INSUFICIENCIA CARDIACA

Epidemiología

La insuficiencia cardiaca continúa siendo uno de los problemas de salud más importantes en la población anciana, con un aumento tanto de su incidencia como de su prevalencia1,2 relacionado con el incremento de la edad poblacional y la mejor supervivencia lograda en enfermedades como la hipertensión arterial (HTA) o la cardiopatía isquémica, que origina que un gran número de sujetos en riesgo de insuficiencia cardiaca alcance la senectud2. La última actualización de los datos epidemiológicos y estadísticos de la American Heart Association (AHA), publicada en 2010, estima que en Estados Unidos hay aproximadamente 5.800.000 personas con insuficiencia cardiaca, que generan > 1.100.000 ingresos anuales y > 3.400.000 consultas clínicas1. La incidencia poblacional anual a partir de los 65 años casi alcanza el 10%thou y aumenta al 20%thou a partir de los 75 años y al 38%thou a partir de los 85 años (fig. 1). Estos grandes números se traducen en impresionantes costes para la sociedad. Así, en Estados Unidos los costes relacionados con la insuficiencia cardiaca en 2010 se estiman en más de 39.000 millones de dólares1. Aunque la insuficiencia cardiaca es un síndrome multietiológico, en esta última actualización estadística se pone énfasis en el diagnóstico de HTA, que tiene más del 75% de los pacientes. Si bien se ha reducido la mortalidad en aproximadamente un tercio con respecto a la década de los cincuenta, los avances terapéuticos en los últimos años sólo han logrado una ligera mejora en la supervivencia. La mortalidad al año del diagnóstico ronda el 20%, y es más del 40% a los 5 años. En pacientes ancianos se estima que más del 80% de los varones y del 70% de las mujeres habrán fallecido a los 8 años del diagnóstico.

Figura 1. Incidencia poblacional anual de nuevos casos de insuficiencia cardiaca a partir de los 65 años. Modificada de Lloyd-Jones et al .

Recientemente se ha publicado un análisis sobre la evolución de los ingresos por insuficiencia cardiaca en la última década (de 1993 a 2006), con los datos de un gran número de pacientes ancianos (cerca de 7 millones de hospitalizaciones de la base de Medicare de Estados Unidos)3. La mortalidad hospitalaria se redujo (del 8,5% en 1993 hasta el 4,3% en 2006), así como la duración del ingreso inicial (de 8,8 a 6,3 días). Sin embargo, la mortalidad a los 30 días desde el alta se redujo en menor medida (del 12,8% en 1993 al 10,7% en 2006); a cambio, aumentaron los reingresos en este primer mes del 17,2 al 20,1%3. Asimismo, un mayor número de pacientes fue dado de alta a unidades de cuidados no agudos y menos pacientes fueron dados de alta directamente a su domicilio.

En la misma línea, un artículo que analizó los datos de más de 50.000 pacientes (base de Veteranos de Estados Unidos) con una primera hospitalización por insuficiencia cardiaca4 pone de manifiesto que entre los años 2002 y 2006 la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardiaca permaneció constante (5%thou) y no se observaron diferencias en la media de edad de los pacientes (70 años), pero sí en sus comorbilidades (índice de Charlson = 1,9 en 2006 frente a 1,7 en 2002). Comparado con el 2002, en 2006 se observó una ligera disminución de la duración del ingreso, especialmente de las mortalidades tanto intrahospitalarias como a 1, 3 y 12 meses. Sin embargo, se observó una ligera tendencia hacia un aumento de la tasa de reingresos por insuficiencia cardiaca (tabla 1).

Fármacos y riesgo de insuficiencia cardiaca

Ya en 2003 las sociedades estadounidenses del corazón y de la diabetes habían publicado un documento conjunto donde alertaban del riesgo aumentado de retención de líquidos y aparición de episodios de insuficiencia cardiaca en pacientes tratados con glitazonas. Este año se han publicado los resultados del estudio RECORD, que analiza a 4.447 pacientes (edad 40-75 años) con diabetes mellitus (DM) tipo 2 seguidos durante 5 años5. Los tratados con rosiglitazona presentaron un riesgo de hospitalización o muerte por insuficiencia cardiaca el doble que los tratados con la combinación de metformina y sulfonilurea. Este mismo año se ha publicado un metaanálisis específicamente en población anciana con DM (más de 200.000 ancianos de la base del Medicare; media de edad, 74,4 años) que compara los efectos de la rosiglitazona y la pioglitazona en cuanto al riesgo de insuficiencia cardiaca, ictus, infarto o mortalidad total6; la rosiglitazona aumentaba el riesgo de insuficiencia cardiaca un 25% (hazard ratio [HR] = 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,16-1,34). También se observó un aumento del riesgo de ictus y de la mortalidad total. Tanto la AHA como la ACC publicaron una recomendación de cautela sobre estos fármacos desaconsejando su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV y subrayando la necesidad de vigilancia sobre la aparición de signos o síntomas de insuficiencia cardiaca en el resto de los pacientes.

Marcadores

Recientemente se ha publicado un interesante artículo sobre la relación entre concentración de los marcadores inflamatorios en ancianos sin antecedentes de insuficiencia cardiaca y el riesgo de insuficiencia cardiaca. En 2.610 sujetos (edad > 70 años) incluidos en el Health ABC study y seguidos durante más de 9 años, se observó que valores elevados de interleucina (IL) 6, factor de necrosis tumoral o, en menor medida, proteína C reactiva se asociaban a un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca. La asociación de IL-6 a las variables clínicas mejoraba la capacidad predictiva de un episodio de insuficiencia cardiaca, especialmente insuficiencia cardiaca con FEVI conservada7.

En cerca de 3.000 ancianos sin antecedentes de insuficiencia cardiaca incluidos en el Cardiovascular Health Study8, la medición de péptidos natriuréticos y su evolución en el tiempo permitió predecir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Los individuos con NT-proBNP en el quintil superior o los que en una nueva determinación a los 2 años presentaron un incremento superior al 25% fueron los que mayor riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular presentaron (HR = 2,1 y HR = 1,9, respectivamente).

Tratamiento

Los pacientes ancianos continúan olvidados como población especifica en el diseño de ensayos clínicos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca a pesar de ser los principales afectados por la enfermedad. Se han comunicado pocas novedades en el terreno de la terapéutica de la insuficiencia cardiaca del anciano en 20109. Destacamos los sorprendentes resultados del estudio SHIFT10, a pesar de haberse realizado en individuos con media de edad de 60 años. En ese estudio, se aleatorizó a 6.558 pacientes con insuficiencia cardiaca estable, FEVI < 35% y en ritmo sinusal con FC > 70 lpm a ivabradina o placebo además del tratamiento estándar. Los pacientes con ivabradina presentaron una reducción del objetivo principal (muerte de origen cardiovascular o reingreso por insuficiencia cardiaca) del 18%, especialmente por reducción de los reingresos (el 16 y el 21%). La ivabradina no redujo la mortalidad cardiovascular total, pero sí la producida por insuficiencia cardiaca (HR = 0,74). En el análisis por subgrupos se observa que el beneficio es mayor en los pacientes menores de 65 años, si bien parece que se mantiene a partir de esa edad. Únicamente se informó de más incidencia de bradicardia sintomática (el 5 frente al 1%) y fotopsias (el 3 frente al 1%) en el brazo de ivabradina.

Por otro lado, aunque la mala adherencia al tratamiento farmacológico es un conocido predictor de peor pronóstico, no había mucha información sobre la importancia del cumplimiento de medidas no farmacológicas del tratamiento, como las recomendaciones dietéticas, la realización de ejercicio físico moderado o la monitorización domiciliaria del peso a diario. En este sentido, se ha comunicado un análisis de los pacientes del estudio COACH realizado en 830 pacientes (media de edad, 70 años) tras ingresar por insuficiencia cardiaca11. Aunque los pacientes menos cumplidores eran mayores (72 frente a 68 años) y estaban en peor clase funcional, la mayor adherencia a las recomendaciones no farmacológicas (especialmente en lo que se refiere al ejercicio físico regular) se asoció con menor riesgo de muerte o reingreso por insuficiencia cardiaca (HR = 1,4). Ahondando en este tema, recientemente se ha publicado un metaanálisis sobre los programas de gestión de enfermedad en más de 6.600 pacientes ancianos tras un ingreso por insuficiencia cardiaca12. Se muestra una disminución de la mortalidad total (riesgo relativo [RR] = 0,85) y de los reingresos (RR = 0,66) con respecto al manejo habitual. Además, por primera vez se publica que los beneficios de la educación sanitaria en estos pacientes persisten a largo plazo (Estudio DIAL, a 3 años). El grupo de intervención en este estudio (básicamente seguimiento telefónico por una enfermera, permitiéndose el ajuste del tratamiento diurético bajo la supervisión de un cardiólogo) redujo el objetivo combinado (muerte o reingreso) a 1 año (RR = 0,81) y dicho beneficio persistía 3 años (RR = 0,88), especialmente a costa de reducir los reingresos13. El coste estimado para la intervención fue escaso (90 dólares por paciente y año).

En años previos se comunicaron datos de encuestas que ponen de manifiesto la importante falta de generalización de las medidas terapéuticas recomendadas por las guías entre la población con insuficiencia cardiaca, especialmente en ancianos. Aunque los motivos aducidos son múltiples, se han publicado este año varias estrategias para mejorar el grado de implementación de los tratamientos. En Estados Unidos, en el estudio IMPROVE-HF14 en cerca de 35.000 pacientes con media de edad de 68 años, se demostró que, mediante herramientas simples (material educacional, check-lists, herramientas de apoyo informático para la toma de decisiones, etc.), aumentó de forma significativa el porcentaje de pacientes tratados adecuadamente (fig. 2). En España se han publicado los resultados del estudio OBELICA15, donde un programa formativo con médicos de atención primaria aumentó la prescripción de bloqueadores beta a las dosis máximas toleradas en pacientes ancianos (edad media, 78 años), y ello con tendencia a mejora del pronóstico, si bien ese no era el objetivo del estudio.

Figura 2. Uso de las terapias recomendadas en las guías de práctica clínica a 1 y 2 años tras la instauración de un programa formativo. Modificada a partir de los datos del estudio INPROVE-HF . ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Estratificación

La estratificación del pronóstico de los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca es compleja, y en muchas ocasiones está influida por aspectos más allá de los puramente cardiológicos. Debe tenerse en cuenta la muy frecuente coexistencia de comorbilidades. Se ha publicado un estudio prospectivo en 365 pacientes (edad > 65) seguidos durante 1 año16. Mediante una evaluación geriátrica integral, se construyó un «índice pronóstico multidimensional» que incluía variables de estado funcional, cognitivo, comorbilidades, estado nutricional, medicaciones y soporte social. Especialmente en varones, la capacidad discriminativa de dicho índice fue superior a la de otras escalas más utilizadas, como la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), entre otras. En un estudio sobre más de 400 ancianos ingresados por insuficiencia cardiaca, la presencia de síndrome confusional agudo durante la hospitalización (en el 16% de los pacientes) se asoció con un aumento de mortalidad durante el ingreso y del riesgo de reingreso por insuficiencia cardiaca (odds ratio [OR] = 4,5)17.

En otro estudio con más de 55.000 pacientes ancianos ingresados por insuficiencia cardiaca de la base de Medicare, la presión arterial sistólica elevada al ingreso (incluso cifras > 210 mmHg) se asoció gradual e independientemente de otros factores con menos riesgo de mortalidad a 1 y 12 meses18. La anemia es frecuente (hasta el 40% según las series) en los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca (especialmente si coexiste insuficiencia renal), su origen es multifactorial y el impacto en el pronóstico, claramente negativo. Aunque resulta atractivo pensar que la corrección de la anemia debería resultar en beneficio pronóstico, este aspecto todavía se debate. El uso de suplementos de hierro o análogos de la eritropoyetina parece mejorar al menos los síntomas, pero no la supervivencia19. Seguimos a la espera de los resultados del estudio RED-HF20, aún en fase de reclutamiento.

En resumen, la comunidad científica debe asumir que es necesario aumentar la investigación con estudios dirigidos específicamente a pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca. Las previsiones epidemiológicas no son halagüeñas en este grupo poblacional y las extrapolaciones de los beneficios obtenidos con determinados grupos farmacológicos en pacientes jóvenes no siempre son válidas, ya que los ancianos presentan múltiples condicionantes diferentes (comorbilidades, diferente farmacocinética, interacciones por polimedicación, etc.). Sin embargo, hasta que se obtenga información que confirme la eficacia del tratamiento actual en los pacientes ancianos, lo prudente es ofrecer dichas medidas con una adecuada individualización del binomio riesgo/beneficio.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

En diciembre de 2009 se publicó la actualización de las guías de actuación americanas en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) y en el intervencionismo coronario21. Como en ocasiones previas, estas guías no consideran, en general, un manejo distinto en los pacientes ancianos. Únicamente recomiendan una reducción de la dosis en el empleo de prasugrel si se considera indicado su uso en el paciente mayor de 75 años (5 mg de mantenimiento, en lugar de 10 mg), por el mayor riesgo hemorrágico, y señalan la falta de evidencia del empleo de dosis de carga de clopidogrel en el anciano en el contexto del SCACEST.

Especial mención merece la publicación de unas guías de actuación en la enfermedad coronaria del anciano, fruto del consenso de la Sociedad Francesa de Gerontología y Geriatría y la Sociedad Francesa de Cardiología22, que intentan establecer recomendaciones de actuación en el paciente octogenario con cardiopatía isquémica.

Un estudio observacional holandés23, que recoge a 4.506 pacientes tratados con angioplastia primaria entre 1997 y 2007, pone de manifiesto la falta de resultados concluyentes basados en estudios aleatorizados diseñados para comparar la angioplastia primaria con la trombolisis en el anciano. El porcentaje de octogenarios con SCACEST tratados con angioplastia primaria pasó de un 3,5% en 1997 a un 8,8% en 2007, sin observarse cambios en la mortalidad. Los autores comparan los resultados de la angioplastia primaria a 30 días y 1 año entre los pacientes mayores y menores de 80 años, y encuentran una mortalidad significativamente mayor en los ancianos (mortalidad a 30 días, el 21 y el 28% al año, frente al 7,1 y el 9,4% en los pacientes menores de 80 años). En el editorial que acompaña al artículo24, se recomienda individualizar el tratamiento en el paciente anciano y se resalta que los peores resultados observados en la práctica real con la angioplastia primaria en el anciano no deben llevar a evitar su utilización, dado el beneficio observado en la población general y la falta de estudios específicos en mayores de 80 años.

En trabajos publicados este año, con pocos pacientes y no controlados, la angioplastia primaria en el octogenario se asocia a menor mortalidad y se señala que es factible por vía radial (si bien el cambio a la vía femoral ocurrió en casi un 30%)25-27. En cualquier caso, en todos los trabajos publicados se manifiesta la mayor mortalidad del paciente anciano, especialmente en el muy anciano28, y se constata la carencia de ensayos clínicos específicamente diseñados para este subgrupo de pacientes.

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Dos revisiones sobre síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)29,30 y otra sobre fármacos antiplaquetarios en el SCASEST31 hacen especial hincapié en la recomendación de no negar al anciano tratamientos de probada utilidad en la población general, aunque siempre teniendo en cuenta el balance riesgo/beneficio, por la mayor susceptibilidad del paciente mayor a las complicaciones derivadas del tratamiento, especialmente el antitrombótico.

En un estudio francés32, hasta un 19% de los pacientes ingresados por SCA muestra un deterioro en su capacidad funcional al alta que se asoció a un peor pronóstico a largo plazo.

Un subestudio previamente establecido del ensayo clínico COURAGE33 ha demostrado que, en la población mayor de 65 años, la revascularización coronaria como estrategia inicial en la angina estable no es superior al tratamiento médico óptimo. Aunque no es el objetivo de este trabajo, tanto en el grupo tratado médicamente como en los pacientes revascularizados, la población mayor de 65 años presentó peor pronóstico en todos los eventos analizados (fig. 3).

Figura 3. Eventos a 5 años según el grupo de edad y el tratamiento recibido. Estudio COURAGE . ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.

La factibilidad de la revascularización coronaria en el paciente anciano y muy anciano con buenos resultados se ha demostrado en múltiples estudios con anterioridad. En un registro alemán que incluyó a 47.407 pacientes entre 2005 y 2008, el intervencionismo percutáneo en pacientes mayores de 75 años mostró resultados significativamente peores que en pacientes más jóvenes34. La inestabilidad hemodinámica y el SCACEST se asociaron a mayor mortalidad en el anciano sometido a intervencionismo coronario por SCA, mientras que la presencia de complicaciones durante el intervencionismo fue el predictor de peores resultados en los intervenidos por angina estable.

En un estudio observacional en 2.766 octogenarios consecutivos revascularizados percutáneamente35, el empleo de bivalirudina se asoció independientemente a una tasa de complicaciones hemorrágicas hospitalarias significativamente menor, que a su vez se asociaron a peor pronóstico a largo plazo. La práctica del alta hospitalaria en el mismo día del intervencionismo coronario se mostró segura en una serie de 212 pacientes mayores de 75 años a pesar del mayoritario empleo del acceso femoral, sin dispositivos de cierre vascular y sin diferencias con la población de menor edad36. En una serie de pacientes octogenarios con enfermedad multivaso tratados percutáneamente, sólo la revascularización incompleta se asoció a peor pronóstico a largo plazo, y se observaron resultados similares a los obtenidos en pacientes más jóvenes37.

En un estudio observacional español38, el empleo de stents farmacoactivos en pacientes octogenarios de peor perfil clínico y angiográfico permitió obtener al año unos resultados similares a los obtenidos con stents convencionales en una población de pacientes octogenarios con menor riesgo de eventos cardiovasculares. El empleo de stents farmacoactivos no se asoció a una tasa significativamente mayor de eventos hemorrágicos a largo plazo o trombosis tardías del stent.

Revascularización quirúrgica

El tipo de revascularización ideal para el paciente anciano (percutánea o quirúrgica) no se ha analizado adecuadamente. Un estudio observacional39, que incluyó a 211 pacientes mayores de 75 años con enfermedad significativa del tronco común izquierdo, no mostró diferencias significativas al año de seguimiento en función de que la revascularización fuera percutánea (con stents farmacoactivos) o quirúrgica. En los casos a priori más desfavorables para la cirugía (mayor EuroSCORE, más edad, etc.), la revascularización percutánea mostró mejores resultados.

Un trabajo basado en el registro estadounidense NIS (Nationwide Inpatient Sample) del año 200440, que incluyó a 5.731 pacientes mayores de 80 años con cirugía de revascularización coronaria sola, mostró una mortalidad hospitalaria del 7%. Los predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron: la edad avanzada, el sexo femenino, el índice Deyo (una modificación del índice Charlson), la raza distinta de la blanca y el ingreso desde urgencias (tabla 2). Aunque la mortalidad hospitalaria fue asumible, sólo se dio de alta de forma convencional al 21% de los pacientes. El resto precisó rehabilitación, asistencia domiciliaria u otras medidas condicionadas por el deterioro funcional secundario a la intervención quirúrgica. Otros estudios de menor tamaño mostraron resultados dispares41,42.

El debate sobre la necesidad de realizar una revascularización completa en el paciente anciano se analizó en un estudio observacional que incluyó a 580 pacientes entre 80 y 94 años43. La revascularización incompleta se asoció a mayor mortalidad hospitalaria y a largo plazo, sin que la completa se asociara a más complicaciones tras el procedimiento (fig. 4).

Figura 4. Eventos hospitalarios en pacientes octogenarios según el tipo de revascularización quirúrgica realizada . ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.

VALVULOPATÍAS

El principal interés científico en el último año respecto a la patología valvular sigue siendo el tratamiento de la estenosis aórtica, especialmente su tratamiento mediante catéter. La incidencia de la valvulopatía significativa en el anciano es alta, si bien se conoce poco su repercusión real en el pronóstico y la capacidad funcional. En un estudio poblacional llevado a cabo en nonagenarios con un porcentaje de valvulopatía grave del 71%, esta no se asoció a un deterioro en su calidad de vida44.

Estenosis aórtica

La mayoría de las series publicadas que analizan los resultados del implante transcatéter de prótesis aórticas tienen un alto porcentaje de ancianos o con medias de edad > 80 años45,46, con mortalidad a 30 días < 10% a pesar de tratarse de pacientes en alto riesgo.

En el último año se han publicado varias series de registros quirúrgicos que indican que, si la realizan equipos experimentados, es posible la sustitución valvular en octogenarios con mortalidades claramente inferiores a las predichas47-49. En un estudio estadounidense que incluyó a 261 octogenarios47, la mortalidad de la sustitución valvular aórtica sola a 30 días fue del 5,5% (el 6,9% combinada con revascularización). Cifras similares se observaron en otro estudio estadounidense en 674 pacientes mayores de 80 años (fig. 5)48. En un estudio alemán con unas cifras mayores de mortalidad, la edad mayor de 85 años, la disfunción ventricular y un índice de masa corporal < 24 fueron los factores asociados a mayor mortalidad49. Según los resultados de un estudio español en pacientes seleccionados, la sustitución valvular aórtica en ancianos se sigue de una calidad de vida similar a la de la población general de la misma edad50.

Figura 5. Mortalidad hospitalaria y mediana de supervivencia (años) en pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica (SVAo) según el grupo de edad .

A pesar de los múltiples registros publicados, no existen estudios aleatorizados que comparen las tres modalidades de tratamiento en el paciente anciano (sustitución quirúrgica, mediante catéter o tratamiento conservador). El estudio español PEGASO, también observacional pero con un gran número de pacientes, se encuentra en la fase de seguimiento. Sus primeros resultados se han comunicado en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (Estocolmo, 2010)51.

Tras su finalización se obtendrán datos interesantes a este respecto.

ARRITMIAS

Fibrilación auricular

Tratamiento antitrombótico

En este apartado se han producido las mayores novedades. Según los datos del registro Euro Heart Survey sobre pacientes con fibrilación auricular (FA), se ha establecido que la edad es un factor de riesgo de embolia más importante de lo que se consideraba previamente52. Así, establecen una nueva escala de riesgo denominada CHA2DS2-VASc (tablas 3 y 4), en función de la cual los pacientes con FA y edad ≥ 75 años deben ser anticoagulados, y en los de 65-74 años basta con que tengan un solo factor de riesgo para indicar anticoagulación (fig. 6). Tal es la trascendencia de estos datos que las nuevas guías sobre FA de la Sociedad Europea de Cardiología53 recomiendan este algoritmo en lugar del CHADS2, a diferencia de las guías previas54, que recomendaban la presencia de al menos otro factor de riesgo de embolias en pacientes de edad ≥ 75 años para indicar anticoagulación. En definitiva, en la toma de decisiones diaria, es muy importante tener presente que la edad es realmente una variable continua y que, a pesar de que las escalas utilizan puntos de corte arbitrarios, a mayor edad, mayor riesgo embólico55.

Figura 6. Esquema sobre el tratamiento antitrombótico en pacientes ancianos con fibrilación auricular.

A pesar de estas recomendaciones, muchos médicos prefieren no indicar anticoagulación en pacientes octogenarios debido al incremento del riesgo hemorrágico. También según datos del Euro Heart Survey, se ha establecido una nueva escala de riesgo hemorrágico, denominada HAS-BLED (tabla 5)56, que también se ha incorporado como la recomendada en las nuevas Guías de FA. Así, se debe evaluar individualmente a los sujetos con un valor ≥ 3 en esta escala para decidir si usar anticoagulantes o antiagregantes.

De todas maneras, la mayor revolución en este aspecto se produce con el desarrollo de nuevos anticoagulantes que no requieren controles analíticos periódicos y podrían tener un perfil de seguridad mejor que los inhibidores de la vitamina K. Entre los inhibidores directos de la trombina por vía oral, el más estudiado es el dabigatrán. Se conocen los datos del estudio RE-LY57. En la figura 7 se muestran los datos preliminares del subanálisis de este estudio en función de la edad (datos no publicados facilitados por Boehringer-Ingelheim). No hubo interacción entre la edad y el beneficio obtenido con ambas dosis de dabigatrán en el objetivo primario (presencia de ictus o embolia sistémica). Sin embargo, sí hubo interacción entre la edad y la presencia de sangrado mayor, lo cual atenuó el efecto beneficioso del fármaco a mayor edad. Así, en pacientes menores de 65 años, el dabigatrán redujo el riesgo de sangrado mayor en comparación con la warfarina (el 0,71, el 0,79 y el 2,27% anual para dabigatrán 110, 150 y warfarina, respectivamente); sin embargo, en pacientes de edad ≥ 75 años, la tasa de sangrado mayor fue similar con la dosis de 110 mg y superior con la de 150 mg, en comparación con warfarina (el 4,17, el 4,81 y el 4,09% anual con dabigatrán 110, 150 y warfarina, respectivamente). No hubo interacción entre la edad y la presencia de hemorragia intracraneal; en sujetos de edad ≥ 75 años se observaron unas tasas de hemorragia intracraneal del 0,2, el 0,14 y el 0,47% anual para dabigatrán 110, 150 y warfarina, respectivamente (p < 0,05 para ambas dosis en comparación con warfarina).

Figura 7. Riesgo relativo del objetivo primario, sangrado mayor y hemorragia intracraneal en el estudio RE-LY en función de la edad.

El otro grupo de anticoagulantes orales en desarrollo son los inhibidores directos del factor Xa de la coagulación (apixabán, betrixabán, rivaroxabán, etc.). Este año se presentaron los primeros resultados del estudio AVERROES58, que incluyó a pacientes con FA y riesgo embólico, pero considerados no susceptibles de tratamiento con warfarina y aleatorizados a recibir aspirina o apixabán. El objetivo primario (ictus o embolia sistémica) ocurrió en un 4% anual en el grupo tratado con aspirina frente al 1,7% anual en los que recibieron apixabán (HR = 0,43; IC del 95%, 0,3-0,62; p < 0,001), sin que hubiese diferencias en la tasa de hemorragias. Por el momento, no se han comunicado los datos en relación con la edad de los pacientes, aunque el futuro es prometedor.

Control del ritmo o de la respuesta ventricular

En 2002 los estudios AFFIRM y RACE objetivaron que, con el tratamiento disponible en ese momento, el control del ritmo no era superior al control de la respuesta ventricular en pacientes con FA. El estudio RACE II, publicado este año59, valoró en 614 pacientes (edad media, 68 años) si realizar un estricto control de la respuesta ventricular (FC < 80 en reposo y < 110 con ejercicio) es mejor que un control menos estricto (FC < 110 en reposo). No hubo diferencias entre los dos grupos.

En cuanto a la estrategia de control del ritmo, no se han publicado subanálisis en relación con la edad sobre los estudios de drone-darona. Respecto a la ablación, un pequeño estudio analizó si había diferencias en las recurrencias de FA tras ablación circunferencial de venas pulmonares según la edad en 350 pacientes consecutivos60.

Aunque sólo 60 pacientes tenían 65 o más años, la edad se relacionó de forma independiente con una mayor tasa de recurrencias.

Otros estudios sobre fibrilación auricular

En REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA destaca la publicación de un estudio iraní que analiza a 15.580 sujetos sometidos a cirugía cardiaca (revascularización coronaria o cirugía valvular), en el que la edad > 60 años incrementó significativamente el riesgo de FA postoperatoria61, hecho que se relaciona con peor supervivencia en el seguimiento62,63.

Por último, cabe mencionar un registro de 1.028 pacientes hipertensos con edad ≥ 65, evaluados ambulatoriamente para establecer la incidencia de FA64. Presentó FA el 10,3% (algo menos que lo observado en la mayoría de los estudios), y la edad era un factor asociado.

Desfibrilador automático implantable

No se han publicado nuevos ensayos clínicos sobre el uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI) en ancianos este año. En cambio, podemos destacar algunos nuevos datos sobre el uso de DAI en la práctica clínica diaria, que realmente refuerzan lo ya comentado en revisiones previas. Destaca un estudio diseñado para valorar si el uso de DAI en prevención primaria es coste-eficaz independientemente de la edad y de las comorbilidades65. Se incluyó a 965 pacientes consecutivos (media de edad, 67 años; 269 con edad ≥ 75 años) evaluados ambulatoriamente, con FEVI ≤ 35%. En 494 pacientes, el médico responsable decidió implantar un DAI. El DAI alargó la supervivencia y resultó coste/eficaz independientemente de la edad, siendo incluso más beneficioso en los de edad ≥ 75 años. También se redujo la mortalidad en el seguimiento independientemente de las comorbilidades del paciente, aunque el coste/beneficio se redujo en los más comórbidos. En este sentido, la presencia de insuficiencia renal parece ser una variable a tener muy en cuenta. Así, en un meta-análisis reciente sobre 11 estudios observacionales, la supervivencia tras implante de DAI se redujo significativamente en pacientes con insuficiencia renal66. Al combinar las variables edad y función renal, se puede establecer un modelo predictivo muy interesante (tabla 6) que determina si es razonable implantar el DAI o no67.

En otro registro de 199 pacientes de 70 o más años a los que se implantó DAI, se observó que los pacientes octogenarios no presentaron más complicaciones en el implante y, aunque tenían en el ECG previo al implante más frecuentemente FA y bloqueo de rama izquierda, no se aumentaron las descargas, apropiadas o no, en el seguimiento68.

Taquicardia ventricular

En los últimos años se ha demostrado de forma constante que la ablación con catéter reduce las recurrencias en pacientes con taquicardia ventricular en distintos contextos clínicos. En ancianos, es frecuente considerar que los riesgos de la técnica son mayores, sobre todo en pacientes con comorbilidad, aunque los datos son escasos. En cuanto a la ablación de sustrato en pacientes portadores de DAI, se han publicado recientemente dos estudios aleatorizados de gran interés. El primero es el estudio SMASH-VT69, que aleatorizó a 128 pacientes con infarto de miocardio crónico e indicación de DAI en prevención secundaria a recibir DAI y ablación de sustrato o sólo implantación de DAI. La estrategia basada en la ablación mostró menos terapias del DAI en el seguimiento. En el análisis por subgrupos de edad, los mayores de 70 años obtuvieron incluso más beneficio. El segundo es el estudio VTACH70, con un diseño similar salvo por el hecho de que eran pacientes con taquicardia ventricular estable. La ablación redujo los eventos en el seguimiento. En este caso la media de edad era 66 años y no se ha comunicado un análisis por subgrupos de edad.

Se ha presentado un registro prospectivo, realizado en Estados Unidos, que compara los resultados de la ablación de 285 taquicardias ventriculares postinfarto refractarias a antiarrítmicos en pacientes de 75 o más años (n = 72) con los de edad inferior (n = 213)71. No se observaron diferencias significativas en la eficacia aguda ni en el seguimiento entre los dos grupos etarios. También destaca que tampoco hubo diferencias en la incidencia de complicaciones graves ni en la mortalidad periprocedimiento. Dado que el acceso vascular suele ser más complejo en el paciente anciano, merece la pena señalar que, en esta serie, en los pacientes de edad ≥ 75 años (25%) se optó por utilizar un abordaje transeptal con mayor frecuencia que en los pacientes más jóvenes (el 11%; p = 0,004). Los autores concluyen que la edad como factor aislado no debe afectar a la indicación de estos procedimientos. También este año se ha publicado una serie española con 33 pacientes consecutivos de edad ≥ 75 años con cardiopatía estructural, a los que se realizó ablación de taquicardia ventricular con resultados similares72. Sin embargo, en otra publicación en la que se realizó ablación de taquicardia ventricular a 208 sujetos, la edad se relacionó con más mortalidad en el seguimiento73. Esto es lógico, ya que en general la supervivencia de pacientes con cardiopatía es menor cuanto mayor es la edad del paciente.

En conjunto, se puede concluir que la ablación con catéter para el tratamiento de taquicardias ventriculares en pacientes ancianos ofrece buenos resultados, con una tasa de complicaciones similar a la de pacientes más jóvenes. Por lo tanto, puede considerarse una alternativa válida para el tratamiento de pacientes ancianos adecuadamente seleccionados, en centros con amplia experiencia en la técnica.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Abreviaturas

DAI: desfibrilador automático implantable.

FA: fibrilación auricular.

HTA: hipertensión arterial.

SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.

SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

*Autor para correspondencia:

Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Dr. Esquerdo, 46, 28007 Madrid, España.

Correo electrónico:mmselles@secardiologia.es (M. Martínez-Sellés).