La definición de discapacidad engloba «deficiencias, limitaciones de la actividad y restricciones de la participación»1; la discapacidad surge de la interacción entre factores contextuales y el estado de salud de la persona1. La prevalencia de la discapacidad es considerable y alcanza aproximadamente el 18,0% en los países de renta baja y el 11,8% en los de renta alta1. Además, se ha sugerido que varios factores de riesgo1 y trastornos de salud secundarios2 podrían ser más prevalentes en las personas con discapacidad, y aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias en esta población3.

Un número limitado de estudios con seguimientos dilatados en el tiempo han descrito la asociación entre discapacidad y mortalidad cardiovascular4–10, y todos ellos han encontrado asociaciones relevantes. Sin embargo, algunos de estos estudios solo se centraron en adultos mayores4,5,7 o no llevaron a cabo análisis específicos de distintos grupos sociodemográficos4,6,7,10. Además, solo 3 de ellos analizaron la asociación por categorías de gravedad de la discapacidad8–10 y 1 de ellos observó que la mortalidad cardiovascular por categorías de gravedad de la discapacidad únicamente aumentaba en los varones9. Por último, solo Forman-Hoffman et al.9 evaluaron la asociación por varias causas específicas de muerte cardiovascular.

Así pues, el objetivo principal de este estudio fue evaluar las asociaciones entre discapacidad y mortalidad cardiovascular (general y por varias causas específicas) según las categorías de gravedad de la discapacidad y de los distintos grupos sociodemográficos, de una gran cohorte representativa de la población española de ≥40 años.

En la población española no institucionalizada de ≥ 40 años, la prevalencia de discapacidad (IC95%) alcanzó el 16,2% (15,9-16,4), con el 11,5% (11,3-11,8) con discapacidad leve, el 3,5% (3,4-3,7) con discapacidad moderada y el 1,1% (1,0-1,2) con discapacidad grave/total. Las personas con un mayor grado de discapacidad tenían más probabilidades de ser mujeres, mayores y con un nivel educativo más bajo, y de vivir solas en municipios pequeños, mientras que aquellas con cualquier grado de discapacidad eran más propensas a tener ingresos familiares más bajos. Entre las personas con discapacidad, la prevalencia inicial de enfermedades cardiovasculares (en especial, ictus) aumentaba con el grado de discapacidad (tabla 1).

Durante los 977.082 años-persona de seguimiento, fallecieron 5.070 participantes por enfermedades cardiovasculares, 1.467 por cardiopatía isquémica y 1.211 por ictus, lo que corresponde a unas cifras de mortalidad de 5,1, 1,5 y 1,2 muertes por 1.000 años-persona, respectivamente. También hubo 11.706 muertes por otras causas, con una tasa de mortalidad de 12,0 muertes por 1.000 años-persona. Después de estandarizar los datos según la distribución de las características sociodemográficas iniciales de la población española no institucionalizada en general y tener en cuenta las muertes por otras causas concurrentes, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares fue sistemáticamente mayor en las personas con mayores grados de discapacidad durante todo el seguimiento (figura 2A). En comparación con las personas sin discapacidad, los riesgos relativos estandarizados a 5 años de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (IC95%) fueron de 1,70 (1,49-1,93) en el caso de la discapacidad leve, 3,92 (3,23-4,76) en el de la discapacidad moderada y 4,77 (3,42-6,66) en el de la discapacidad grave/total, lo que corresponde a 11,7, 49,0 y 63,1 muertes en exceso por cada 1.000 personas, respectivamente. El aumento del riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares se mantuvo tras 10 años de seguimiento, con riesgos relativos estandarizados a 10 años (IC95%) de 1,57 (1,41-1,74) en el caso de la discapacidad leve, 2,70 (2,27-3,22) en el de la discapacidad moderada y 2,67 (1,92-3,72) en el de la discapacidad grave/total, en comparación con la ausencia de discapacidad (tabla 2). Respecto a la posible confusión residual por enfermedades cardiovasculares no medidas al inicio del estudio, el análisis de sesgos indicó que, una vez estandarizado por características sociodemográficas (principalmente edad y sexo), el riesgo relativo de mortalidad a 10 años por enfermedades cardiovasculares entre personas con y sin discapacidad se desviaría del valor nulo (confusión positiva) en el 5,9% (resultados del material adicional y tabla 2 del material adicional).

Figura 2.

Figura central. Mortalidad acumulada estandarizada (por 1.000) por enfermedades cardiovasculares (A), cardiopatía isquémica (B) e ictus (C) según la categoría de discapacidad en la población española no institucionalizada de ≥ 40 años, entre 2007-2008 y 2017. Las curvas paramétricas de mortalidad acumulada (líneas lisas) se estimaron a partir de modelos de supervivencia basados en splines, y las curvas no paramétricas (funciones escalonadas), a partir de métodos de Kaplan-Meier, ambas estratificadas por categoría de discapacidad, ponderadas por ponderaciones combinadas y contabilizando las muertes por otras causas concurrentes. Se utilizaron ponderaciones combinadas para estandarizar la mortalidad acumulada en cada categoría de discapacidad respecto a la distribución de las características sociodemográficas iniciales de toda la población española no institucionalizada ≥ 40 años, como el sexo, la edad, la convivencia en pareja, el nivel educativo, los ingresos familiares, el tamaño del municipio y la región geográfica.

(0.43MB).

El riesgo de muerte por cardiopatía isquémica aumentó de manera similar entre las personas con discapacidad moderada y discapacidad grave/total (figura 2B), con riesgos relativos estandarizados (IC95%) a los 5 y 10 años de seguimiento de 3,68 (2,70-5,01) y 2,71 (2,05-3,57) de discapacidad moderada, y 4,52 (2,45-8,35) y 2,73 (1,39-5,39) de discapacidad grave/total, respectivamente, en comparación con la ausencia de discapacidad (tabla 2). Sin embargo, el riesgo de mortalidad por ictus aumentó progresivamente con el grado de gravedad de la discapacidad (figura 2C). En comparación con las personas sin discapacidad, el riesgo relativo estandarizado a 5 años de mortalidad por ictus (IC95%) aumentó de 4,05 (2,66-6,15) en el caso de la discapacidad moderada a 7,55 (4,70-12,1) en el de la discapacidad grave/total, y el riesgo relativo a 10 años aumentó de 3,16 (1,99-5,00) a 4,69 (3,06-7,18), respectivamente (tabla 2). El análisis de sesgos mostró que, después de controlar por sexo y edad, la falta de ajuste por cardiopatías no medidas al inicio del estudio daría lugar a un sesgo al alza <3,6% en el riesgo relativo a 10 años en el caso de la mortalidad por cardiopatía isquémica asociada con la discapacidad, mientras que la falta de ajuste por ictus al inicio del estudio introduciría un sesgo al alza moderado del 12,5% en la asociación entre discapacidad y mortalidad cerebrovascular (resultados del material adicional y tabla 2 del material adicional).

En los análisis de subgrupos, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aumentó progresivamente con el grado de discapacidad en todos los subgrupos sociodemográficos, aunque las proporciones de riesgo asociadas con la discapacidad fueron mayores entre los individuos más jóvenes (p de homogeneidad <0,001), aquellos que vivían con una pareja (p<0,001) y los que tenían un mayor nivel educativo (p=0,004), lo que se corresponde con los subgrupos de población con menores riesgos iniciales. Los riesgos relativos estandarizados a 5 años de mortalidad por enfermedad cardiovascular que comparan la discapacidad leve, moderada y grave/total con la ausencia de discapacidad fueron de 3,02, 7,16 y 13,10 entre individuos menores de 65 años; 2,24, 5,06 y 6,17 entre las personas que viven con una pareja, y 2,66, 6,18 y 6,11 entre las personas con al menos educación secundaria, respectivamente (figura 3). Los riesgos relativos estandarizados a 5 años de mortalidad por enfermedad cardiovascular entre las categorías de discapacidad fueron aproximadamente similares para mujeres y varones (p de homogeneidad=0,18).

Figura 3.

Riesgos relativos estandarizados a 5 años de mortalidad por enfermedades cardiovasculares entre las categorías de discapacidad por subgrupos en la población española no institucionalizada de ≥ 40 años, entre 2007-2008 y 2017. Los riesgos relativos específicos por subgrupos (cuadrados con área inversamente proporcional a la variancia) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%; líneas horizontales) se obtuvieron a partir de modelos de supervivencia basados en splines estratificados por categoría de discapacidad y subgrupo sociodemográfico, ponderados por ponderaciones combinadas y teniendo en cuenta las muertes por otras causas concurrentes. Se utilizaron ponderaciones combinadas para estandarizar la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en cada categoría de discapacidad respecto a la distribución de las características sociodemográficas iniciales en toda la población española no institucionalizada de ≥ 40 años, como el sexo, la edad, la convivencia en pareja, el nivel educativo, los ingresos familiares, el tamaño del municipio y la región geográfica.

(0.44MB).

Los análisis de subgrupos relativos a la mortalidad por cardiopatía isquémica fueron muy similares a los de las enfermedades cardiovasculares, con mayores riesgos al comparar las categorías de discapacidad entre los individuos más jóvenes (p de homogeneidad=0,03) y los que vivían con una pareja (p=0,02) (figura 2 del material adicional). El riesgo de mortalidad por ictus aumentó progresivamente entre las categorías de discapacidad en todos los subgrupos, excepto en las personas con educación secundaria o superior (p de homogeneidad=0,02), cuyo riesgo relativo estandarizado a 5 años de mortalidad por ictus al comparar la discapacidad grave/total con la ausencia de discapacidad se redujo a 1,33 (IC95%, 0,33-5,27) (figura 3 del material adicional).

En este amplio estudio de cohortes de población adulta, la mortalidad cardiovascular acumulada (general y por cada diagnóstico específico) fue mayor entre los individuos con cualquier nivel de discapacidad que entre aquellos sin discapacidad en cualquier momento del seguimiento. Además, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aumentó progresivamente con el grado de discapacidad en todos los subgrupos sociodemográficos estudiados.

Estos resultados concuerdan con las conclusiones de 2 ensayos representativos de la población general8,9 y de otros estudios de cohortes4,5,7,10 que han analizado esta asociación en poblaciones de edad avanzada. Sin embargo, es importante resaltar que la medición de la discapacidad no es homogénea entre estos estudios, lo que dificulta la comparación de la investigación sobre discapacidad3. Esto es coherente con la afirmación de que una definición común de discapacidad reforzaría la investigación sobre este tema3,23. Por ejemplo, existe una diferencia notable en las cifras de mortalidad cardiovascular entre las personas con discapacidad en nuestro estudio (5,1 por 1.000 años-persona) y el de Son et al.9 (1,3 por 1.000 años-persona). Aunque ambas cohortes eran bastante similares en cuanto a la distribución por edad y sexo, y la duración del seguimiento, la prevalencia inicial correspondiente de personas con discapacidad difería notablemente: el 16,2 frente al 0,39%9. Parece que Son et al.9 utilizaron una definición de discapacidad más estricta que la nuestra. Forman-Hoffman et al.8 publicaron una prevalencia similar a la encontrada en el presente estudio, >16% en una población más joven, ya que también incluyeron a individuos entre 18 y 40 años. Otros estudios comunicaron prevalencias mayores, pero analizaron poblaciones de más edad4,10 y se sabe que las personas mayores tienen una mayor prevalencia de discapacidad1.

Según nuestros resultados, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aumentó de forma progresiva con el grado de discapacidad en todos los subgrupos sociodemográficos estudiados. Este hallazgo ya había sido descrito anteriormente por Plichart et al.10 y Forman-Hoffman et al.8, pero no por Son et al.9.

En consonancia con nuestro estudio, Plichart et al.10 utilizaron una variable general para la discapacidad (dicotómica o clasificada según el grado de gravedad). Sin embargo, Son et al.9 y Forman-Hoffman et al.8, además de una medida general de la discapacidad, analizaron más a fondo la asociación por tipo de discapacidad, si bien hicieron grupos de los distintos tipos de discapacidad con el fin de aumentar el tamaño de la muestra. Además, llegaron a conclusiones diferentes. Según Son et al., las personas con discapacidad tenían una mortalidad cardiovascular mayor que las personas sin discapacidad, independientemente del tipo de discapacidad9. En cambio, Forman-Hoffman et al.8 solo encontraron esta asociación en personas con deterioro mental/por consumo de sustancias o discapacidad motora.

Nuestras estimaciones del riesgo de muerte también fueron mayores en el caso de causas específicas de mortalidad cardiovascular en personas con discapacidad. Este hallazgo concuerda con los resultados de Forman-Hoffman et al.8. Según nuestros resultados, el riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica fue notablemente mayor para las personas con discapacidad moderada o grave/total, mientras que el riesgo de mortalidad por ictus también aumentó de forma notable, pero siguió una clara tendencia con los valores de gravedad de la discapacidad. Según nuestro conocimiento, ningún otro estudio ha abordado la asociación entre la gravedad de la discapacidad y el riesgo de muerte por causas específicas de mortalidad cardiovascular.

Estas conclusiones podrían estar respaldadas por varios mecanismos biológicos y psicosociales. Las personas con discapacidad tienen una mayor prevalencia de algunos factores de riesgo conductuales poco saludables (consumo/abuso de sustancias, tabaquismo24, obesidad25,26, reducción de la actividad física4,7,27,28)1; son más propensas a sufrir depresión1,29, ansiedad2, trastornos del sueño2, angustia mental30 y diabetes tipo 231, y también tienen una mayor carga de desigualdades en la atención sanitaria (como las desigualdades en las pruebas de detección preventiva)27,32, aislamiento y soledad2,33, discriminación1 y una peor situación socioeconómica1. Estos factores pueden estar relacionados con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares34–36 y mortalidad37–40. Cabe destacar que, en las personas con discapacidad que cumplen las recomendaciones de actividad física, la mortalidad cardiovascular fue menor que en aquellas sin discapacidad que no siguen las recomendaciones de actividad física4,7. Por tanto, la aplicación de las recomendaciones de actividad física, entre otras medidas, podría reducir el riesgo de mortalidad de las personas con discapacidad. Por último, las personas con discapacidad pueden tener menos acceso a la atención sanitaria o a los servicios preventivos41.

También se han presentado interesantes análisis de subgrupos. Las subpoblaciones con mayores riesgos relativos de mortalidad cardiovascular fueron la población más joven, las que viven en pareja y las personas con educación secundaria o superior. Sin embargo, estos resultados pueden explicarse, en parte, por el hecho de que esos subgrupos de población tenían un riesgo inicial menor. Finalmente, se encuentran riesgos aproximadamente similares para ambos sexos, a diferencia de Son et al.9, que observaron que la mortalidad cardiovascular solo aumentaba en los varones, lo que podría explicarse, en parte, por el amplio IC95% de las mujeres.

El riesgo de mortalidad cardiovascular (general y por cada diagnóstico específico) es mayor entre los adultos con cualquier nivel de discapacidad que en los adultos sin discapacidad en cualquier momento del seguimiento. Además, el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares aumentó progresivamente con el grado de discapacidad en todos los subgrupos sociodemográficos. Deben investigarse las afecciones que aumentan el riesgo cardiovascular en las personas con discapacidad. Se necesitan medidas preventivas e iniciativas de promoción de la salud para reducir el riesgo de mortalidad en esta población.

El Instituto de Salud Carlos III financió este trabajo (subvención número PI20CIII00045). Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del Instituto de Salud Carlos III. El grado de exactitud o fiabilidad de la información cuantitativa derivada de este trabajo es responsabilidad exclusiva de los autores y no de la institución que proporciona los datos, el Instituto Nacional de Estadística.

Todas las intervenciones realizadas en estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas sobre ética del comité de investigación institucional o nacional, el Comité de Ética en Investigación del Instituto de Salud Carlos III (número CEI PI 17_2020), y la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas o normas sobre ética comparables. No se requirió el consentimiento informado por escrito de los participantes o de sus tutores legales/familiares más cercanos para este estudio, ya que se incluyó a los participantes en la EDAD-08 del Instituto Nacional de Estadística tras solicitar su colaboración (Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia 200811). Los autores no participaron en la obtención de la información para la encuesta sobre discapacidad. Se han seguido las directrices de SAGER respecto a posibles sesgos de sexo/género.

Los datos no están disponibles debido a restricciones legales.

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la preparación de este artículo.

J. Damián, R. Pastor-Barriuso y F.J. García López diseñaron el estudio y dirigieron su implementación. R. Pastor-Barriuso, A. Padrón-Monedero y F.J. García López redactaron el artículo. R. Pastor-Barriuso desarrolló y redactó los métodos. J. Damián, J. Almazán-Isla y J. de Pedro-Cuesta aportaron ideas relevantes durante la implementación del artículo y colaboraron en el desarrollo de este. Todos los autores han dado su aprobación final al artículo.

No se ha declarado ninguno.