zona de punción, especialmente cuando se administran inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa, o se practica una ICP facilitada o de rescate que implica el uso previo de fibrinolíticos. En estos casos, la escasa frecuencia de complicaciones locales con el uso de la VAR9,14,20 frente a la VAF es un estímulo importante en nuestro centro para que la VAR sea la primera vía de elección en la ICP primaria.

El pequeño calibre de la arteria radial en comparación con la arteria femoral y la resistencia, por parte de los cardiólogos intervencionistas expertos en la vía femoral, al aprendizaje de una nueva técnica son generalmente las mayores limitaciones de la VAR. Sin embargo, el beneficio de producir una menor tasa de complicaciones locales21 compensa la mayor dificultad inicial. En nuestros pacientes, la tasa de complicaciones locales femorales fue del 8,5%, cifra aceptable si se considera que la mayoría recibió abciximab y tratamiento fibrinolítico en caso de ICP «facilitada» o de rescate. Louvard et al22, en un estudio similar, comparan las vías radial y femoral en pacientes con IAM sometidos a ICP en 2 centros diferentes. La tasa de complicaciones femorales fue muy dispar (el 2 frente al 10%), probablemente debido a que el primero de los centros utilizó dispositivos de cierre percutáneo y menos fibrinolíticos (el 16 frente al 22%) y abciximab (el 5,8 frente al 48,3%). En el estudio TEMPURA, que compara de forma aleatoria las vías radial y femoral en pacientes con IAM, la tasa de complicaciones locales femorales fue del 3%, inferior al de nuestra serie, pero no se utilizaron abciximab ni fibrinolíticos8. En la experiencia presentada, la duración del procedimiento, el material utilizado, la tasa de éxitos y el número de ECAM fueron similares en ambas vías. Sin embargo, las complicaciones locales fueron significativamente menores cuando se utilizó la VAR. Por otra parte, la VAR permite que pacientes con stent, sometidos a antiagregación combinada postimplante, puedan movilizarse y ser dados de alta del hospital más tempranamente. Por esta razón, también en pacientes de edades avanzadas, en los que la inmovilización prolongada y las complicaciones hemorrágicas tras la ICP por IAM pueden llegar a ser particularmente importantes23, el tratamiento de elección debería ser siempre la vía radial.

Limitaciones del estudio

Se trata de un estudio observacional basado en la práctica clínica diaria. Al no ser un estudio aleatorizado, los resultados podrían estar influidos por la elección de la vía de acceso arterial en función de criterios subjetivos del especialista. Tampoco se ha investigado sistemáticamente la ausencia de permeabilidad posprocedimiento de la arteria radial, aunque diversos estudios han demostrado su baja frecuencia y la escasa repercusión de una oclusión asintomática.

CONCLUSIONES

El presente estudio muestra que la VAR tiene una tasa elevada de éxitos y una tasa de ECAM similar que la VAF, pero que a diferencia de la VAF, en pacientes con riesgo elevado de hemorragia, como son los que reciben abciximab, trombolíticos o ambos, la VAR es una vía segura y efectiva para la realización de la ICP con implante de stent en el IAM.

AGRADECIMIENTO

Al personal de enfermería de nuestra Unidad (Vicente Fernández Álvarez, Maribel García Fernández y Ángeles Santigosa Colomer), sin cuya colaboración y entusiasmo no se hubiera realizado este estudio.

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Correspondencia: Dr. L.S. Díaz de la Llera.

Pinsapo, 10. Urbanización Pinares de Oromana.

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