Los pacientes con cardiopatía congénita que afecta al tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) requieren en algunos casos tratamientos quirúrgicos o percutáneos que pueden generar distintos grados de insuficiencia pulmonar (IP). Con el tiempo, esta favorece la dilatación y la distorsión del ventrículo derecho y el tronco y las ramas pulmonares, lo que crea los llamados «TSVD disfuncionales»1. Hasta la aparición de las nuevas válvulas autoexpandibles y los dispositivos dedicados como el Alterra adaptive prestent (Edwards Lifesciences, Estados Unidos), muchos de estos pacientes no eran aptos para una valvulación pulmonar percutánea (VPP) debido a la ausencia de una zona de anclaje estable y a los grandes diámetros del TSVD1,2.

Alterra es un dispositivo autoexpandible diseñado para reconfigurar el TSVD y permitir la VPP con Edwards SAPIEN 3 de 29mm (figura 1A). El implante secuencial simulado de ambos dispositivos se puede observar en la bibliografía3.

Figura 1.

A: dispositivo Alterra. B: angiografía pulmonar inicial. C: Alterra parcialmente desplegado. D: Alterra, liberación completa. E: Alterra con válvula Edwards SAPIEN 3. F: ecocardiografía bidimensional; eje paraesternal corto que muestra la válvula percutánea dentro del Alterra.

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Se presentan los primeros 2 casos en Europa de utilización del dispositivo Alterra y la válvula SAPIEN 3 implantada con el nuevo pulmonic delivery system (PDS). En la víspera del procedimiento, se evaluaron las posibles zonas de implante en imágenes tridimensionales (3D) de tomografía computarizada (TC) de los TSVD, y se llevó a cabo una simulación de implante del Alterra en modelos físicos 3D de los pacientes. En ambos casos, antes se obtuvo el consentimiento informado para el uso compasivo del dispositivo y su posterior publicación.

El primer caso fue un paciente de 17 años con tetralogía de Fallot, reparada a los 7 meses de vida con parche transanular, que contrajo una IP grave durante el seguimiento. La resonancia magnética (RM) mostró un volumen telediastólico del ventrículo derecho (VTDVD) de 169ml/m2. Se seleccionó el implante en localización distal. El diámetro mínimo del tronco era de 34 mm (figura 1B, vídeo 1 del material adicional). Se intentó liberar el dispositivo Alterra desde la rama derecha, donde presentó una importante falta de coaxialidad, lo que motivó el cambio a la rama izquierda (figura 1C, vídeo 2 del material adicional). Se realizó con éxito el implante (figura 1D, vídeo 3 del material adicional). Después se implantó una válvula Edwards SAPIEN 3 de 29 mm con el PDS (figura 1E, vídeo 4 del material adicional). El control ecocardiográfico a las 24 h mostró un correcto implante valvular y ausencia de IP (figura 1F, vídeos 5 y 6 del material adicional).

El segundo caso fue un paciente de 16 años con estenosis pulmonar congénita, tratada mediante valvuloplastia percutánea en periodo neonatal, en el que se desarrolló una IP grave durante en la evolución. A los 14 años se cerró vía percutánea un foramen oval por antecedente cerebrovascular, y en ese momento presentaba un diámetro mínimo del tronco pulmonar de 30 mm y un VTDVD de 152 ml/m2 por RM. A los 16 años, tras constatar una disminución de su capacidad física, se planteó el implante del dispositivo Alterra. La angiografía por TC-3D simuló el implante proximal del Alterra seleccionado (figura 2A). La angiografía inicial mostró una gran dilatación del TSVD (figura 2B, vídeo 7 del material adicional). En principio se intentó liberar el dispositivo Alterra desde la rama pulmonar izquierda, pero finalmente se liberó desde la rama derecha por falta de coaxialidad (figuras 2C y D, vídeos 8 y 9 del material adicional). Posteriormente, se realizó la VPP con Edwards SAPIEN 3 de 29mm y el PDS sin dificultad (figura 2E, vídeo 10 del material adicional). El control ecocardiográfico a las 24 h mostró un implante y un funcionamiento valvular correctos (figura 2F, vídeos 11 y 12 del material adicional).

Figura 2.

A: angiotomografía computarizada 3D; simulación del implante del Alterra. B: angiografía pulmonar inicial. C: Alterra parcialmente desplegado. D: Alterra, liberación completa. E: Alterra con válvula Edwards SAPIEN 3. F: ecocardiografía bidimensional; eje paraesternal corto que muestra la válvula percutánea dentro del Alterra.

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El dispositivo Alterra consiste en un stent autoexpandible de nitinol que funciona como «adaptador» del TSVD para la válvula SAPIEN 3 de 29 mm2. Su cintura de 27mm proporciona una zona de anclaje estable para dicha válvula. Presenta una cobertura parcial de politetrafluoroetileno que permite sellar el tronco e impedir fugas perivalvulares, dejando descubiertas las celdas distales para facilitar el paso de sangre hacia las ramas pulmonares. El dispositivo mide 45mm en ambos extremos, donde cuenta con unos ápices evertidos que le permiten la adaptación y el anclaje a TSVD amplios y elásticos. La liberación se controla con precisión mediante la rueda de despliegue, que permite recuperarlo incluso cuando está descubierto en un 65%2.

Aunque se carece de un seguimiento a largo plazo (los primeros implantes datan de hace 5 años en Estados Unidos), el trabajo de Shahanavaz et al., con 15 casos, una mediana de edad de 20 años y unos diámetros de tronco pulmonar entre 27 y 38mm, muestra un 100% de éxito en el implante y ausencia de disfunción valvular a los 6 meses1.

En la actualidad existen otros dispositivos diseñados para tratamiento de la insuficiencia pulmonar en TSVD disfuncionales. A diferencia del Alterra, se trata de stents autoexpandibles con una válvula ya incorporada: Venus P-Valve (MedTech, China), Pulsta (TaeWoong Medical, Corea del Sur) o las válvulas Harmony TPV 22 y TPV 25 (Medtronic, Estados Unidos)1,4. El dispositivo Alterra, a diferencia de estas válvulas, es un modelo de tamaño único y más corto, lo que facilita el implante en el tronco pulmonar sin invadir la cavidad ventricular. La válvula Edwards se ha implantado en posición pulmonar desde 2006, lo que permite tanto predecir los resultados acordes a las experiencias recogidas5 como la realización de procedimientos de valve-in-valve en la evolución, con lo que se alarga la duración de la VPP (según un estudio retrospectivo multicéntrico europeo, de centros voluntarios, que recoge datos sobre procedimientos y pacientes tratados con válvula SAPIENS para VPP, con el objetivo de crear publicaciones: Mid-Term Outcomes of Transcatheter Pulmonary SAPIEN 3 Valve Implantation: An International Multicenter Registry).

El dispositivo Alterra podría ser un punto de inflexión con el potencial de tratar un gran número de TSVD disfuncionales y hacerlos aptos para una VPP. Se proporciona así una alternativa para un grupo de pacientes que, hasta ahora, estaban abocados a una cirugía cardiaca.