Hemos leído con interés el artículo «Condiciones geriátricas y estrategia invasiva en pacientes frágiles con IAMSEST. Análisis de subgrupos de un ensayo clínico aleatorizado», recientemente publicado en Revista Española de Cardiología1.
El ensayo MOSCA-FRAIL2 comparó las estrategias de tratamiento conservador e invasivo en pacientes de 70 o más años con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y fragilidad, definida por una Clinical Frailty Scale (CFS) ≥ 4 puntos3,4, y no encontró diferencias significativas.
El estudio que ahora se publica en Revista Española de Cardiología1 pretende analizar elementos de la evaluación geriátrica que permitan identificar a los pacientes con IAMSEST y fragilidad que pudieran beneficiarse del abordaje invasivo. Uno de los parámetros analizados fue el CFS, y se observó que aquellos con CFS> 4 no se beneficiaban del tratamiento invasivo, probablemente debido a una mayor incidencia de efectos adversos en los pacientes más frágiles que contrarrestaría sus posibles ventajas. Los autores concluyen que el CFS podría ser un indicador útil para dilucidar el potencial beneficio del abordaje invasivo. Asimismo, señalan que las diferencias habrían sido más pronunciadas si hubiesen incluido a pacientes sin fragilidad. Aunque el CFS es una medida de fragilidad particularmente atractiva en el contexto agudo, su cálculo no está exento de subjetividad. Por ello se entiende que existen aspectos que considerar antes de proponer su uso sistemático.
Por un lado, probablemente sea necesaria experiencia clínica para su adecuada determinación. Para mejorar la reproducibilidad del cálculo del CFS por profesionales menos familiarizados con la evaluación geriátrica, se ha desarrollado un árbol de decisión5. En un estudio que evaluó la puntuación del CFS asignada en un servicio de urgencias con la ayuda del árbol de decisión, coincidió con la de un experto geriatra en el 63% de los casos. En un 30% el desacuerdo fue de±1 nivel5. No se ha comunicado si en el estudio MOSCA-FRAIL2 se utilizó ayuda de expertos o un árbol de decisión para determinar el CFS ni si se evaluó la concordancia entre evaluadores para conocer su reproducibilidad.
Por otro lado, existe controversia sobre si se debe considerar frágiles a los pacientes con CFS de 4 puntos, ya que en la descripción original3 dicho valor no se consideraba indicador de fragilidad, sino de paciente «vulnerable» que, aunque tenga síntomas que limiten su actividad, en caso de IAMSEST puede deberse a la propia enfermedad coronaria. Los resultados de Sanchis et al.1 avalarían que aquellos con IAMSEST y CFS de 4 puntos se integraran en el grupo de pacientes no frágiles a la hora de plantear el abordaje invasivo.
Por último, los resultados del ensayo SENIOR-RITA6 cuestionan el valor del CFS en la valoración del tratamiento invasivo para pacientes mayores con IAMSEST, y diverge de lo indicado por Sanchis et al.1 sobre su posible mayor capacidad discriminativa de haber incluido a pacientes no frágiles. El SENIOR-RITA comparó las estrategias invasiva y conservadora en pacientes de 75 o más años con IAMSEST. Se consideró frágiles a los pacientes con CFS> 4 (21%), y un 20% adicional tenía CFS=4. En su análisis de subgrupos no hubo efecto de la fragilidad evaluada mediante el CFS en el beneficio de la estrategia invasiva, y los pacientes con CFS ≤ 4 tampoco se beneficiaron de ella (figura 1). Aunque las diferencias de poblaciones y aspectos metodológicos de los ensayos MOSCA-FRAIL y SENIOR-RITA pueden justificar la aparente divergencia, esta contribuiría a suscitar dudas sobre la necesidad de más evidencia para justificar la aplicación clínica del CFS en la valoración del potencial beneficio de la estrategia invasiva para pacientes mayores con IAMSEST.
Análisis de subgrupos del estudio SENIOR-RITA entre pacientes no frágiles y frágiles definidos por una puntuación de la versión modificada de Rockwood de la Clinical Frailty Scale (CFS) > 46. Reproducido con permiso de la Massachusetts Medical Society. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
El presente trabajo no ha sido financiado.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIALNo se utilizó ningún programa de inteligencia artificial para el desarrollo de este trabajo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESTodos los autores contribuyeron con la concepción y el diseño del manuscrito, la redacción del artículo, la revisión crítica de su contenido y la aprobación de su versión final. Todos los autores asumen las responsabilidades sobre todos los aspectos del artículo y se comprometen a investigar y resolver cualquier cuestión relacionada con la exactitud y la veracidad de cualquier parte del trabajo.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con el tema tratado en el presente manuscrito.
A la Dra. María Isabel Baños Maturano y al Dr. Juan Carlos Bonaque González por su contribución a la concepción del manuscrito.