La rehabilitación cardiaca es un programa multidisciplinario recomendado en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología para pacientes con síndrome coronario agudo1. Se ha asociado con una reducción de la morbimortalidad cardiovascular, un aumento en la calidad de vida de los pacientes1 y una reducción de los costes sanitarios2. En un ensayo clínico aleatorizado (NCT04942977), nuestro sistema de telerrehabilitación cardiaca (TRC) Cardioplan, el cual permite el control de adherencia a hábitos cardiosaludables, en este caso hasta 10 meses, se demostró superior respecto a la actividad física, la adhesión a dieta mediterránea, el estado emocional, el retorno laboral y el perfil inflamatorio y lipídico en comparación con un seguimiento habitual de la misma duración que incluye 2 meses de rehabilitación hospitalaria convencional (RHC)3,4.
El objetivo del estudio es evaluar el coste-utilidad de la TRC extendida comparada con la RHC desde la perspectiva social (días de baja laboral y desplazamientos al hospital) y del Sistema Nacional de Salud (SNS) (consumo de recursos sanitarios: visitas, ingresos, pruebas hospitalarias y sesiones de rehabilitación).
Se aleatorizó a 59 pacientes tras firmar el consentimiento informado que cumplían con los criterios de inclusión y sin diferencias demográficas o clínicas basales a los grupos TRC y RHC. El estudio se aprobó por el Comité Ético del hospital y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Los pacientes del grupo de TRC (n=31) realizaron 4 sesiones educativas y de entrenamiento físico (deambulación y ejercicios de resistencia) y uso de la aplicación en el hospital con posterior telemonitorización de variables y mensajes de adherencia a un estilo de vida saludable. Los pacientes del grupo de RHC (n=28) realizaron 16 sesiones en el hospital y seguimiento convencional hasta los 10 meses («Métodos» en Dalli Peydró et al.3).
El efecto de ambas intervenciones sobre la calidad de vida de los pacientes se midió con el cuestionario EQ-5D-5L5, que permite obtener un índice de utilidad a partir del cual disponer de los años de vida ajustados por calidad (AVAC).
Para estimar el coste directo relacionado con el consumo de recursos sanitarios, se multiplicó la frecuencia de uso de cada recurso por su coste unitario. En el grupo TRC se consideró el coste anual de la licencia de uso del sistema Cardioplan y el servicio de asistencia a los usuarios.
Los AVAC se estimaron mediante un modelo de regresión, ajustando el valor final por el índice de utilidad basal de cada paciente. Los resultados de costes (2.022 euros) se agruparon según las 2 perspectivas del análisis mencionadas.
Se aplicó el método estadístico de muestreo con reposición no paramétrico para evaluar la incertidumbre de los resultados y obtener intervalos de confianza del 95% (IC95%). El resultado del análisis de coste-utilidad se obtuvo con la razón de coste-efectividad incremental (RCEI) (cociente entre la diferencia en costes y la diferencia en AVAC entre ambas intervenciones).
Los AVAC medios ajustados fueron similares entre los 2 grupos; en el de RHC la media fue 0,929 (IC95%, 0,891-0,966), mientras que en el de TRC fue 0,931 (IC95%, 0,904-0,958). Las diferencias a favor de la TRC no fueron estadísticamente significativas (media, 0,002; IC95%, –0,044 a 0,049).
El coste medio por paciente en cada grupo y la diferencia entre grupos se muestra en la tabla 1. Cabe señalar que en el coste total en ambas perspectivas se incluyen las sesiones de rehabilitación hospitalarias (adherencia del grupo de TRC, 95%; adherencia del grupo de RHC, 76%). Los resultados muestran que la TRC produjo ahorros estadísticamente significativos respecto a la RHC en las visitas telefónicas a atención primaria, el coste de los desplazamientos y el coste total desde la perspectiva social.
Resumen de costes por paciente (media e intervalos de confianza obtenidos del muestreo con reposición)
| RHC (n=28) | TR (n=31) | Diferencia | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | IC95% | Media | IC95% | Media | IC95% | |
| Visitas AP presenciales (euros) | 208,59 | (157,23-259,94) | 98,78 | (73,98-123,59) | –109,80 | (–166,84 a 230,78) |
| Visitas AP telefónicas (euros) | 28,45 | (9,37-47,53) | 9,72 | (1,42-18,02) | –18,73* | (–39,53 a –0,15) |
| Visitas cardiología (euros) | 517,50 | (426,78-608,14) | 573,39 | (485,73-661,05) | 55,89 | (–70,24 a 1.323,2) |
| Visitas urgencias (euros) | 38,53 | (1,36-75,7) | 41,76 | (1,38-82,14) | 3,23 | (–51,65 a 7,04) |
| Ingresos hospitalarios (euros) | 277,00 | (–258,52 a 812,43) | 125,08 | (–110,81 a 360,96) | –151,92 | (–737,07 a 399,37) |
| Pruebas médicasa (euros) | 165,25 | (–154,25 a 484,75) | 36,51 | (–32,34 a 105,36) | –128,74 | (–455,58 a 180,17) |
| Licencia del sistema TRC (euros) | 0 | 0 | 100,20 | NA | 100,20 | NA |
| Coste total: perspectiva del SNS (euros) | 1.754,71 | (812,26-2.697,16) | 1.147,78 | (813,82-1.481,75) | –606,93 | (–1.606,82 a 392,96) |
| Desplazamientos (euros) | 42,15 | (40,52-43,79) | 20,61 | (19,03-22,19) | –21,55* | (–23,82 a –19,27) |
| Pérdidas de productividad (euros) | 3.265,52 | (1.856,56-4.674,48) | 1.122,75 | (462,32-1.783,17) | –2.142,77 | (–3.698,87 a 1.607,21) |
| Coste total: perspectiva social (euros) | 5.062,38 | (3.119,44-7.005,33) | 2.291,13 | (1.534,38-3.047,89) | –2.771,25b | (–4.856,06 a –686,44) |
AP: atención primaria; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NA: no aplica; RHC: rehabilitación hospitalaria convencional; SNS: Sistema Nacional de Salud; TRC: telerrehabilitación cardiaca.
Desde la perspectiva del SNS no hubo diferencias estadísticamente significativas en la diferencia de costes entre grupos (media, –606,93; IC95%, –1.606,82 a 392,96) ni en los AVAC (media, 0,002; IC95%, 0,044-0,049). El hecho de que la diferencia media en costes fuera negativa (la TRC mostró ahorros respecto a la RHC) y la diferencia en AVAC fuera positiva situó el resultado de coste-utilidad en el plano dominante (la intervención supone menos costes y más beneficios), por lo que no se pudo calcular la RCEI. La figura 1A muestra que las diferencias en AVAC en el plano coste-efectividad se situaron alrededor del 0, mientras que las diferencias en costes estuvieron ligeramente desplazadas hacia la parte negativa del eje Y, lo que indica ahorros con la TRC respecto a la RHC. Con ello se obtuvo que la TRC es una opción coste-efectiva (según el umbral considerado) o dominante para el SNS en el 51,3% de las simulaciones (figura 1B).
Desde la perspectiva social se hallaron diferencias estadísticamente significativas a favor de la TRC (media, –2.771,25; IC95%, –4.856,06 a –686,44). Los resultados de costes y AVAC se situaron en el plano dominante, por lo que tampoco se obtuvo la RCUI. Las simulaciones mostraron la misma dispersión en la diferencia de AVAC, mientras que prácticamente todas las diferencias en costes se situaron en la parte negativa del eje Y (figura 1C). Además, en el 52,3% de las simulaciones la TRC fue una opción coste-efectiva o dominante frente a la RHC (figura 1D).
Hacer que la sanidad pública sea sostenible requiere innovación de conceptos y nuevas tecnologías que superen barreras y limitaciones de metodologías previas. Así, la TRC extendida permite mayor adaptación a las preferencias del paciente a la vez que potencia su autocuidado. En este contexto, los resultados de nuestra evaluación económica demuestran que este sistema de TRC y monitorización extendida supone un ahorro de costes tanto desde la perspectiva social como del SNS español, con una efectividad comparable o superior, y es una opción dominante desde ambas perspectivas comparada con la RHC.
FINANCIACIÓNFundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (FISABIO). BOL00054.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores han contribuido por igual en este estudio. Todos los autores han revisado y aprobado la versión final del manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESESA. Fresneda-Fresneda: sin conflicto de intereses. E. Dalli-Peydró: honorarios por conferencias de Almirall, AMGEM y Ferrer; honorarios de consultoría de AMGEM; apoyo para asistir a reuniones y/o viajes de Novartis; pago de costes de elaboración del análisis económico. J. Cosín-Sales: honorarios por conferencias de Almirall, AMGEM, Ferrer, Sanofi y Daiichi-Sankyo; honorarios de consultoría de AMGEM y Sanofi. M.T. Tuzón-Segarra: honorarios por conferencias de Ferrer; apoyo para asistir a reuniones y/o viajes de Novartis, pago de costes de elaboración del análisis económico. N. Muñoz-Ramos: sin conflicto de intereses. M. Prades Martí: consultora en la consultoría científica independiente Outcomes’10, la cual ha recibido honorarios para realizar el análisis coste-efectividad y redacción del manuscrito.