La mejor alternativa terapéutica para la insuficiencia cardiaca terminal sigue siendo el trasplante cardiaco (TxC). No obstante, la situación de gravedad y la presencia de contraindicaciones temporales hacen que muchos pacientes no puedan acceder a tiempo a un TxC electivo y precisen de algún tipo de asistencia circulatoria de corta o larga duración como puente a dicho TxC. Especialmente en los casos en que la insuficiencia cardiaca es biventricular, las opciones de asistencia circulatoria para acceder al TxC han estado limitadas durante muchos años al oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) o dispositivos de asistencia quirúrgica tipo EXCOR (Berlin Heart AG, Alemania) o CentriMag (Thoratec Corporation, Estados Unidos), con el alto riesgo de mortalidad peritrasplante que todos ellos conllevan1,2. Debido a esto, en los últimos años se están desarrollando dispositivos más sencillos que, mediante accesos percutáneos o mínimamente invasivos, permiten dar una asistencia circulatoria temporal del ventrículo izquierdo, o incluso biventricular, con menor riesgo.
El dispositivo Impella (Abiomed, Estados Unidos) es una asistencia ventricular temporal microaxial, compuesta de un catéter, que se utiliza en intervenciones coronarias o el tratamiento del shock cardiogénico y como puente al TxC3. Existen varios tipos de Impella, como el 5.0, CP y 5.5 para asistir al ventrículo izquierdo, y el Impella RP para asistencia del derecho. Este último tiene el inconveniente del acceso exclusivamente venoso femoral, lo que impide la movilización del paciente durante largos periodos de asistencia. Esta limitación se resuelve con un dispositivo tipo CentriMag, para el que se emplea la cánula de doble luz ProtekDuo (Livanova PLC, Reino Unido), cuya vía de acceso es la vena yugular. Se describe nuestra experiencia inicial con dispositivos de asistencia biventricular (BiVAD) percutáneos que combinan Impella y la cánula ProtekDuo en 2 pacientes con disfunción biventricular como puente a TxC urgente.
El primer caso es un varón de 60 años en lista de espera para TxC por una miocardiopatía dilatada isquémica con disfunción biventricular grave, quien sufrió una descompensación con disnea limitante y congestión, que requirieron dobutamina y tratamiento depletivo intenso. Se encontró una elevación de biomarcadores hepáticos y de función renal. A pesar de una mejoría inicial, a los 10 días volvió a presentarse un nuevo repunte de transaminasas hepáticas y de creatinina. Se decidió implantar un BiVAD como puente a TxC urgente (figura 1).
A: radiografía de tórax en la que se aprecia el dispositivo Impella de asistencia ventricular izquierda implantado vía axilar derecha (flecha roja) y la cánula ProtekDuo para asistencia derecha con dispositivo CentriMag implantada vía yugular derecha (flecha azul). B: paciente extubado con ambas asistencias implantadas realizando la rehabilitación en espera del trasplante cardiaco.
Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
El segundo caso es una mujer de 53 años con una miocardiopatía dilatada por antraciclinas en tratamiento con levosimendán bisemanal, también en lista de espera para TxC. Sufrió un deterioro brusco de su clase funcional junto con hipoperfusión que obligó a iniciar aminas vasoactivas, diuréticos y tratamiento de ultrafiltración. Ante la disfunción biventricular grave y un imposible destete de las medidas asociadas, se decidió implantar un BiVAD (figura 2).
A: radiografía de tórax en la que se aprecia el dispositivo Impella de asistencia ventricular izquierda implantado vía axilar izquierda (flecha roja) y la cánula ProtekDuo para asistencia derecha con dispositivo CentriMag implantada vía yugular derecha (flecha azul). B y C: ecocardiografía transtorácica, planos paraesternal y subcostal, para comprobar la posición normal de los dispositivos implantados.
Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
En ambos casos había datos de insuficiencia multiorgánica y disfunción grave del ventrículo derecho que imposibilitaba el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de larga duración como puente al TxC. En ambos casos, se realizó un procedimiento similar para implante de BiVAD en quirófano híbrido, con escopia y ecocardiografía transesofágica. Primero se implantó de forma mínimamente invasiva el dispositivo Impella 5.0 para asistencia izquierda por la arteria axilar interponiendo un injerto de dacrón de 8mm anastomosado (arteria derecha en el caso 1 e izquierda en el caso 2). Se requirió un estudio previo del diámetro arterial que podría haber sido una limitación para el implante. Después se implantó la cánula ProtekDuo por punción percutánea de la vena yugular derecha y se posicionó la luz distal en la arteria pulmonar para asistencia derecha con un dispositivo CentriMag. Se extubó a las pocas horas a ambos pacientes, que iniciaron la rehabilitación con sedestación. No hubo ninguna complicación. Se los incluyó en código urgente para TxC una vez revertida la insuficiencia multiorgánica (destaca la normalización en las cifras de creatinina del caso 1, que habían llegado hasta 3,3mg/dl). Se sometieron al trasplante con éxito tras 21 y 15 días de asistencia respectivamente.
En 2019 se comunicó el primer caso en el mundo de BiVAD percutáneo combinando Impella CP y la cánula ProtekDuo en una miocarditis viral4. Es una estrategia con múltiples ventajas por la escasa invasividad del procedimiento en comparación con otros dispositivos que requieren esternotomía media, lo que resulta en menos transfusiones, extubación precoz y una recuperación más rápida que con otras estrategias, incluidas las técnicas mínimamente invasivas de implante por toracotomía5.
Otra ventaja es que puede permitir la sedestación e incluso la deambulación, conque esta es la rehabilitación más efectiva en espera del TxC. No obstante, existen potenciales complicaciones inherentes a los dispositivos, sobre todo debido al acceso vascular y la hemolisis. En nuestro centro, antes de disponer de la cánula ProtekDuo, se realizaba una doble canulación fémoro-yugular para la asistencia derecha6. Sin embargo, el acceso yugular de la cánula ProtekDuo permite prescindir de la canulación femoral y mejorar la rehabilitación.
En conclusión, el implante de un BiVAD combinando el Impella vía arteria axilar por abordaje mínimamente invasivo y la cánula ProtekDuo por vía percutánea yugular es una opción viable que permite optimizar la rehabilitación en espera del TxC. Tiene menor incidencia de complicaciones hemorrágicas e infecciosas y menor agresividad quirúrgica y podría ser una alternativa de elección para pacientes críticos candidatos a TxC.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Hospital Universitario y Politécnico La Fe. No se requiere consentimiento informado, ya que no se han realizado experimentos en seres humanos y no aparecen datos identificativos de pacientes. Se cumple con la legislación vigente y así consta en el informe favorable emitido por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
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