El ensayo FORZA (FFR or OCT Guidance to RevasculariZe Intermediate Coronary Stenosis Using Angioplasty; NCT01824030) es un ensayo abierto, unicéntrico, prospectivo y aleatorizado que compara los resultados clínicos en pacientes con al menos 1 LCAI en los que se usa OCT o RFF. El diseño del estudio y los resultados principales a 1 mes, 13 meses, 3 años y 5 años de seguimiento se han publicado ya con anterioridad6,8–13. El comité ético de nuestro centro aprobó el estudio (código 6261/13), y todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado específico.

Se seleccionó a los pacientes con síndrome coronario agudo o crónico y al menos 1 LCAI. Se definió la LCAI como una lesión coronaria con un porcentaje de estenosis del diámetro estimado visualmente del 30-80% en el segmento no distal de un vaso epicárdico principal. Los principales criterios de exclusión fueron los siguientes: edad <18 años, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 30%, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) reciente (< 7 días), infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) reciente (< 48horas), IAMCEST previo en el territorio irrigado por el vaso con la LCAI investigada, valvulopatía grave, enfermedad multivaso con 1 o más estenosis angiográficamente críticas no tratadas y enfermedad multivaso que requiera intervención de cirugía de bypass arterial coronario. La lista completa de criterios de inclusión y exclusión figura en la tabla 1 del material adicional.

Se asignó aleatoriamente a los pacientes elegibles en una proporción de 1:1 a la guía mediante OCT o RFF tanto para la realización de la ICP como, en caso de revascularización, para la optimización de los resultados de la ICP. En los pacientes con múltiples LCAI en diferentes vasos, todas las LCAI se abordaron según el grupo de asignación aleatoria correspondiente al individuo. Se pidió a los operadores que siguieran estrictamente la guía proporcionada por la herramienta asignada, sin utilizar la modalidad alternativa.

Se definieron como lesiones complejas aquellas que presentaban al menos 1 de las siguientes características angiográficas: longitud de la lesión >38mm, calcificación intensa o bifurcación. La longitud de la lesión se evaluó mediante la coronariografía. Se definió la calcificación grave según la coronariografía como una opacidad fluoroescópica que afectaba a ambos lados de la pared arterial en más de 1 localización y con una longitud total de al menos 15mm14. Se definieron las lesiones en bifurcación como lesiones adyacentes o que afectaban el origen de una rama lateral de al menos 2,5mm15. A aquellos pacientes que tenían como mínimo 1 vaso con una lesión compleja se les definió como pacientes con lesiones complejas.

Se obtuvieron imágenes de OCT en el lugar de la LCAI utilizando sistemas comercializados. Se recogieron las siguientes mediciones: área luminal mínima (ALM), área luminal de referencia (ALR) proximal, ALR distal y ALR media. A partir de estos parámetros, se calculó el porcentaje de estenosis del área (EA) mediante la siguiente fórmula: (ALR media−ALM) / ALR media×100. Se definió la rotura de la placa como una muesca que comenzaba en la frontera entre la luz y la íntima16.

Se realizó una ICP cuando se cumplía al menos 1 de los siguientes criterios: a) EA ≥75%; b) EA del 50-75% y ALM <2,5 mm2, y c) EA del 50-75% y rotura de la placa.

En los pacientes a los que se les practicó una revascularización, también se utilizó la OCT para guiar la ICP y optimizar los resultados. Se realizaron intervenciones adicionales si había una mala aposición importante del stent (definida como una distancia entre el pivote [strut] y la pared del vaso >350μm o <350 y >200μm para una longitud >600μm), una infraexpansión importante (definida como un área transversal mínima en el stent <75% del ALR) o una disección del borde principal (definida como una disección que comenzaba a nivel del borde del stent y se propagaba en una longitud >600μm). Se consideró la ausencia de cualquiera de estas anomalías un «resultado de OCT óptimo». No se estableció ningún algoritmo específico de optimización de la ICP para las lesiones complejas. Anteriormente se ha descrito de forma detallada el protocolo de estudio de OCT en el diseño del estudio8.

La RFF se obtuvo utilizando una guía de monitorización de la presión de 0,014 pulgadas y una inducción de hiperemia mediante la administración intravenosa de 140mg/kg/min de adenosina. La ICP no se realizaba cuando la RFF era >0,80, y sí se llevaba a cabo cuando la RFF era ≤0,80. Se determinó la RFF tras el implante del stent y, en el caso de que fuera <0,90, podía llevarse a cabo una posdilatación adicional del stent. Si la RFF continuaba siendo <0,90, se retiraba la guía para identificar posibles caídas de presión de al menos 5mm lejos del stent inicial que pudieran requerir el implante de un nuevo stent según las preferencias del médico17. Se definió la obtención final de una RFF ≥0,90 como un «resultado de RFF óptimo». Anteriormente se ha descrito de forma detallada el protocolo de estudio de RFF en el diseño del estudio8.

El criterio de valoración principal fueron los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), definidos como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM) o revascularización del vaso diana. Los criterios de valoración secundarios clave fueron cada uno de los componentes del criterio de valoración principal, la combinación de muerte de causa cardiaca e IM, y la muerte de causa cardiaca.

Todos los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar y para cada vaso. Las variables discretas se presentan en forma de número total y porcentaje, mientras que las variables continuas lo hacen en forma de media±desviación estándar o mediana [rango intercuartílico (RIC)], en función de su distribución evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las comparaciones de los grupos con respecto a variables discretas se realizaron con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, mientras que las de variables continuas se llevaron a cabo con la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney, según procediera. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para caracterizar el tiempo transcurrido hasta el primer episodio del criterio de valoración principal. Se calcularon los valores de hazard ratio (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) para los criterios de valoración principal y secundarios con el empleo de análisis de riesgos proporcionales de Cox de tiempo hasta el episodio. Se realizaron análisis de subgrupos para el criterio de valoración principal en las cohortes de pacientes con lesiones complejas y no complejas según el aplazamiento o la realización de la ICP, y en la cohorte de lesiones complejas según los componentes de las lesiones complejas y el número de criterios de lesión compleja. Se definió la significación estadística como un valor de p <0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata versión 18 (StataCorp).

Se asignó aleatoriamente a un total de 350 pacientes (con 420 vasos con LCAI) a OCT (174 pacientes, 200 vasos) o a RFF (176 pacientes, 220 vasos). Al estratificar la población del estudio en función de la complejidad de la lesión, 199 pacientes (212 vasos) tenían al menos una lesión compleja, mientras que 151 (208 vasos) solo contaban con lesiones no complejas.

Las características clínicas iniciales de la población del estudio se recogen en la tabla 1. Todas las características clínicas iniciales estaban bien equilibradas entre los pacientes con lesiones complejas y no complejas, excepto por una tasa de diabetes mellitus superior (el 35,2 frente al 25,2%; p=0,045) y una tasa de ICP previa inferior (el 37,7 frente al 48,3%; p=0,046) en los pacientes con lesiones complejas (tabla 1). Las características de los pacientes estaban bien equilibradas en los dos grupos de tratamiento, tanto para las lesiones complejas como para las no complejas (tabla 2 del material adicional).

Las características iniciales de los vasos se presentan en la tabla 2. Los vasos con lesiones complejas se encontraban con mayor frecuencia en la arteria descendente anterior izquierda (el 75,9 frente al 55,8%; p<0,001) y era más probable que se trataran con una ICP (el 48,1 frente al 29,3%; p<0,001) que los vasos con lesiones no complejas. De los vasos con lesiones complejas, 55 (25,9%) tenían una lesión larga (se trató a 37 de ellos [67,3%] con una ICP), 53 (25,0%) una lesión intensamente calcificada (se trató a 20 de ellos [37,7%] con una ICP) y 169 (79,7%) una lesión en bifurcación (se trató a 85 de ellos [50,3%] con una ICP) (tabla 2 y tabla 3 del material adicional). En la figura 1, se muestra una representación gráfica del criterio de complejidad más frecuente, junto con el criterio más habitual para la realización de la ICP.

Figura 1.

Presentación de la OCT para la complejidad angiográfica más frecuente y los criterios de ICP. La bifurcación fue el criterio de complejidad angiográfica más frecuente, mientras que una EA del 50-75% con una ALM <2,5 mm2 fue el criterio más habitual de ICP en el grupo de OCT. El caso presentado muestra una bifurcación de la DAI-D1, con una lesión que afecta principalmente al vaso principal proximal, una EA del 62% y una ALM de 2,3 mm2. ALM: área luminal mínima; D1: primera rama diagonal; DAI: arteria descendente anterior izquierda; EA: estenosis del área; ICP: intervención coronaria percutánea; OCT: tomografía de coherencia óptica; VP: vaso principal.

(0.58MB).

Los vasos con lesiones complejas y no complejas presentaron tasas similares de resultados óptimos tras el implante del stent (54,5% frente a 63,8%; p=0,309), optimización de la ICP (el 33,8 frente al 27,7%; p=0,477), optimización mediante dilatación adicional con balón (el 31,2 frente al 25,5%; p=0,502), optimización mediante el implante de un stent adicional (el 7,8 frente al 8,5%; p=0,887) y resultados óptimos finales (el 85,5 frente al 89,1%; p=0,572).

En los vasos del grupo de OCT, fue más probable la realización de una ICP que en los del grupo de RFF, tanto en las lesiones complejas (el 58,8 frente al 38,2%; p=0,003) como en las no complejas (el 39,8 frente al 20,0%; p=0,002) (tabla 4 del material adicional). Las tasas de los criterios de OCT para la ICP fueron similares en los vasos con lesiones complejas o no complejas, y consistieron en EA ≥ 75% (el 18,8 frente al 29,2%; p=0,236), EA 50-75% y ALM <2,5 mm2 (el 34,7 frente al 29,2%; p=0,357), y EA 50-75% con ulceración de la placa (el 5 frente al 3,1%; p=0,526).

Por último, los resultados óptimos fueron más frecuentes en el grupo de OCT que en el de RFF, tanto en la evaluación posterior al implante (vasos con lesiones complejas: el 41,2 frente al 19,2%; p=0,054; vasos con lesiones no complejas: el 36,4 frente al 7,1%; p=0,041) como en la evaluación final (vasos con lesiones complejas: el 100,0 frente al 58,3%; p<0,001; vasos con lesiones no complejas: el 100,0 frente al 64,3%; p<0,001).

Los resultados clínicos según la complejidad de la lesión angiográfica y la aleatorización se presentan en la tabla 5 del material adicional. En comparación con los vasos con lesiones no complejas, los vasos con lesiones complejas presentaron tasas numéricamente superiores de MACE (el 20,8 frente al 13,9%; HR = 1,52; IC95%, 0,95-2,44; p=0,078), muerte de causa cardiaca o IM (el 4,7 frente al 3,4%; HR=1,42; IC95%, 0,54-3,73; p=0,476), muerte por cualquier causa (el 12,7 frente al 8,2%; HR=1,57; IC95%, 0,86-2,88; p=0,145), muerte de causa cardiaca (el 2,8 frente al 2,4%; HR=1,19; IC95%, 0,36-3,90; p=0,775), IM (el 2,4 frente al 1,0%; HR=2,48; IC95%, 0,48-12,76; p=0,279) y revascularización del vaso diana (el 8,0 frente al 5,8%; HR=1,40; IC95%, 0,67-2,94; p=0,368).

En la tabla 3, se presentan los resultados clínicos según la complejidad angiográfica de la lesión y aleatorización.

En comparación con la RFF, la OCT se asoció a un menor riesgo de MACE en los vasos con lesiones complejas (el 14,7 frente al 26,4%; HR=0,53; IC95%, 0,28-0,98; p=0,044), pero con un mayor riesgo de MACE en los vasos con lesiones no complejas (el 19,4 frente al 9,1%; HR=2,23; IC 95%, 1,04-4,81; p=0,040), con una interacción significativa entre tratamiento y subgrupo para la complejidad de la lesión (pinteracción=0,004) (figura 2). Se obtuvieron resultados similares para las variables de muerte de causa cardiaca o IM (vasos con lesiones complejas: HR=0,12; 0,01-0,91; p=0,040; vasos con lesiones no complejas: HR=1,59; IC95%, 0,35-7,09; p=0,546; pinteracción=0,044) y muerte por cualquier causa (vasos con lesiones complejas: HR=0,36; IC95%, 0,15-0,85; p=0,020; vasos con lesiones no complejas: HR=2,86; IC95%, 1,01-8,11; p=0,049; pinteracción=0,003). Se observaron tendencias similares, aunque no estadísticamente significativas, para las variables de muerte de causa cardiaca (pinteracción=1,000), IM (pinteracción=0,422) y revascularización del vaso diana (pinteracción=0,790) (tabla 3).

Figura 2.

Incidencia acumulada de eventos adversos cardiovasculares mayores a los 5 años en los grupos de lesiones complejas y lesiones no complejas. OCT: tomografía de coherencia óptica; RFF: reserva fraccional de flujo.

(0.19MB).

Los resultados del criterio de valoración principal fueron coherentes entre los subgrupos de ICP diferida y realizada, tanto en los pacientes con lesiones complejas (pinteracción=0,451) como en aquellos con lesiones no complejas (pinteracción=0,614) (tabla 6 del material adicional).

Los resultados del criterio de valoración principal en la cohorte de pacientes con lesiones complejas revelaron una tendencia uniforme en los diversos componentes de la definición de lesiones complejas (figura 3), con una reducción significativa del riesgo con OCT en el subgrupo de lesiones intensamente calcificadas (OCT frente a RFF: HR=0,20; IC95%, 0,07-0,60; p=0,004) y una reducción no significativa en los subgrupos con lesiones de longitud superior a 38mm (OCT frente a RFF: HR=0,48; IC95%, 0,12-1,94; p=0,306) y de lesiones en bifurcación (OCT frente a RFF: HR=0,59; IC95%, 0,29-1,20; p=0,147).

Figura 3.

Análisis de subgrupos para los eventos adversos cardiovasculares mayores en la cohorte de lesiones complejas. IC95%: intervalo de confianza del 95%; OCT: tomografía de coherencia óptica; RFF: reserva fraccional de flujo.

(0.19MB).

Por último, al evaluar el impacto del número de criterios de lesiones complejas (figura 3), la OCT se asoció a una reducción significativa en el subgrupo con 2 o más criterios de lesiones complejas (OCT frente a RFF: HR=0,20; IC95%, 0,06-0,69; p=0,011) y una reducción no significativa en el subgrupo con un único criterio de lesiones complejas (OCT frente a RFF: HR=0,81; IC95%, 0,38-1,71; p=0,583).

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, se trata de un análisis de subgrupos post hoc de un ensayo pequeño y unicéntrico, lo que limita la generalizabilidad de los resultados y puede introducir un sesgo de selección debido a la ausencia de aleatorización basada en la complejidad de las lesiones angiográficas. Además, el estudio no tuvo la potencia estadística necesaria para detectar diferencias significativas en cada uno de los criterios de valoración, con un escaso número de episodios como el IM o la revascularización de vasos. En segundo lugar, nuestros resultados deben aplicarse específicamente a la población diana incluida en el estudio, que consistió principalmente en pacientes con síndrome coronario crónico y una función del ventrículo izquierdo preservada. En tercer lugar, el ensayo FORZA fue un estudio sin enmascaramiento, en el que tanto los médicos como los pacientes conocían la asignación al grupo del ensayo. En cuarto lugar, no se aplicó ninguna corrección por la realización de comparaciones múltiples. En quinto lugar, para algunos vasos no se dispuso de una evaluación de OCT o RFF posterior al implante del stent o final, lo que limitó las comparaciones de criterios de valoración basadas en los resultados óptimos. En sexto lugar, las muertes de causa no cardiaca representaron una proporción elevada de la mortalidad global. Sin embargo, su distribución estuvo equilibrada entre los grupos aleatorizados, lo que sugiere que no influyeron en los resultados generales. En séptimo lugar, la inclusión de lesiones angiográficamente intermedias implicaba necesariamente placas con una carga limitada y, en consecuencia, la definición de lesión compleja debe interpretarse dentro de este contexto específico. En octavo lugar, en el grupo de OCT, no hubo un protocolo predefinido para la optimización de la ICP. En noveno lugar, la ausencia de un registro de la selección para el ensayo limitó nuestra capacidad de analizar y caracterizar detalladamente los criterios clínicos o procedimentales de exclusión de pacientes. Por último, en este análisis, no se evaluó la posible repercusión del sexo biológico y el género. Dadas estas limitaciones, nuestros resultados deben interpretarse con precaución y considerarse generadores de hipótesis.