Este artículo revisa los principales aspectos del manejo inicial del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), tanto en el lugar de la primera atención médica como en el servicio de urgencias. Se destina un apartado específico a resumir el tratamiento antitrombótico recomendado como coadyuvante a cada una de las estrategias de reperfusión.
Palabras clave
El manejo inicial del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) tiene una importancia crítica. La mayoría de las complicaciones mortales ocurren en las primeras horas y, además, la posibilidad de limitar el tamaño del infarto mediante la reperfusión decrece de forma exponencial en función del tiempo transcurrido desde la oclusión coronaria1,2. Por lo tanto, la primera atención médica puede ser un determinante fundamental del pronóstico o la calidad de vida a largo plazo del paciente con IAMCEST, con independencia de las actuaciones de la fase hospitalaria.
DIAGNÓSTICO INICIALPara el manejo adecuado del IAMCEST es imprescindible un diagnóstico rápido, que debe basarse en la combinación de síntomas indicativos y hallazgos electrocardiográficos típicos, sin esperar en ningún caso la confirmación bioquímica de la necrosis. A todo paciente con dolor torácico compatible con origen coronario se ha de registrar inmediatamente un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Es importante recordar que el IAMCEST puede cursar sin dolor torácico y los pacientes, presentar epigastralgia, vegetatismo o un cuadro presincopal o sincopal como únicas manifestaciones. Asimismo, se ha de tener en cuenta que, en ocasiones, la elevación del segmento ST no es patente en fases muy iniciales de la isquemia, por lo que en casos dudosos conviene hacer registros seriados del ECG, y que la oclusión coronaria aguda puede cursar sin elevación significativa del ST, particularmente en infartos posterolaterales o en presencia de trastornos de conducción intraventricular. En estos casos, puede ser útil el registro de derivaciones accesorias del ECG o incluso la demostración de acinesia segmentaria con un estudio ecocardiográfico urgente.
Además, en la primera evaluación se debe obtener rápidamente un pequeño número de datos clínicos (edad, localización del infarto, tiempo de evolución de los síntomas, riesgo de hemorragia, presión arterial, frecuencia cardiaca, clase Killip), que serán fundamentales tanto para establecer el pronóstico inicial como para tomar decisiones terapéuticas.
MEDIDAS GENERALESEn este apartado, además de iniciar la monitorización del ECG y garantizar el acceso a un equipo de desfibrilación en caso de arritmias malignas, es fundamental tratar el dolor y la ansiedad. Como primera medida, mientras se canaliza una vena periférica, es recomendable administrar nitroglicerina sublingual que, si bien en la mayoría de los casos no es efectiva, en un pequeño porcentaje de los pacientes con un componente de vasoconstricción importante puede ser suficiente para calmar el dolor y hacer retrogradar la elevación del ST.
La morfina (bolo intravenoso de 2-4mg, repetido cada 5-10min hasta el alivio del dolor) es el analgésico de elección y tiene efecto ansiolítico. En casos rebeldes pueden administrarse opiáceos más potentes u otros analgésicos, pero raramente son necesarios. En ocasiones, la morfina puede favorecer la aparición de náuseas y vómitos, así como de bradicardia o hipotensión, que pueden requerir antieméticos o atropina. Deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos por sus potenciales efectos deletéreos.
Se recomienda administrar oxígeno (2-4l/min) ante disnea, signos de insuficiencia cardiaca o disminución de la saturación arterial de oxígeno.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO INICIAL EN LOS PACIENTES CANDIDATOS A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA PRIMARIAAspirinaLa documentación del beneficio de la aspirina en el IAM proviene del inicio de la era de la trombolisis. En el estudio ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival), la aspirina (162,5mg/ día) redujo la mortalidad cardiovascular a las 5 semanas del 11,8 al 9,4% en 17.187 pacientes con sospecha de IAM; la magnitud del beneficio fue similar en los pacientes que recibieron o no tratamiento trombolítico3. La aspirina redujo la incidencia de reinfarto e ictus e impidió el exceso de reinfartos asociados a la trombolisis3. Además, la aspirina es un componente fundamental del tratamiento de los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP)4. Por lo tanto, en ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes que no la estuvieran tomando previamente deben recibir, tan pronto como sea posible, aspirina 150-325mg disueltos en la boca1,2. Si la administración oral no es posible por vómitos o disminución del nivel de conciencia, la vía intravenosa es una buena alternativa, aunque hay pocos datos respecto a su beneficio clínico (tabla 1).
Indicaciones y dosis de antiplaquetarios según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología2
| Con ICP primaria | |
| Aspirina (I) | Dosis oral de 150-325mg o dosis i.v. de 250-500mg si la administración oral no es posible |
| Clopidogrel | Dosis de carga v.o. de al menos 300mg (I), preferiblemente 600mg |
| Inhibidores de la Gp IIb/IIIa (IIa) | Abciximab: bolo i.v. de 0,25mg/kg e infusión 0,125μg/kg/min (máximo, 10μg/min durante 12h) |
| Con tratamiento fibrinolítico | |
| Aspirina (I) | Dosis oral de 150-325mg o dosis i.v. de 250mg si la administración oral no es posible |
| Clopidogrel (I) | Dosis de carga de 300mg en pacientes de edad ≤ 75 años; 75mg en pacientes mayores de 75 años |
| Sin tratamiento de reperfusión | |
| Aspirina (I) | Dosis oral de 150-325mg |
| Clopidogrel (I) | Dosis oral de 75mg |
Gp: glucoproteína; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral.
Entre paréntesis figura la clase de la recomendación (clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo; clase IIa: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento, pero el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia).
Dada la abundante información acerca del beneficio del clopidogrel como tratamiento coadyuvante del ICP, en especial en la prevención de la trombosis del stent, se recomienda administrar, tan pronto como sea posible, una dosis de carga de al menos 300mg por vía oral a los pacientes candidatos a ICP primaria1,2,4. Con dosis de 600mg se obtiene un efecto antiplaquetario más rápido y potente, lo cual se podría traducir en un beneficio clínico en el ICP en general y en el ICP primario, en particular, aunque la evidencia al respecto es limitada5.
Antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIaLos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa) tienen un rápido y potente efecto antiplaquetario que puede tener consecuencias beneficiosas en la lesión coronaria causal y en la microcirculación6,7. La recomendación de administrar inhibidores Gp IIb/IIIa como tratamiento coadyuvante del ICP primario en el IAMCEST se sustenta en la reducción mostrada con estos fármacos, y en especial con abciximab, de la muerte o el reinfarto a corto y largo plazo8,9. En muchos de esos estudios los pacientes sólo recibieron aspirina y heparina como tratamiento de base, por lo que un aspecto controvertido es si el beneficio de los inhibidores de la Gp IIb/IIIa es de la misma magnitud en pacientes tratados además con pautas agresivas de clopidogrel10,11. Otro aspecto relevante y no resuelto es si los diferentes inhibidores Gp IIb/IIIa son comparables en cuanto a su efecto en el pronóstico. En relación con este punto, el fármaco más estudiado y el único que por ahora ha demostrado reducir la mortalidad, respecto al placebo, es el abciximab8,9. Los datos relativos a la comparación de abciximab con inhibidores de molécula pequeña son muy limitados en cuanto a su efecto en las complicaciones clínicas, aunque ambas estrategias han mostrado resultados comparables en cuanto al flujo en la arteria causal o la resolución del segmento ST12,13.
Finalmente, un aspecto relevante para el presente capítulo es si el inicio precoz de los inhibidores de la Gp IIb/IIIa ofrece ventajas respecto a su administración en la sala de hemodinámica durante la ICP. El estudio más grande que ha analizado este punto obtuvo un resultado negativo14, de modo que las guías vigentes no recomiendan esta estrategia1,2. Sin embargo, datos recientes indican que el uso precoz de estos fármacos favorece la reperfusión previa a la ICP y la resolución del segmento ST tras la angioplastia10,15, por lo que esta forma de administración podría acabar siendo preferible, en especial en los casos con un tiempo de transporte prolongado.
AnticoagulantesLa ICP primaria requiere la administración de fármacos con efecto anticoagulante; la heparina no fraccionada es el fármaco de este grupo del que hay más experiencia y el más recomendado por las guías2,4. Recientemente, la bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, se ha mostrado comparable, en este contexto, con la combinación de heparina (o enoxaparina) y un inhibidor de la Gp IIb/IIIa16. No hay datos que avalen el beneficio del inicio precoz de los anticoagulantes respecto a su administración en el laboratorio de hemodinámica. Sin embargo, es práctica frecuente iniciarlos en el momento de la atención inicial10,14, y en este sentido, la utilización de heparina no fraccionada ofrece la ventaja de poder ajustar la dosis en la sala de hemodinámica tomando como guía el tiempo de coagulación activado2,4. La tabla 2 resume las dosis de anticoagulantes recomendadas en el tratamiento del IAMCEST por la Sociedad Europea de Cardiología2.
Indicaciones y dosis del tratamiento antitrombina según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología2
| Con ICP primaria | |
| Heparina (I) | Bolo i.v. en la dosis inicial habitual de 100 U/kg (60 U/kg si se administran antagonistas de la Gp IIb/IIIa). Si el procedimiento se realiza siguiendo el TCA, se administrará la dosis de heparina necesaria para mantener un TCA de 250-350s (200-250s si se administra un antagonista de la Gp IIb/IIIa). La infusión se interrumpirá al final del procedimiento |
| Bivalirudina (Ila) | Bolo i.v. de 0,75mg/kg seguido de infusión de 1,75mg/kg/h no regulada por el TCA, que normalmente se interrumpe al final del procedimiento |
| Con tratamiento fibrinolítico | |
| Enoxaparina* | En pacientes menores de 75 años y creatinina ≤ 2,5mg/ml o 221μmol/l (varones) o ≤ 2mg/ml o 177μmol/l (mujeres): bolo i.v. de 30mg seguido 15min más tarde de dosis s.c. de 1mg/kg cada 12h hasta el alta, durante un máximo de 8 días. Las primeras 2 dosis s.c. no deben exceder los 100mg |
| En pacientes mayores de 75 años: no se administra bolo i.v. inicial, se comienza con una dosis s.c. de 0,75mg, con un máximo de 75mg en las primeras 2 dosis s.c. En pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30ml/min, independientemente de la edad, la dosis s.c. se repite cada 24h | |
| Heparina* | Bolo i.v. de 60 U/kg con un máximo de 4.000 U seguido de infusión i.v. de 12 U/kg con un máximo de 1.000 U/h durante 24-48h. Objetivo para el TTPa 50-70s monitorizado a las 3, 6, 12 y 24h |
| Fondaparinux* | Bolo i.v. de 2,5mg seguido de una dosis s.c. de 2,5mg/24h hasta 8 días o hasta el alta si la creatinina es ≤ 3mg/ml o 265μmol/l |
| Sin tratamiento de reperfusión | |
| Fondaparinux(I) | La misma dosis que con fibrinolíticos |
| Heparina(I) | La misma dosis que con fibrinolíticos |
| Heparina (I) | La misma dosis que con fibrinolíticos |
Gp: glucoproteína; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.: intravenoso; s.c: subcutánea; TCA: tiempo de coagulación activado; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada; v.o.: vía oral.
Entre paréntesis figura la clase de la recomendación (clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo; clase IIa: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento, pero el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia).
Las guías de manejo del IAMCEST recomiendan la ICP primaria como tratamiento de elección siempre que se pueda realizar precozmente, pero mantienen la indicación del tratamiento trombolítico cuando se prevea un tiempo entre el primer contacto médico y el inflado del balón > 90min, en el caso de las guías americanas1, o 120min (90min en pacientes con menos de 2h de evolución de los síntomas, infarto extenso y poco riesgo hemorrágico) en las europeas2. Fuera de los casos en que la primera asistencia se realiza en un hospital terciario o en sus proximidades, el cumplimiento de estos requisitos precisa de un sistema regional de atención al infarto y transporte de los pacientes muy eficiente, por lo que el tratamiento trombolítico sigue estando indicado en nuestro medio en una buena parte de los pacientes con IAMCEST.
Si el paciente es candidato a trombolisis y no presenta contraindicaciones, ésta debe administrarse lo más precozmente posible, preferiblemente en el lugar del diagnóstico y dentro de los primeros 30min desde la primera atención médica1,2,17. La trombolisis prehospitalaria se ha acompañado, tanto en ensayos clínicos como en el análisis de registros, de reducciones relativas de la mortalidad de alrededor de un 20% en relación con la trombolisis administrada en el hospital17–20. Además, en algunos estudios en los que se ha combinado con un uso liberal de coronariografía y angioplastia de rescate, la trombolisis prehospitalaria ha obtenido resultados comparables con los de la ICP primaria sobre la mortalidad19,21.
Los fármacos específicos para la fibrina tienen un efecto más rápido que la estreptoquinasa y son capaces de conseguir una mayor reducción de la mortalidad, por lo que son los trombolíticos de elección en el momento actual2. Además, la disponibilidad actual de formulaciones de estos fármacos con acción prolongada, que se administran en forma de bolo intravenoso, facilita mucho su uso prehospitalario. Las dosis de los fármacos trombolíticos aceptados para el tratamiento del IAMCEST se resumen en la tabla 3.
Dosis de agentes fibrinolíticos según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología2
| Estreptoquinasa | 1,5 MU durante 30-60min i.v. |
| Alteplasa (t-PA) | Bolo i.v. de 15mg seguido de 0,75mg/kg durante 30min seguido de 0,5mg/kg i.v. durante 60min. |
| La dosis total no excederá 100mg | |
| Reteplasa (r-PA) | Bolo i.v. de 10 U + 10 U administrados con 30min de diferencia |
| Tenecteplasa (TNK-Tpa) | Bolo i.v.: 30mg si < 60kg |
| 35mg si 60-70kg | |
| 40mg si 70-80kg | |
| 45mg si 80-90kg | |
| 50mg si ≥ 90kg |
La indicación es clase I para agentes específicos de la fibrina y IIa para la trombolisis prehospitalaria (definiciones en pie de la tabla 1).
En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes con IAMCEST tratados con trombolíticos deben recibir aspirina a las dosis ya mencionadas1,2.
ClopidogrelDos ensayos clínicos han analizado el efecto del clopidogrel en pacientes con IAMCEST no tratados con ICP primaria. El estudio COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) aleatorizó a 45.852 pacientes de cualquier edad con sospecha de IAM de menos de 24h de evolución (la gran mayoría, IAMCEST y más de la mitad tratados con trombolíticos) a recibir 75mg al día de clopidogrel o placebo, además de aspirina, con una media de duración del tratamiento de unas 2 semanas22. El clopidogrel redujo el evento combinado de muerte, reinfarto o ictus del 10,1 al 9,2% (9 eventos menos por cada 1.000 pacientes tratados), sin aumentar el riesgo de hemorragias22. En el estudio CLARITY-TIMI 28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 28), se aleatorizó a 3.491 pacientes menores de 75 años con IAMCEST de menos de 12h de evolución tratados con trombolíticos, aspirina y, en su caso, heparina (no más de 4.000 U iniciales) a clopidogrel (300mg de carga y después 75mg al día) o placebo23. El clopidogrel redujo el evento combinado, consistente en hallar la arteria causal ocluida o la muerte o el reinfarto antes de la coronariografía (realizada 48-192h tras el inicio del tratamiento), del 21,7 al 15% y no aumentó la incidencia de hemorragias; en su mayor parte esta diferencia se debió a una menor prevalencia de oclusión de la arteria causal en el cateterismo23.
A partir de estos estudios, las guías de manejo recomiendan administrar clopidogrel, 75mg al día durante al menos 14 días y, preferiblemente, a más largo plazo a los pacientes con IAMCEST tratados con trombolíticos, y consideran razonable administrar una carga inicial de 300mg a aquellos de menos de 75 años1,2.
Antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIaEl tratamiento con antagonistas de la Gp IIb/IIIa no está indicado en los pacientes tratados con trombolíticos, ya que en los estudios que han analizado el efecto de esa combinación, ésta no ha reducido la mortalidad y, en cambio, ha aumentado la incidencia de hemorragias, a pesar de usar dosis reducidas del trombolítico24,25.
AnticoagulantesTodos los pacientes con IAMCEST que reciben tratamiento trombolítico con fármacos específicos para la fibrina (alteplasa y derivados) precisan de anticoagulación durante al menos 24-48h, y preferiblemente durante todo el ingreso, para reducir el riesgo de reoclusión coronaria1,2. En aquellos tratados con estreptoquinasa, aunque la evidencia de un efecto beneficioso de la anticoagulación en la permeabilidad de la arteria es menor26, también se la recomienda ya que hay datos relativos a un efecto favorable en el pronóstico1,2,27.
Hay varios anticoagulantes que se pueden combinar con el tratamiento trombolítico. El fármaco con el que hay más experiencia es la heparina no fraccionada, que requiere controles frecuentes del tiempo de tromboplastina parcial activado para ajustar la velocidad de infusión. En varios estudios25,28, se ha comprobado que la anticoagulación con enoxaparina ajustada por el peso del paciente durante el ingreso es superior a la administración de heparina no fraccionada durante las primeras 48h en cuanto a la reducción de muerte o eventos isquémicos, si bien hay que tener en cuenta que los pacientes ancianos y aquellos con función renal deteriorada precisan dosis menores ya que, en caso contrario, el riesgo de hemorragias aumenta29. El antagonista del factor Xa fondaparinux ha demostrado reducir la muerte o el reinfarto respecto al placebo o la heparina en pacientes con IAMCEST tratados con trombolíticos (predominantemente estreptoquinasa)27, aunque aparentemente tuvo un efecto similar a la heparina en los pacientes en que ésta estaba indicada30.
Por lo tanto, si se realiza trombolisis prehospitalaria, ésta se debe acompañar del inicio del tratamiento anticoagulante, para continuarlo después en el hospital.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES QUE NO RECIBEN TERAPIA DE REPERFUSIÓNTodos los pacientes con IAMCEST de menos de 12h de evolución deberían ser tratados con una u otra estrategia de reperfusión y recibir el tratamiento coadyuvante mencionado previamente. En los casos atendidos más allá de este intervalo o que, por cualquier motivo, no han sido tratados mediante ICP primaria ni han recibido trombolíticos, si no presentan contraindicaciones al tratamiento antitrombótico deberían recibir doble antiagregación con aspirina y clopidogrel y un anticoagulante2 (tablas 1 y 2).
OTROS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO INICIAL DEL IAMCESTAunque durante el ingreso hospitalario se deberá iniciar la administración de los diferentes fármacos que han demostrado un beneficio pronóstico a largo plazo en estos pacientes, raramente es necesario o conveniente utilizar algún fármaco en la atención inmediata del IAMCEST no complicado, aparte de los analgésicos y antitrombóticos.
Bloqueadores betaLos bloqueadores beta son beneficiosos en la prevención secundaria después de un IAMCEST. Algunos estudios de la era pretrombolítica indicaron que la administración inmediata de estos fármacos iniciada por vía intravenosa podría reducir las complicaciones agudas del IAMCEST. Sin embargo, posteriores análisis de algunos de los grandes ensayos con trombolíticos no confirmaron estos resultados. Recientemente, el estudio COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), en 45.852 pacientes con IAM, comparó el efecto del metoprolol iniciado de forma agresiva por vía intravenosa en el momento del ingreso con el de su administración estándar por vía oral de forma más diferida31. Aunque el tratamiento inmediato con metoprolol redujo las complicaciones isquémicas y arrítmicas, aumentó la incidencia de shock cardiogénico, con un efecto neutro en la mortalidad31. A raíz de estos resultados, actualmente se aconseja evitar los bloqueadores beta intravenosos en la atención inicial de los pacientes con IAMCEST, e iniciarlos de forma oral y a dosis progresivas con el paciente ingresado1,2. El único subgrupo en que puede seguir siendo recomendable su administración intravenosa precoz es el de los pacientes con hipertensión arterial a pesar de la analgesia1, un factor de riesgo de complicaciones mecánicas en el IAMCEST, en general, y de hemorragia intracraneal en los pacientes que han recibido trombolíticos. Sin embargo, antes de usarlos es necesario asegurarse de que no hay ningún signo de insuficiencia cardiaca u otras contraindicaciones1.
NitratosAunque es práctica frecuente iniciar una perfusión de nitroglicerina en la primera atención del IAMCEST, los estudios que han evaluado el efecto de los nitratos en las complicaciones de estos pacientes no han observado beneficios, por lo que no se los recomienda en los pacientes sin insuficiencia cardiaca izquierda y deberían evitarse en aquellos hemodinámicamente inestables2.
Antagonistas del calcioNo hay evidencia de que sean beneficiosos en el IAMCEST y no son recomendables en la fase aguda2, si bien verapamilo y diltiazem pueden ser útiles en prevención secundaria cuando hay contraindicaciones para el empleo de bloqueadores beta.
Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensinaAl igual que los bloqueadores beta, estos fármacos tienen un papel fundamental en la prevención secundaria del IAMCEST, y es conveniente administrarlos en pacientes con infartos extensos desde el primer día2. Sin embargo, no hay ningún dato que avale su uso en el momento de la atención inicial del paciente, y menos por vía intravenosa, contraindicada en este contexto por el riesgo de hipotensión grave32. Es preferible comenzar su administración por vía oral y a dosis progresivas una vez el paciente ha ingresado y se ha comprobado su estabilidad hemodinámica.
Otros fármacosOtros fármacos cuyo uso se propuso en su tiempo para mejorar el pronóstico de los pacientes con IAMCEST, como la lidocaína, el magnesio o la solución de glucosa-insulina-potasio, no están indicados en el momento actual al no haberse comprobado este efecto beneficioso en estudios posteriores2.
CONCLUSIONESLa primera atención médica de los pacientes con IAMCEST tiene una importancia crítica. Además de establecer un diagnóstico rápido, es fundamental monitorizar el ritmo cardiaco y garantizar la posibilidad de desfibrilación inmediata en caso de arritmias malignas, así como tratar el dolor y la ansiedad. La reperfusión rápida del miocardio es el principal objetivo del tratamiento. Si se puede realizar rápidamente una intervención percutánea primaria, debe trasladarse al paciente sin demora a la sala de hemodinámica. En caso de no poder ofrecerse una reperfusión mecánica en los márgenes de tiempo recomendados, y en ausencia de contraindicaciones, debe administrarse tratamiento trombolítico lo antes posible, preferiblemente en el lugar de la primera atención médica.
Además, en todos los casos debe iniciarse inmediatamente el tratamiento antitrombótico coadyuvante, que consistirá en una combinación de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, aunque las pautas específicas diferirán en función de la estrategia de reperfusión que se vaya a llevar a cabo. En ausencia de complicaciones, raramente son necesarios otros fármacos en la atención inicial del IAMCEST.