La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria con implante de stent farmacoactivo (SFA) es el tratamiento estándar en pacientes que presentan infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Sin embargo, puede darse un fracaso de la lesión objetivo debido a la subexpansión del stent, mala posición, hipersensibilidad, fractura y neoateroesclerosis. Los balones farmacoactivos (BFA) representan una posible alternativa respaldada por el concepto de «no dejar nada atrás». El objetivo es comparar una estrategia de stent reducido basada en BFA con SFA-ICP en pacientes con IAMCEST.
MétodosEnsayo clínico prospectivo, pragmático, multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad.
ResultadosSe aleatorizará a 1.272 pacientes con IAMCEST a recibir cualquier BFA con paclitaxel frente a cualquier SFA con sirolimus (ambos con aprobación CE), en todas las lesiones culpables y no culpables durante la ICP. El objetivo primario será el fracaso de la lesión objetivo: muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso objetivo o revascularización de la lesión objetivo impulsada por isquemia a los 12 meses de seguimiento. Un comité independiente de episodios clínicos, enmascarado respecto a la asignación del tratamiento, adjudicará todos los acontecimientos sospechosos. El seguimiento clínico se realizará al mes (30±5 días) y al año (365±30 días). Se planifica un seguimiento extendido a los 3, 5 y 10 años.
ConclusionesEl COPERNICAN será el primer ensayo aleatorizado que comparará los resultados clínicos de BFA frente a SFA en pacientes con IAMCEST.
ClinicalTrials.gov: NCT06353594.
Palabras clave
La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria con implante de stent farmacoactivo (SFA) es el tratamiento estándar de pacientes que presentan infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)1. En comparación con los stents metálicos sin revestimiento, los SFA de segunda generación han demostrado una reducción a corto plazo de la tasa de revascularizaciones de lesiones diana y la trombosis del stent, así como los acontecimientos compuestos a largo plazo centrados en el paciente (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o revascularización)2,3. Sin embargo, este enfoque no está exento de limitaciones, ya que ocurren complicaciones relacionadas con el stent con una incidencia de acontecimientos adversos cardiovasculares de hasta el 32,4% a los 10 años de seguimiento4.
Se han desarrollado balones farmacoactivos (BFA) como una posible opción terapéutica alternativa a los SFA5. Los BFA son catéteres con balón recubiertos con agentes antiproliferativos que se liberan en la pared vascular al inflarse. El fármaco, absorbido por el vaso, inhibe la proliferación celular y reduce la hiperplasia neointimal6. La ausencia de un armazón metálico permanente puede contribuir a preservar la vasomotricidad de los vasos y a reducir potencialmente el riesgo de acontecimientos adversos a largo plazo7.
Sin embargo, los datos sobre el papel de los BFA en pacientes que presentan IAMCEST son escasos8–10. Durante la última década, el tratamiento de los pacientes que presentan IAMCEST ha mejorado gracias a la implantación de redes entre hospitales y a las repeticiones en el tratamiento médico de prevención secundaria11. Con todo, la revascularización de esta población se ha mantenido sin cambios durante más de una década y se ha centrado exclusivamente en el implante de SFA1. Por tanto, se ha diseñado el estudio Reduced Stent Strategy vs Conventional Percutaneous Coronary Revascularization in Patients Presenting with STEMI (COPERNICAN) con el objetivo de evaluar el papel de la revascularización de los BFA en el contexto del IAMCEST mediante un ensayo clínico aleatorizado.
MÉTODOSJustificación y diseñoEl estudio COPERNICAN (ClinicalTrials.gov: NCT06353594) es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado e iniciado por investigadores con el objetivo de comparar una estrategia de reducción de stents (con BFA) con una de revascularización convencional con SFA en pacientes que presentan IAMCEST en 16 centros españoles. El comité de ética del Hospital Universitario y Politécnico La Fe (Valencia) (número de referencia 555) y los comités de ética locales de los centros participantes aprobaron el protocolo del estudio. El flujo del estudio se muestra en la figura 1 y los centros participantes se enumeran en la tabla 1 del material adicional. Una junta independiente de seguridad y supervisión de datos es responsable de velar por la seguridad del paciente, y evaluar la eficacia y la realización del estudio. Todas las juntas y comités se enumeran en la tabla 2 del material adicional.
Requisitos y selección
Se seleccionará a los pacientes con un IAMCEST y con indicación de que se les realice una ICP primaria para su inscripción en el estudio. Para maximizar la generalización y la representatividad, se aplicaron criterios de inclusión amplios y criterios de exclusión estrictos, especificados en la tabla 1. Se informará a los pacientes seleccionados sobre el estudio y deberán firmar el consentimiento antes de su inclusión en el estudio. Se proporcionará información a los pacientes en la unidad de urgencias, la unidad de cuidados intensivos o la sala de hemodinámica (dependiendo de dónde se haya establecido la indicación de realización de una coronariografía) antes de la coronariografía. Desde el momento en que se informa al paciente hasta que se realiza la coronariografía, este deberá disponer de tiempo suficiente para comprender el estudio y aceptar su participación en él. Si el paciente no puede firmar el consentimiento informado antes de la intervención, deberá dar su consentimiento verbal al profesional sanitario principal y a un representante que no participe en el estudio.
Criterios de selección
| Criterios de inclusión |
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| Pacientes que presentan IAMCESTPacientes con indicación de ICP primaria |
| Criterios de exclusión |
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| Esperanza de vida <1 año por enfermedad no cardiacaShock cardiogénicoFracción de eyección del ventrículo izquierdo <15%Arteriopatía coronaria principal izquierdaTrombosis del stentPacientes con lesiones previas en la derivación que requieren ICPPacientes con oclusiones crónicas totalesEnfermedad coronaria intratableLesión culpable no identificadaAlergias conocidas a ácido acetilsalicílico, ticagrelor, prasugrel, clopidogrel, paclitaxel o sirolimusIncapacidad para dar el consentimiento informado |
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea.
La aleatorización se llevará a cabo tras el cruce satisfactorio de la lesión culpable con la aguja guía y la restauración del flujo sanguíneo. La aleatorización se estratificará por centros y por la existencia de enfermedad multivaso en los formularios electrónicos de informe de casos.
La asignación aleatoria se realizará en una proporción 1:1 a una de las siguientes estrategias:
Estrategia 1, grupo de estudio: estrategia de reducción de stents (con BFA)Antes del uso de BFA, se necesitará una preparación meticulosa de la lesión. Se puede utilizar cualquier dispositivo para la preparación de lesiones según las preferencias del cirujano con una relación entre el diámetro del balón de referencia distal y el diámetro del vaso de 1:1. La revascularización de la lesión culpable con BFA con paclitaxel se realizará después de la predilatación coronaria si la estenosis residual es ≤30%, no hay disecciones > tipo B y el flujo TIMI es 3. Se recomienda un BFA con paclitaxel con una relación de 1:1 entre el tamaño del vaso distal y el diámetro del balón. Si se observa alguna de las siguientes características de la lesión después de su preparación (estenosis residual >30%, disecciones > tipo B y flujo TIMI <3) o una disección relevante tras la ICP con BFA (disección tipo C o flujo TIMI <3), se implantará un SFA con sirolimus siguiendo las recomendaciones estándar12.
Estrategia 2, grupo control: revascularización de la lesión culpable con el implante de un SFA con sirolimusCabe destacar que el grupo de la estrategia de reducción de stents incluye a pacientes tratados exclusivamente con BFA, así como a aquellos que requieren el implante de un stent en cualquier lesión culpable o no culpable tras una ICP con BFA si el resultado agudo no cumple con los criterios de éxito estándar12. En el estudio, se puede utilizar cualquier BFA con paclitaxel y cualquier SFA con sirolimus. El uso de imágenes intracoronarias durante la ICP primaria se dejará a criterio del cirujano, al igual que el tratamiento antitrombótico, según las directrices europeas actuales sobre el protocolo para pacientes que presentan IAMCEST1.
También se incluirá a los pacientes que presenten arteriopatía coronaria multivaso que requiera una ICP de la lesión no culpable en la misma intervención o en etapas. La estrategia de revascularización de las lesiones no culpables se determinará según el grupo de asignación de la lesión culpable (con BFA o con SFA) siguiendo las mismas indicaciones descritas anteriormente respecto al abordaje de esta.
Se realizará un seguimiento de los pacientes tras el alta hospitalaria al mes y al año. También se llevará a cabo un seguimiento ampliado a los 3, 5 y 10 años. Se recabarán datos sobre el estado clínico, los acontecimientos clínicos y los regímenes farmacológicos.
Objetivos del estudioEl objetivo principal es el fracaso de la lesión diana, una combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana o revascularización de la lesión diana por isquemia a los 12 meses de seguimiento. Los objetivos secundarios se detallan en la tabla 2. Todos los objetivos se determinarán según los criterios del Academy Research Consortium, excepto el infarto de miocardio, que se explicará según la cuarta definición universal13,14. Un comité clínico independiente revisará y valorará todos los acontecimientos según el protocolo del estudio.
Objetivos clínicos
| Objetivo principal |
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| Fracaso de la lesión diana: muerte cardiovascular, infarto de miocardio del vaso diana o revascularización de la lesión diana por isquemia |
| Objetivos secundarios |
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| Muerte por cualquier causaMuerte cardiovascularRevascularización de la lesión dianaRevascularización del vaso dianaInfarto de miocardio del vaso dianaCualquier infarto de miocardioTrombosis del stentCierre agudo del vasoLesión renal agudaIctusHemorragia BARCTrombectomía antes y después del dispositivo (BFA o SFA)Porcentaje de uso de IIB-IIIAFlujo TIMI final |
BARC: escala Bleeding Academic Research Consortium; BFA: balón farmacoactivo; SFA: stent farmacoactivo; TIMI: puntuación Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Asumiendo una tasa de acontecimientos para el fracaso de la lesión diana del 6% en el grupo de revascularización convencional (con SFA)15, la inclusión de 1.272 pacientes en total proporcionará una potencia del 80% para demostrar la ausencia de inferioridad con un margen del 3,6%, si se supone una tasa de exclusión del 15%.
El objetivo principal es determinar si una estrategia de reducción de stents será igual de buena que la revascularización convencional para reducir la tasa de fracaso de la lesión diana. Si se demuestra la ausencia de inferioridad después de 1 año, se comprobará la superioridad a los 3 años tras la aleatorización. El objetivo secundario es determinar si una estrategia de reducción de stents será mejor que la revascularización convencional con SFA. Para controlar el error general de tipo I, se realizarán primero pruebas secuenciales jerárquicas preespecificadas sobre el resultado primario de ausencia de inferioridad y, finalmente, sobre el resultado primario de superioridad. Para minimizar el impacto potencial de los datos ausentes en el error de tipo I, se aplicará una estrategia integral que incluirá un triple enfoque con: a) optimización de la recopilación de datos; b) seguimiento y notificación de los datos ausentes para permitir una evaluación informada de su impacto potencial, y c) tratamiento estadístico de los datos ausentes mediante técnicas de imputación múltiple. También se realizarán análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de las conclusiones.
Todos los análisis principales se llevarán a cabo en la población por intención de tratar, que incluye a todos los pacientes aleatorizados según la estrategia asignada. Los análisis de subgrupos predefinidos incluirán la edad, el sexo, la insuficiencia renal, la diabetes mellitus, las lesiones complejas, la calcificación coronaria grave, la existencia de arteriopatía coronaria multivaso, los antecedentes de infarto de miocardio, el riesgo hemorrágico/isquémico, el uso de imágenes intracoronarias, el tipo de BFA o SFA implantado y el empleo de fisiología coronaria de lesiones no culpables.
DISCUSIÓNLa ICP primaria con implante de SFA es el tratamiento fundamental en pacientes que presentan IAMCEST1,16. Sin embargo, esta estrategia no está exenta de riesgos, ya que se dan acontecimientos cardiacos relacionados con el stent sin una meseta evidente al menos hasta los 10 años de seguimiento4. Se han propuesto varios mecanismos para explicar el riesgo continuo de reestenosis relacionada con la lesión diana y trombosis del stent, como infraexpansión y mala aposición del stent,struts descubiertos, reacciones de hipersensibilidad, fractura del dispositivo y neoateroesclerosis17,18. En este contexto, los BFA han surgido como una alternativa terapéutica potencial en pacientes con arteriopatía coronaria, respaldada por el concepto de «no dejar nada atrás», que combina los beneficios de la administración local de fármacos sin las complicaciones de un armazón de stent permanente12. Sin embargo, los datos sobre la seguridad y la eficacia de la ICP con BFA están disponibles principalmente de pacientes que presentan reestenosis en el stent y enfermedad de vasos pequeños19,20. Mientras tanto, aún continúa surgiendo evidencia en vasos grandes (ensayos TRANSFORM-II y SELUTION DeNovo)21,22.
Durante la última década, la estrategia de revascularización de pacientes que presentan IAMCEST se ha mantenido invariable y se ha centrado exclusivamente en el implante de SFA. El concepto de estrategia de reducción de stents consiste en minimizar el uso de stents metálicos permanentes mediante la revascularización de lesiones culpables y no culpables con ICP con BFA. La justificación de la ICP con BFA en pacientes que presentan IAMCEST se basa en varios aspectos clave. En primer lugar, el proceso de inflamación y vasoconstricción presente durante el IAMCEST podría conducir a una subestimación del tamaño del vaso, a la elección de un stent de tamaño insuficiente y a una aposición incompleta del stent en el seguimiento debido al remodelado positivo del vaso23. Este fenómeno podría mejorarse por la disolución del trombo. Asimismo, el implante agresivo del stent puede provocar embolización distal y ausencia de reflujo. En segundo lugar, la preparación subóptima de la lesión en pacientes con IAMCEST, especialmente en aquellos con lesiones calcificadas graves, se ha asociado con una infraexpansión del stent y resultados clínicos adversos24,25. Por tanto, la estrategia de «no dejar nada atrás» que ofrece la ICP con BFA podría evitar la infraexpansión y la mala aposición del stent, y potencialmente reducir el riesgo de resultados clínicos adversos. Además, las placas en pacientes con IAMCEST suelen ser blandas y se puede lograr fácilmente una modificación adecuada de la placa mediante la ICP con BFA (<30% de estenosis residual y bajo grado de disección). Por un lado, la rotura de la placa rica en lípidos puede ser un reservorio ideal para la absorción efectiva de paclitaxel26,27; por el otro, los BFA también pueden plantear algunos riesgos en el contexto de los pacientes con IAMCEST, como el retroceso agudo con cierre de la lesión culpable debido a la falta de soporte vascular28. Sin embargo, este riesgo continúa siendo teórico y aún no se ha investigado de forma prospectiva.
Algunos estudios previos han proporcionado información sobre la eficacia comparativa de la ICP con BFA frente a la ICP con SFA en pacientes que presentan IAMCEST. El ensayo aleatorizado Revelation, que incluyó a 120 pacientes con IAMCEST, ha demostrado que la estrategia con BFA no fue inferior a la estrategia con SFA por lo que respecta a la reserva fraccional de flujo a los 9 meses, lo que la convierte en una estrategia segura y viable8. En un análisis retrospectivo con emparejamiento por puntuación de propensión en que participaron 1.139 pacientes, Merinopoulos et al.9 han demostrado que la ICP con BFA en pacientes que presentaban IAMCEST era segura en términos de mortalidad por cualquier causa y todos los episodios cardiovasculares adversos netos, como la revascularización no planificada de la lesión diana. Sin embargo, la falta de un ensayo clínico aleatorizado a gran escala con un objetivo clínico relevante y las importantes limitaciones en cuanto al diseño del estudio y el pequeño tamaño de la muestra de pacientes incluidos en la bibliografía disponible impiden determinar el papel de la ICP con BFA en pacientes que presentan IAMCEST. Por tanto, el objetivo del ensayo COPERNICAN es comparar una estrategia de reducción de stents con una revascularización completa con SFA de pacientes que presentan IAMCEST en el marco de un ensayo clínico aleatorizado con potencia estadística suficiente para un objetivo clínico relevante. Hay que destacar varios aspectos importantes del ensayo COPERNICAN.
En primer lugar, los pacientes se aleatorizarán tras la restauración del flujo vascular y antes de obtener una preparación óptima de la lesión culpable, con el objetivo de maximizar la aplicabilidad de la estrategia de reducción de stents al mayor número posible de pacientes que presenten IAMCEST. Este es un aspecto diferencial clave de los ensayos clínicos aleatorizados en curso que evalúan el papel del BFA en la arteriopatía coronaria de vasos grandes, en los cuales la aleatorización se realiza solo en la población seleccionada donde se ha logrado una preparación óptima de la lesión (NCT04893291)21.
En segundo lugar, los pacientes se asignarán al azar a 2 estrategias de revascularización distintas y no a 2 dispositivos diferentes. En los pacientes asignados a la estrategia de reducción de stents, se evaluará 2 veces la necesidad de implantar un SFA: primero, tras la preparación de la lesión y, segundo, después de la ICP con BFA. Se implantará un SFA si hay una disección > tipo B, un retroceso vascular > 30% o un flujo TIMI <3, y no se considerará un cruce entre grupos, sino parte de la estrategia. Se facilitará a los investigadores un manual de buenas prácticas, que incluirá criterios específicos para una buena preparación de la lesión, recomendaciones para el uso de imágenes endovasculares y el tratamiento de la carga trombótica, y recomendaciones antitrombóticas basadas en las directrices. En tercer lugar, también se incluirá a pacientes con arteriopatía coronaria multivaso, y el grupo de asignación de la lesión culpable (con BFA o con SFA) determinará la estrategia de revascularización de lesiones no culpables.
En resumen, el ensayo COPERNICAN será el primer ensayo clínico aleatorizado que evalúe un cambio en el paradigma de revascularización de pacientes que presentan IAMCEST mediante la evaluación del papel de la ICP con BFA.
CONCLUSIONESLa estrategia de revascularización en pacientes que presentan IAMCEST se ha mantenido sin cambios y centrada en el implante de SFA durante más de una década. El ensayo COPERNICAN determinará, por primera vez, la eficacia y seguridad de una estrategia de reducción de stents basada en la ICP con BFA en un amplio espectro de pacientes que presentan IAMCEST.
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La ICP con implante de SFA es el tratamiento estándar de pacientes que presentan IAMCEST.
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Sin embargo, las complicaciones relacionadas con los stents se producen en hasta un 32,4% de los casos a los 10 años de seguimiento.
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Los BFA se han desarrollado como una posible opción terapéutica alternativa a los SFA.
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Sin embargo, los datos sobre el papel de los BFA en pacientes que presentan IAMCEST son escasos.
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El ensayo COPERNICAN determinará, por primera vez, la eficacia y seguridad de una estrategia de reducción de stents basada en la ICP con BFA en un amplio espectro de pacientes que presentan IAMCEST.
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El objetivo principal es el fracaso de la lesión diana, un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana o revascularización de la lesión diana por isquemia a los 12 meses de seguimiento.
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Se justifica un seguimiento más prolongado.
Los investigadores recibieron una subvención sin condiciones de SEINPRE y Cardio Spain.
CONSIDERACIONES ÉTICASEl estudio fue aprobado por Los comités de ética locales de todos los centros participantes aprobaron el estudio. Todos los pacientes darán el consentimiento informado. Se han seguido las directrices SAGER respecto a posibles sesgos de sexo/género.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIALNo se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial en la redacción de este artículo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESJ. Sanz-Sánchez e I.J. Amat-Santos diseñaron este estudio. Todos los autores aprobaron la versión final.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno de los autores tiene nada que declarar en relación con el contenido de este artículo.