La transposición de grandes arterias (TGA) es una de las cardiopatías congénitas (CC) cianóticas más frecuentes y suele ser mortal poco después del nacimiento si no se administra un tratamiento específico. Rashkind y Miller realizaron la primera atrioseptostomía con balón (ASB) en 1966 y, desde entonces, esta intervención que salva vidas no se ha modificado1. La tasa de ASB neonatal para la TGA varía entre el 20 y el 70%2–5. El objetivo de la ASB es aumentar la mezcla de sangre a nivel auricular mediante el agrandamiento del agujero oval para, de esta manera, mejorar la saturación de oxígeno y el estado hemodinámico del paciente. Aunque se considera una intervención relativamente sencilla, la ASB está clasificada como de riesgo de categoría 3 dentro del rango de riesgo del cateterismo cardiaco congénito6. Por lo general, se lleva a cabo durante las primeras 24horas de vida o inmediatamente después del nacimiento en casos de deterioro clínico rápido2,7,8. El catéter de ASB Miller (Edwards Lifesciences Corporation, Estados Unidos) y el catéter de septostomía con balón Rashkind (Medtronic, Estados Unidos) se han retirado recientemente del mercado europeo por problemas de seguridad. Al mismo tiempo, la implementación del Reglamento sobre los productos sanitarios de la UE 745/2017ha establecido requisitos más estrictos para la evaluación clínica y la seguridad de los productos sanitarios de alto riesgo. Estas nuevas disposiciones han afectado considerablemente a la práctica médica, pues aumentan tanto el tiempo como los costes asociados con la introducción de productos sanitarios en el mercado o el mantenimiento de su disponibilidad4,9–11. En la actualidad, entre los catéteres disponibles para la ASB, se encuentran el Z-5 (NuMED for Children, Estados Unidos), que es el único dispositivo con marcado CE disponible para la ASB, y el catéter Z-6 (NuMED), que se utiliza en virtud de una excepción pendiente del marcado CE. El uso del Z-6 se volvió obligatorio durante una escasez mundial del catéter Z-5, que fue, durante un tiempo, la única opción con marcado CE.

Para evaluar el impacto de la escasez de catéteres para la ASB estándar y la incorporación del catéter Z-6, se inició un estudio observacional multicéntrico con el fin de analizar las prácticas actuales en Europa. El objetivo era evaluar la eficacia, la seguridad y las tasas de complicaciones de los catéteres para la ASB actualmente disponibles en neonatos con TGA. En concreto, este estudio pretende responder a las siguientes preguntas de importancia decisiva: a) ¿los nuevos catéteres han hecho más compleja la intervención?; b) ¿son los nuevos catéteres tan seguros y eficaces como sus predecesores?, y c) ¿deberíamos apostar por catéteres de balón alternativos?

Veintinueve centros europeos participantes de 8 países diferentes (figura 2) inscribieron, al menos, a 1 neonato con TGA al cual se trató con ASB durante el periodo de estudio (septiembre de 2022-febrero de 2024). El diseño del estudio y los resultados principales se resumen en la figura 3.

Figura 2.

Distribución geográfica de los centros europeos participantes.

(0.39MB).

Figura 3.

Figura central. Características y resultados de la atrioseptostomía con balón para la transposición de las grandes arterias en Europa. ASB: atrioseptostomía con balón.

(0.31MB).

Resultados de las intervenciones de atrioseptostomía con balón

Los principales resultados de las intervenciones se resumen en la tabla 3. El porcentaje general de éxito de la ASB ascendió al 96%. De las 250 intervenciones iniciadas, 42 fracasaron durante el primer intento de ASB. De ellas, 3 intervenciones se suspendieron de forma permanente: se trasladó médicamente a 2 pacientes debido al fracaso de la ASB y a la CIA restrictiva, y a 1 paciente, considerado suficientemente estable, se le interrumpió la intervención mientras esperaba la cirugía.

A los 39 pacientes restantes, se les realizó un segundo intento inmediato de ASB utilizando el mismo acceso venoso u otro diferente, con balones de igual o mayor volumen en la mayoría de los casos, lo que dio lugar a otras 32 intervenciones satisfactorias. En el subgrupo específico de 42 fracasos de la intervención inicial, se produjo el 40% (8 de 20) de las complicaciones observadas en el presente estudio.

El análisis de los puntos de acceso venoso reveló que el acceso venoso umbilical de primera línea a la aurícula derecha fracasaba con frecuencia (19 fracasos de 33 intentos) en comparación con el acceso venoso femoral de primera línea (0 fracasos de 9 intentos). El uso de un segundo acceso venoso (19) durante la misma intervención de ASB fue casi exclusivamente femoral (18 de 19) o yugular (1 caso), sin fracasos en el acceso a la aurícula derecha.

En toda la población del estudio, la vía umbilical fue el acceso venoso inicial en 134 de 250 intervenciones (53,6%). Entre estas, hubo 5 casos de fracaso completo de la ASB (tabla 4), en los cuales no se realizaron segundos intentos inmediatos debido a un estado hemodinámico estable (2 pacientes), a una derivación médica secundaria (2 pacientes) o a la aparición de complicaciones agudas (1 paciente). De estos 5 pacientes, a 4 se les realizó con éxito una segunda intervención de ASB en un plazo de 24 a 72horas, utilizando exclusivamente la vía femoral. Los fracasos de la ASB se resumen en la figura 4.

Tabla 4.

Descripción de los casos de fracaso completo de las intervenciones de atrioseptostomía con balón

Características	Paciente 1	Paciente 2	Paciente 3	Paciente 4	Paciente 5	Paciente 6	Paciente 7	Paciente 8	Paciente 9	Paciente 10
Peso al nacer (kg)	2,66	2,52	3,2	3,4	3,0	3,6	2,31	2,9	3,2	2,56
Diagnóstico prenatal	Sí	Sí	No	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí	Sí
Tipo de TGA	Aislada	Aislada	Aislada	Taussig-Bing	Aislada	Aislada	Aislada	Taussig-Bing	Aislada	Aislada
Fecha de la ASB	Día 0	Día 0	Día 0	Día 0	Día 0	Día 0	Día 0	Día 0	Día 0	Día 2
ASB fuera de horario	No	Sí	No	Sí	Sí	No	Sí	No	No	No
Lugar de la ASB	Sala de partos	Sala de hemodinámica	UCI neonatal	Sala de hemodinámica	UCI neonatal	UCI neonatal	Sala de partos	UCI neonatal	UCI neonatal	Sala de hemodinámica
Saturación preductal	65%	80%	75%	80%	50%	78%	70%	75%	70%	70%
Anestesia general	No	No	Sí	No	Sí	No	Sí	Sí	No	Sí
Intubación	No	No	Sí	No	Sí	No	Sí	Sí	No	Sí
Prostaglandinas	No	Sí	Sí	No	Sí	No	Sí	Sí	No	Sí
Medición del pH	No	No	No	No	6,97	7,29	No	No	No	7,00
Acceso por vena umbilical	Primero	Primero	Primero	Primero	Primero	Primero	Primero	Primero	Primero	No
Tipo de guía	Solo ecoguiada	Ecografía+fluoroscopia	Solo ecoguiada	Solo ecoguiada	Solo ecoguiada	Solo ecoguiada	Solo ecoguiada	Solo ecoguiada	Solo ecoguiada	Ecografía+fluoroscopia
Uso de la aguja guía	No	Sí	No	No	Sí	No	Sí	Sí	No	No
Primer catéter para ASB	Z-5 13.5	Z-6 13.5	Z-5 9.5	Z-5 13.5	Z-5 9.5	Z-5 9.5	Z-6 13.5	Z-6 9.5	Z-5 9.5	Z-5 13.5
Motivo del fracaso de la ASB	Sin acceso a la AD	Sin acceso a la AD	CIA leve	Sin acceso a la AD	CIA leve	CIA leve	Sin acceso a la AD	Sin acceso a la AI	Sin acceso a la AD	CIA demasiado pequeña
Acceso por vena femoral	No	Segundo	No	Segundo	Segundo	No	Segundo	No	No	Primero
Catéter para ASB adicional	No	Z-6 9.5	No	Z-5 13.5	Fogarty-Lemaitre	Z-5 13.5	Z-6 13.5	Z-5 9.5	Z-5 9.5	No
Motivo del fracaso final	-	Sin acceso a la AI	-	BAVc	CIA leve	Sin acceso a la AI	Sin acceso a la AD	Sin acceso a la AI	Sin acceso a la AI	Sin creación de CIA
Tipo de complicación	Ninguna	Ninguna	Ninguna	Bloqueo AV	Ninguna	Ninguna	Ninguna	Ninguna	Bloqueo AV	ECMO
Motivo de retirada	Estable	Anatomía	Traslado médico	Bloqueo AV	ECMO	Traslado médico	OIA	Estable	Bloqueo AV	Anatomía
ECMO/OIA	No	No	No	No	Sí	No	Sí	No	No	Sí

AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; ASB: atrioseptostomía con balón; AV: auriculoventricular completa; BAVc: bloqueo auriculoventricular completo; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; OIA: operación de inversión arterial; TGA: transposición de grandes arterias; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Figura 4.

Fracasos de la atrioseptostomía con balón. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; ASB: atrioseptostomía con balón; BAV: bloqueo auriculoventricular; CIA: comunicación interauricular; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; OIA: operación de inversión arterial. a Un tercer paciente precisó ECMO a pesar de una ASB satisfactoria. b Otro paciente requirió OIA debido a una disfunción ventricular a pesar de que la ASB fue satisfactoria.

(0.25MB).

Entre todos los pacientes incluidos en este estudio, hubo que recurrir a ECMO inmediatamente después de la intervención en 3 pacientes, debido al fracaso completo de la ASB en 2 individuos (tabla 4), mientras que un tercer paciente experimentó hipertensión pulmonar suprasistémica a pesar de una CIA muy abierta. Por último, otros 2 pacientes precisaron operaciones urgentes de inversión arterial: 1 debido a un tabique interauricular que no pudo cruzarse (hecho que provocó el fracaso de la ASB) y el otro por una disfunción ventricular grave inexplicable a pesar de un ASB satisfactorio.

En total, 10 de 250 intervenciones (4%) se clasificaron como fracasos completos de la ASB y las características principales se resumen en la tabla 4. De estas, todas menos 1 implicaban el uso primario de la vía venosa umbilical. La mayoría de estas intervenciones se realizaron en la UCI neonatal (5 casos) o en la sala de partos (3 casos), con guía ecográfica en el 80% de los casos y con aguja guía en el 30%. Solo se produjo 1 fracaso completo cuando se utilizó la vía venosa femoral como acceso inicial. Cuatro fracasos completos de la intervención se debieron a complicaciones mayores: 2 debidos a la imposibilidad de ampliar la CIA (ambos requirieron ECMO) y 2 como resultado de un bloqueo auriculoventricular completo intraoperatorio mal tolerado.

Resultados estadísticos

Los análisis bivariantes (figura 5) mostraron que el fracaso de la intervención se asociaba con el uso de la vía venosa umbilical (odds ratio [OR]=3,62; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,75-17,40; p=0,001) y catéteres Z-5 y Z-6 de menor volumen (1 frente a 2ml) (OR=7,01; IC95%, 1,91-25,62; p<0,0001), sin diferencias estadísticas entre las familias de catéteres Z-5 y Z-6. Además, las intervenciones complicadas solo se asociaron estadísticamente con una mayor tasa de fracaso de la ASB (OR=9,33; IC95%, 2,39-36,48; p<0,001).

Figura 5.

Resultados del análisis estadístico bivariante. ASB: atrioseptostomía con balón; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

(0.2MB).

Las intervenciones complejas se asociaron con el uso de catéteres Z-5 o Z-6 de menor volumen (OR=2,28; IC95%, 1,05-4,97; p=0,03), la vía venosa umbilical (OR=2,57; IC95%, 1,33-4,98; p=0,004), intervenciones de ASB realizadas fuera de la sala de hemodinámica (OR=3,60; IC95%, 1,90-6,85; p<0,001) y la ausencia de guía fluoroscópica (OR=3,85; IC95%, 2,01-7,37; p<0,001). Ningún otro parámetro estudiado se asoció con los resultados de la intervención. En la figura 6, se ofrece una representación gráfica de las OR y los IC95% del análisis bivariante.

Figura 6.

Vista gráfica de los factores de riesgo mediante análisis bivariante. Odds ratios e intervalos de confianza del 95% (IC95%) del fracaso de la intervención (A), intervención complicada (B), atrioseptostomía con balón compleja (C) mediante análisis bivariante. Las barras de error indican el IC95%. Los gráficos muestran las odds ratios (Exp[B]) de las variables enumeradas en el eje de abscisas.

(0.33MB).

Se realizó un análisis de regresión logística (figura 7) para evaluar el impacto de las variables importantes en la probabilidad de una intervención compleja. El modelo fue estadísticamente significativo (χ2=23,08; p<0,001), lo que explicaba el 13,8% de la variancia (Nagelkerke R2). Los resultados indicaron que la ausencia de guía fluoroscópica aumentaba considerablemente la probabilidad de una intervención compleja (OR=3,32; IC95%, 1,64-6,80; p=0,001). El uso de la vía venosa umbilical también aumentó el riesgo (OR=2,28; IC95%, 1,21-4,08; p=0,005), al igual que el empleo de catéteres de menor volumen (OR=2,43; IC95%, 1,19-5,68; p=0,03).

Figura 7.

Factores de riesgo independientes de la atrioseptostomía con balón en el análisis de regresión logística. Las barras de error indican los intervalos de confianza del 95%. Los gráficos muestran las odds ratios (Exp[B]) de las variables enumeradas en el eje de abscisas.

(0.3MB).

Este artículo presenta los resultados preliminares de un registro europeo en curso que ha acumulado datos sobre 250 intervenciones de ASB, realizadas casi exclusivamente con catéteres NuMED Z-5 y Z-6. Es la mayor serie prospectiva multicéntrica realizada en un corto periodo de tiempo. La recopilación de datos concluirá en diciembre de 2025. Los análisis provisionales a las 50, 100, 150 y 190 intervenciones revelaron hallazgos coherentes e importantes. Dado el impacto potencial de estos resultados en la práctica clínica, se ha decidido publicar los datos disponibles de las primeras 250 intervenciones sin más demora.

El porcentaje global de éxito alcanzó el 96%, sin muertes relacionadas con la intervención, y con unas cifras de complicaciones y complejidad del 8 y el 20,8%, respectivamente. Aunque no se produjeron muertes directamente relacionadas con la intervención, la necesidad de ECMO o de una operación urgente de inversión arterial debido a un fallo en la realización de la ASB continúa siendo preocupante, como se muestra en nuestra serie3.

En este estudio, los factores de riesgo asociados con el fracaso comprendían, entre otros, el uso de la vena umbilical y de catéteres con balón de menor volumen. Si bien la cifra de éxito es alta, es ligeramente inferior a la comunicada por Weeda et al.4, quienes describieron una tasa de fracaso de solo el 1,7% en la experiencia en la que utilizaron exclusivamente el catéter Z-5. En una reciente encuesta, Al-Kassmy et al.12 no notificaron ningún fracaso con los balones Miller y Fogarty de Edwards; sin embargo, esos catéteres con balón se han retirado recientemente del mercado comunitario. En otros estudios sobre la ASB, se han descrito diversas tasas de fracaso que oscilan entre el 5 y más del 10%13–16. El porcentaje de complicaciones de la muestra de nuestro análisis (8%) es similar a la descrita en otros estudios, aunque la definición de acontecimientos adversos importantes podría diferir4,12–17. Por ejemplo, Weeda et al.4 clasificaron la aparición de un bloqueo auriculoventricular completo que requirió estimulación cardiaca transfemoral como una complicación menor, mientras que en nuestro estudio se consideró importante. Esta complicación, probablemente relacionada con manipulaciones inadecuadas o excesivamente prolongadas del catéter o con el uso de una aguja guía sin guía fluoroscópica, puede contribuir al fracaso de la ASB. En este estudio, se produjo un solo ictus, probablemente relacionado con la ASB, aunque continúa siendo incierta una relación directa2,5,18. El único factor asociado con una intervención complicada fue el fracaso de la ASB.

La complejidad de la intervención es un parámetro subjetivo que se introdujo en nuestro estudio para captar con la mayor exactitud posible las perspectivas de los médicos que realizaban la ASB en los centros europeos participantes. La complejidad engloba diversas limitaciones, como los fracasos de la intervención, las complicaciones, las dificultades para acceder a la aurícula derecha o a la aurícula izquierda, la necesidad de cambiar de catéter y el acodamiento inadecuado de los catéteres disponibles actualmente.

El elevado número de intervenciones complejas es un dato importante por varias razones. En primer lugar, pone de relieve que se clasificó un número considerable de intervenciones como complejas, hecho que superó las expectativas iniciales. En segundo lugar, puede influir en la práctica de la ASB, sobre todo en lo que respecta a la selección del equipo, la ubicación de la intervención y, en cierta medida, las indicaciones de esta. El nivel de complejidad del 20% observado en nuestro análisis no se ha descrito en otros estudios con diferentes catéteres para la ASB, lo que dificulta las comparaciones directas. En nuestra muestra, la complejidad de la técnica se asoció estadísticamente con el uso de catéteres de menor volumen, la vía venosa umbilical y las intervenciones realizadas fuera de la sala de hemodinámica sin guía fluoroscópica.

Estos resultados sugieren que, en la época actual, los pacientes deben colocarse en el lugar óptimo, teniendo en cuenta la ubicación, la experiencia del cirujano, la guía y el equipo, incluso antes de que comience la intervención. A diferencia de lo que se ha propuesto en los últimos años, podría defenderse que la ASB se realizara principalmente en la sala de hemodinámica. Este enfoque aún permitiría que las intervenciones se guiaran por ecografía, exclusivamente o, de forma preferible, en combinación con una guía de fluoroscopia corta4,12–20. La adición de la fluoroscopia podría reducir de forma considerable la probabilidad de una intervención compleja o complicada y, en consecuencia, la morbilidad potencialmente asociada con la ASB.

Además, se planteó la hipótesis de que el acceso venoso femoral rápido puede ser uno de los factores más decisivos en el éxito de la ASB cuando se utilizan los catéteres actualmente disponibles en Europa. Weeda et al.4, que notificaron un número creciente de intervenciones de ASB realizadas a pie de cama, también destacaron el uso de la vía femoral mediante el acceso femoral ecoguiado. Sin embargo, esta técnica no siempre es factible fuera de la sala de hemodinámica, y depende en gran medida de las habilidades del cirujano y de la disponibilidad de sondas ecográficas adecuadas. En nuestro estudio, aunque la vía venosa umbilical se utilizó con más frecuencia como acceso de primera línea que la vía femoral, casi una tercera parte de los neonatos requirieron un segundo acceso venoso cuando se eligió inicialmente la vía umbilical. La elevada tasa de fracaso asociada con la ASB por vía umbilical puede deberse a las características intrínsecas de los catéteres NuMED, que tienden a doblarse en el hígado. Este hecho plantea preocupación sobre el posible impacto desfavorable de los catéteres disponibles en la actualidad sobre los resultados de la ASB cuando se utiliza exclusivamente la vía umbilical.

Aunque el fabricante lo recomienda, el uso de una aguja guía solo se notificó en el 41,2% de todas las intervenciones, sin que se demostrara ninguna repercusión estadísticamente significativa en la tasa de éxito de la ASB, independientemente de que se utilizara la vena umbilical o femoral como vía de acceso.

En cuanto a los tipos de catéter, nuestro estudio demostró que los catéteres Z-5 y Z-6 arrojaron resultados similares. Sin embargo, los balones de menor volumen (1ml) parecían ser menos eficaces que los balones más grandes (2ml) para romper el tabique interauricular. Este hallazgo contrasta con la experiencia de Al-Kassmy et al.12, quienes recientemente informaron de que, cuando se utilizaban exclusivamente balones Miller y Fogarty, la marca del balón no influía en el tamaño de la CIA alcanzado, y que los balones de menor volumen eran tan eficaces como los más grandes.

Aunque se ha descrito en el periodo actual, en nuestro estudio la dilatación con balón estático del tabique interauricular fue anecdótica (2 casos)11. Además, independientemente de que se utilizaran catéteres Z-5 o Z-6, los cirujanos optaron en general por balones de, al menos, el mismo volumen cuando se requería un segundo catéter, eligiendo balones de mayor volumen cuando ya se habían empleado balones más pequeños. Recientemente se ha descrito en la bibliografía el uso con éxito de un catéter de embolectomía arterial Fogarty (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) muy extensible10. En nuestra serie, se realizó con éxito esta estrategia extraoficial a un neonato a pie de cama, aunque el fabricante aconseja precaución con el inflado del balón debido al riesgo potencial de rotura.

Como se ha mencionado anteriormente, el diagnóstico prenatal ayuda de forma considerable a situar a los recién nacidos con TGA en condiciones óptimas para su atención, incluido el parto en hospitales especializados equipados para realizar ASB y cirujanos formados4,5,12. Curiosamente, la elevada tasa de diagnóstico prenatal (88%) observada en este registro no se tradujo de forma sistemática en una identificación precoz de los recién nacidos con agujero oval restrictivo al nacer, ni impidió que determinadas intervenciones se realizaran durante la noche8. Sin embargo, no se encontró evidencia de que la ASB fuera de horario afectara negativamente a los resultados o aumentara la aparición de acontecimientos adversos importantes, lo que contrasta con informes anteriores17. Presumimos que, en los casos de parto durante la noche, el diagnóstico prenatal de TGA, en la mayoría de los casos, permitió que los equipos multidisciplinarios actuaran con rapidez y redujeran el riesgo de deterioro clínico debido al retraso en la ASB. Además, las intervenciones realizadas directamente en la sala de partos fueron poco frecuentes en nuestra cohorte (4%), lo que sugiere que la ASB inmediata se reservó adecuadamente para los neonatos gravemente enfermos5,8.

Este estudio se centra en los datos prácticos y técnicos relativos a la ASB, y destaca que la intervención puede ser difícil con los catéteres disponibles actualmente, ya que se producen complicaciones y fracasos completos en un número considerable de intervenciones. En el contexto actual de escasez de catéteres, al parecer el tipo de balón utilizado, ya sea Z-5™, ya Z-6™, no influye significativamente en los resultados de la ASB. A pesar de ello, el uso de la vía venosa umbilical, los catéteres de menor volumen y la ausencia de guía fluoroscópica influyen negativamente en el éxito y la seguridad de la intervención. A la vista de estos resultados, existe una clara necesidad de facilitar esta intervención urgente que salva vidas mediante la introducción de catéteres alternativos en el mercado europeo.

Los autores no recibieron ninguna ayuda económica para la realización, autoría y publicación de la presente investigación.

La junta de revisión institucional del Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph (París, Francia) aprobó este registro (referencia 610/2023). Tras la aceptación del protocolo del estudio, cada uno de los centros participantes intercambió un acuerdo de transferencia de datos antes de la inclusión de los pacientes. Todas las intervenciones que contribuyen a este estudio cumplen las normas sobre ética de las guías de práctica clínica nacionales pertinentes sobre experimentación humana y la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2008. Para los centros fuera de Francia, se les entregó a los padres una nota informativa traducida siempre que estaba indicado y estos firmaron un consentimiento adicional de conformidad con la legislación local. No se aplican las directrices SAGER, ya que se trata de un estudio de registro que incluye a pacientes que requieren atrioseptostomía neonatal independientemente del sexo. Además, la TGA se da con más frecuencia en varones que en mujeres, como se ha demostrado previamente en numerosas publicaciones.

No se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial durante la preparación de este artículo.

H. Lucron y S-G. Malekzadeh-Milani contribuyeron a partes iguales. S. Hascoët y D. Bonnet comparten la autoría principal. H. Lucron: concepción metodológica, recopilación de datos, análisis formal, redacción del borrador original, revisión y edición, supervisión y aprobación final. S-G. Malekzadeh-Milani: recopilación de datos, análisis formal, redacción del borrador original, revisión, estadísticas y edición, y aprobación final. T. Perouse de Montclos, A-E. Baruteau, A. Mendoza Soto, G. Butera, I. Michel-Behnke, C. Ovaert, C. Bautista-Rodríguez, J.D. Ferreira Martins, J. Bentham, Z. Jalal, P. Betrian Blasco, H. Bouvaist, M. Vincenti, J-M. Jellimann, L. Bonnemains, R. Bonnefoy, B. Castaldi, A. Charbonneau, C. Dauphin, B. Lefort, S. Schubert, M. Brard, O. Domanski, C. Denis, J. Wacker, P. Maragnes, C. Karsenty, P. Loureiro y A. Jakob: investigación y recopilación de datos. A. Callegari: recopilación de datos y estadísticas. S. Hascoët y D. Bonnet: concepción y análisis formal, interpretación de los datos, redacción (revisión y edición) y aprobación final. H. Lucron, S-G. Malekzadeh-Milani, S. Hascoët y D. Bonnet tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y los verificaron. Todos los autores contribuyeron a la búsqueda bibliográfica y a la posterior redacción, lectura y aprobación de la versión final del original. El autor para correspondencia fue responsable de la decisión final de enviar el artículo para su publicación y tiene pleno acceso a todos los datos del estudio.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en relación con esta publicación. Los autores no recibieron ninguna ayuda económica para la realización, autoría y publicación de la presente investigación.