INTRODUCCION

En los últimos años nuestro conocimiento sobre la epidemiología del infarto agudo de miocardio (IAM) en España ha aumentado de forma considerable. Registros de base poblacional como el MONICA y el REGICOR han permitido conocer la tasa de incidencia y la tasa de ataque del IAM en España1,2, mientras que registros hospitalarios, como el PRIAMHO y el RISCI informan sobre el tratamiento y los resultados de los pacientes con IAM una vez que ingresan en la unidad coronaria3,4. En cambio, se carece de información sobre el tratamiento del IAM en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), así como de los recursos que son utilizados en esa etapa; aunque la práctica totalidad de los pacientes con IAM ingresan en los hospitales a través de las áreas de urgencias.

En este trabajo se presentan los datos sobre el tratamiento y la evolución en el servicio de urgencias de los pacientes cuyo diagnóstico al final de su estancia fue IAM. Los datos se recogieron de manera prospectiva en un total de 35 hospitales españoles en un período de 3 semanas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante los años 1998-1999 se llevó a cabo el EVICURE (Evaluación del tratamiento de la Isquemia Cardíaca en los servicios de Urgencias hospitalarios Españoles), un proyecto del grupo de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, cuya metodología y resultados globales han sido publicados previamente5. En resumen, se trata de un estudio observacional prospectivo de carácter multicéntrico. Participaron 35 hospitales de 15 comunidades autónomas, que cubren una población total de 11.124.000 de habitantes, con un número total de 2.946.337 urgencias anuales atendidas. De ellos, 15 hospitales atienden de 30.000 a 70.000 urgencias/año; 9, de 70.000 a 100.000 urgencias y 11, de 100.000 a 200.000. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes que, al final de su estancia en el área hospitalaria de urgencias, se concluyó que el motivo de su consulta estaba relacionado con cardiopatía isquémica (CI). Estos pacientes se clasificaron según el diagnóstico al alta del SUH del modo siguiente: a) IAM; b) muerte súbita cardíaca; c) angina inestable; d) pacientes que acuden con síntomas relacionados con cardiopatía isquémica, pero que no pueden ser clasificados como síndrome coronario agudo (SCA).

La recogida de datos se realizó en 3 semanas (del 7 al 13 de diciembre de 1998, del 18 al 24 de enero de 1999 y del 1 al 7 de marzo de 1999). Durante estos períodos se incluyó en el estudio a la totalidad de los pacientes que presentaron los criterios de entrada.

El diagnóstico de IAM, realizado a la salida del paciente del SUH, se basó en la presencia de al menos dos de los tres criterios formulados por la Organización Mundial de la Salud (OMS): clínicos, enzimáticos y electrocardiográficos4.

RESULTADOS

De 2.216 pacientes con diagnóstico de CI incluidos en el estudio (1,3% de visitas en los SUH), en 600 (27,1%) el diagnóstico final fue IAM, en 1.067 (48,1%) angina inestable (AI) y en 28 (1,3%) muerte súbita. En los 512 restantes los síntomas no pudieron clasificarse como dentro de los síndromes coronarios agudos. Los pacientes con IAM tenían una edad media de 66,9 ± 12,7 años, el 70,3% eran varones y sólo el 28,3% refería antecedentes de cardiopatía isquémica.

Durante su estancia en el servicio de urgencias, los fármacos más utilizados fueron la aspirina (59,8%), los nitratos (57,8%) y la heparina i.v. (24,3%). El 11,5% de los pacientes recibió fibrinolíticos en el SUH (tabla 1).

El destino de los pacientes con IAM aparece especificado en la tabla 2. Es de destacar que 15 pacientes (2,5%) fallecieron en el SUH y que 80 (13,3%) ingresaron en la planta de hospitalización convencional. Los pacientes con IAM permanecieron en el SUH un tiempo habitualmente prolongado, como lo demuestran los datos de la tabla 2, en la que los pacientes aparecen distribuidos según su destino.

DISCUSION

El presente estudio analiza el tratamiento de los pacientes con IAM desde una óptica poco explorada y aporta datos ignorados habitualmente en los estudios sobre el IAM, ya sean poblacionales u hospitalarios. Sin embargo, algunos de los resultados tienen un indudable interés epidemiológico y clínico. Así, la letalidad del IAM en el SUH es un dato inédito en la bibliografía, hasta donde los autores conocen, y posiblemente debería ser incorporado a los resultados sobre mortalidad hospitalaria.

El análisis de los tratamientos administrados en el SUH proporciona también datos llamativos. Si se tiene en cuenta las recomendaciones nacionales e internacionales6,7, la utilización de la aspirina en los SUH debería ser próxima al 100%, y en cambio sólo la recibe el 77% de los pacientes. Por tanto, la utilización de la aspirina en los SUH es, como se ha señalado previamente, baja8. Lo mismo sucede con la fibrinólisis, que se administra únicamente al 15,5% de los pacientes con IAM antes de ser hospitalizados. Aunque la fibrinólisis prehospitalaria tiene sus detractores, la fibrinólisis administrada en el SUH es un procedimiento seguro que permite un ahorro de tiempo, como lo han demostrado Torrado et al9.

En este estudio, el 13,5% de los pacientes con IAM no ingresa en la unidad coronaria, en comparación con el 10,9% detectado en el estudio IBERICA10 realizado en 1997 en 8 comunidades autónomas españolas; cifras ambas alejadas de la recomendación clásica por la que los pacientes con IAM son subsidiarios de ingreso en una unidad coronaria siempre, salvo en situaciones excepcionales6. El ingreso en planta puede estar determinado por las características del paciente, del infarto, del hospital, de la disponibilidad de camas en el área, del retraso en la llegada a urgencias o en hacer el diagnóstico.

La estancia en el SUH de los pacientes con IAM es prolongada, con una media de 111 min para el grupo global (tabla 2). Aunque no se dispone de datos relevantes como el tiempo puerta-ECG y puerta-aguja, todo hace suponer que éstos son prolongados y superiores a los considerados idóneos6,7.

Limitaciones del estudio

El estudio EVICURE está diseñado desde la óptica de los servicios de urgencias, lo que determina alguna de sus limitaciones. El estudio no incluye un seguimiento posterior de los pacientes durante su hospitalización. Por tanto, es posible que algunos pacientes con IAM no hayan sido detectados en el SUH, y tampoco se descarta el fenómeno contrario, que el diagnóstico de IAM no se confirmara posteriormente. Por otro lado, si se hubiera aplicado la nueva definición de IAM11 publicada después de finalizado el estudio, la cifra de pacientes con IAM sería diferente. Además, carecer de información sobre el estado de los pacientes al alta priva de tener una información que podría ser de interés.

No haber registrado el comportamiento del segmento ST al ingreso impide establecer la proporción de pacientes en los que estaría indicado el tratamiento de revascularización inmediata. Por tanto, sólo es posible realizar una valoración de la proporción de pacientes que recibe fibrinólisis de un modo indirecto. Sin embargo, en los registros en los que se utilizaban los mismos o parecidos criterios de entrada, como el PRIAMHO3, la proporción de pacientes que recibe fibrinolíticos supera el 40%.

CONCLUSIONES

La cardiopatía isquémica provoca alrededor del 1,3% de las visitas a los SUH en España. De ellas, aproximadamente la cuarta parte corresponde a IAM. Una vez en los SUH, el 2,5% de los pacientes con IAM fallecen. La estancia de los pacientes con IAM en los SUH es prolongada, a pesar de lo cual la administración de aspirina es escasa y probablemente también la de fibrinolíticos. Por tanto, existe un margen evidente para mejorar la calidad de la asistencia proporcionada a nuestros pacientes.

Correspondencia: Dr. A. Loma-Osorio Montes.

Área de Cardiología y Críticos. Hospital Txagorritxu.

José Atxotegui, s/n. 01009 Vitoria-Gasteiz.

Correo electrónico: aloma@scisquemica.net