INTRODUCCIÓN

El bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) es un trastorno de conducción que en ocasiones responde a una cardiopatía orgánica subyacente. Su causa más frecuente es la cardiopatía isquémica. La patología valvular, la miocardiopatía dilatada o la cardiopatía hipertensiva pueden, también, ser origen de BRIHH. Otras veces la causa del BRIHH se encuentra en una patología intrínseca del sistema de conducción. Puede presentarse de forma permanente o bien dependiente de la frecuencia cardíaca. El BRIHH puede ser un signo subyacente de cardiopatía isquémica (lesiones obstructivas significativas en arterias coronarias) aunque en otros casos no se acompaña de esta patología (arterias coronarias angiográficamente sanas). La asociación de angina y aparición de BRIHH sin ninguna otra patología subyacente se denomina BRIHH doloroso. El mecanismo por el que se produce la angina en estos pacientes es aún desconocido 1 . Los métodos diagnósticos incruentos: ergometría convencional y ergometría isotópica, pueden ser ineficaces por presentar resultados falsamente positivos.

Presentamos un caso de BRIHH doloroso en el que la ecocardiografía de esfuerzo demostró ser el método diagnóstico más eficaz y precoz.

CASO CLÍNICO

Varón de 47 años sin factores de riesgo coronario conocidos ni antecedentes patológicos de interés que presenta desde hace 2 meses clínica de angina de esfuerzo estable grado II. Acude a urgencias de nuestro centro por presentar episodio de angina prolongada. La exploración física, radiografía de tórax, analítica y electrocardiograma fueron normales. Se realizó ecocardiograma Doppler en color descartándose alteraciones estructurales y demostrando una contractilidad regional ventricular izquierda normal sin movimiento anómalo del septum interventricular y fracción de eyección normal. Se efectuó ergometría con treadmill según protocolo de Bruce. En el minuto 8, con una frecuencia cardíaca de 140 lat/min, una presión arterial sistólica de 160 mmHg y sin alteraciones isquémicas previas del segmento ST, inicia clínica anginosa igual a la habitual y en el ECG se observa la aparición de BRIHH. Se suspende la prueba por angina intensa. A los dos minutos de reposo desaparecen la sintomatología y el BRIHH (fig. 1). El ECG sin BRIHH no presenta signos de isquemia.

En el ecocardiograma de esfuerzo realizado durante los dos minutos del postesfuerzo inmediato (fig. 2) no se observaron alteraciones segmentarias de la contractilidad y la fracción de eyección fue normal.

Se realizó a las 48 h ergometría isotópica (fig. 3) en la que se detectó una disminución en la captación del trazador en la región anterolateral y apical con redistribución total a las tres horas. En la coronariografía realizada a las 72 h se observaron arterias coronarias angiográficamente sanas.

DISCUSIÓN

El BRIHH es una entidad que frecuentemente se asocia a la existencia de una cardiopatía isquémica subyacente. La fisiopatología del BRIHH doloroso es desconocida, aunque algunos autores 2 proponen la posible existencia de isquemia microvascular.

La ergometría convencional no es un buen método diagnóstico para descartar cardiopatía isquémica en estos pacientes, ya que la existencia de BRIHH impide la correcta valoración de la repolarización ventricular 3 . En nuestro paciente pudimos objetivar la normalidad del segmento ST antes y después de la aparición del BRIHH.

La ergometría isotópica es una exploración poco concluyente para la detección de isquemia miocárdica en pacientes afectados de BRIHH por la aparición de defectos de perfusión a nivel anterior, septal y en ocasiones a nivel inferoapical sin lesiones en las arterias coronarias 4-6 . Nuestro paciente presentó un defecto anterolateral y apical con posterior redistribución. La diversidad de defectos de perfusión y la existencia de gammagrafías negativas 5,6 en pacientes con BRIHH y coronariopatía hacen que la sensibilidad diagnóstica para la detección de lesiones coronarias en estos pacientes sea baja. Se han descrito en pacientes con BRIHH frecuencia-dependiente patrones gammagráficos con hipoperfusión a nivel inferior, apical, septal y anteroseptal sin redistribución y con coronariografías normales 6 . Algunos autores 7 refieren la existencia de un flujo y metabolismo anormal en la región anteroseptal de estos pacientes.

En nuestro caso el ecocardiograma de esfuerzo fue el método diagnóstico más eficaz, ya que fue el único que descartó la existencia de enfermedad coronaria. Por otra parte, cabe destacar la precocidad en la obtención de dicho resultado simultáneamente a la ergometría convencional. La ecocardiografía de esfuerzo aumenta la sensibilidad de la ergometría convencional en el diagnóstico de cardiopatía isquémica. Se ha referido, igualmente, un aumento de la especificidad diagnóstica cuando la ergometría convencional no es concluyente por alteraciones de la repolarización en el ECG basal. La presencia de un ecocardiograma de esfuerzo normal es muy indicativa de ausencia de cardiopatía isquémica significativa 8 .

Concluimos que en nuestro caso el ecocardiograma de esfuerzo demostró ser la prueba no invasiva más eficaz, rápida y económica para descartar una enfermedad coronaria significativa en un paciente con BRIHH y angina.