Las imágenes de fusión ecocardiográfica-fluoroscópica (FEF) se introdujeron hace algunos años para mejorar la orientación durante los procedimientos intervencionistas de pacientes adultos1. Aunque algunos estudios se han centrado en su uso en niños con cardiopatías congénitas (CC), estaban limitados por la disponibilidad de sondas tridimensionales (3D) diseñadas para adultos2,3. El rápido desarrollo de minisondas de ecocardiografía transesofágica 3D (ETE-3D) ha hecho extensiva la utilidad de esta tecnología a pacientes más pequeños, como los que pesan menos de 30kg 4,5.
El objetivo de este estudio era evaluar la viabilidad y seguridad de la obtención de imágenes de FEF durante el cateterismo pediátrico en casos de CC con la nueva minisonda ETE-3D y publicar nuestra experiencia clínica inicial.
Se trata de un estudio prospectivo realizado entre septiembre y diciembre de 2024. Se incluyó a todos los pacientes con un peso inferior a 30kg a quienes se les realizaba cateterismo cardiaco y que contaban con una orientación por ETE. Se excluyó del estudio a aquellos pacientes que pesaban menos de 5kg, los que tenían contraindicaciones para la ETE y aquellos cuyos tutores legales se negaron a participar. El comité de ética médica aprobó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes o de sus tutores legales.
Se utilizó el software EchoNavigator V4.0 (Philips Healthcare, Países Bajos) para obtener imágenes de FEF durante las intervenciones. El EchoNavigator integra la ecocardiografía y la fluoroscopia en tiempo real mediante el registro conjunto de la nueva sonda (X11-4T conectada a Epic CVxi) con la imagen de rayos X (Allura Azurion 7). Esta nueva versión del EchoNavigator permite que los ecocardiografistas controlen directamente las tareas desde el ecógrafo. Los marcadores se colocaron en las zonas diana de las imágenes ecocardiográficas y se proyectaron automáticamente en la pantalla de fluoroscopia para la orientación en tiempo real. Dos cirujanos experimentados evaluaron la calidad, precisión y utilidad de las imágenes bidimensionales (2D)/3D de la FEF mediante una escala de tipo Likert de 5 puntos (1=muy mala, 2=mala, 3=media, 4=buena y 5=muy buena). Para evaluar la seguridad de la FEF, se compararon el tiempo de fluoroscopia, el producto dosis-área y el kerma aéreo total de los 18 procedimientos intervencionistas del grupo de la FEF con los datos del grupo de control del año anterior sin FEF, que se componían de 10 casos de comunicación interventricular (CIV) y 8 de comunicación interauricular (CIA) (proporción 1:1) (se utilizó la prueba de Mann-Whitney con Graphpad 10, Prism).
Se inscribió prospectivamente a 20 niños (mediana [intervalo] de edad: 3,9 [1,2-11,3] años; peso: 16,4 [8,0-24,0] kg) de la unidad de cardiología pediátrica del Children's Hospital de Toulouse. A 8 pacientes se les realizó el cierre de una CIA de tipo ostium secundum con 8 dispositivos de Amplatzer de cierre del tabique interauricular y 1 oclusor Cribriform. A 10 pacientes se les llevó a cabo el cierre de una CIV, clasificadas de la siguiente manera: 6 perimembranosas, 1 mediomuscular y 3 posquirúrgicas residuales. Entre los dispositivos de cierre utilizados, pueden citarse 5 oclusores Lifetech KONAR-MF, 4 prótesis Amplatzer AVPII y 1 prótesis Amplatzer mVSD. Para el cierre de la CIV, se usó un abordaje retrógrado en 8 casos, pero en 2 un abordaje de asa arteriovenosa. Se realizó un cateterismo diagnóstico en dos pacientes con CC complejas.
La introducción de la sonda fue sencilla y sin complicaciones en todos los pacientes. En todos los casos, la FEF fue satisfactoria en cada una de las fases de la intervención, con una excelente estabilidad mantenida durante todo el proceso. La calidad de las imágenes de FEF 2D se calificó de 5/5 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 4,5-5), mientras que la de las de FEF 3D fue de 4,3/5 (IC95%, 4-5). La precisión de las imágenes de FEF se calificó de 5/5 (IC95%, 5-5) y su utilidad fue de 3,5/5 (IC95%, 3-4). La mediana del tiempo de fluoroscopia fue de 7,7 [rango intercuartílico, 6,2-14,0] frente a 7,1 [3,8-21,8] minutos (p=0,55), el producto dosis-área fue de 1,05 [0,6-1,9] frente a 1,7 [0,5-3,2] μGy m2 (p=0,65) y el kerma aéreo total fue 10,3 [6,2-16,5] frente a 14,7 [3,6-38,8] mGy (p=0,99) en el grupo de la FEF y el grupo de control, respectivamente.
Las imágenes de FEF se realizaron con un resultado satisfactorio en los 8 casos de CIA y en 1 paciente con una CIA doble compleja y separada; estas ofrecieron una mejor orientación para cruzar ambas comunicaciones por separado, lo que permitió una mejor manipulación y recolocación de la prótesis, así como el implante simultáneo de 2 oclusores de CIA (figura 1A,B). Las imágenes de FEF también se utilizaron de manera satisfactoria en los 10 casos de CIV, lo que permitió la evaluación del tamaño, la posición y los bordes de los defectos. Las imágenes de FEF también facilitaron el cruce preciso de la CIV mediante marcadores (figura 2A) y garantizaron la colocación precisa de la prótesis (vídeo 1 del material adicional). En el caso de un paciente de 2 años con transposición congénita corregida de las grandes arterias con dextrocardia, se realizó un complejo cateterismo diagnóstico guiado por imágenes de FEF. Dada la anatomía cardiaca atípica y la orientación espacial, que complica la visualización e interpretación, así como la posición reflejada del corazón y las estructuras asociadas, las imágenes de FEF desempeñaron un papel importante al ayudar al cardiólogo intervencionista a comprender la anatomía y orientación espacial para orientar mejor la intervención de cateterismo (figura 2B, vídeo 2 del material adicional). Las imágenes de FEF también se emplearon de manera satisfactoria para realizar una septostomía auricular en un paciente de 3 años con transposición corregida no operada de las grandes arterias y CIV.
Imágenes tridimensionales de fusión ecocardiográfica-fluoroscópica (FEF-3D) durante el cierre de la comunicación interauricular (CIA) de un paciente de 17kg. A: ecocardiografía transesofágica 3D que muestra una vista frontal de 2 CIA de tipo ostium secundum notablemente separadas de la aurícula derecha (panel izquierdo) y la aurícula izquierda (panel derecho). El catéter en J que cruza la comunicación mayor se muestra tanto en las imágenes 3D como en las fluoroscópicas. B: vista frontal 3D de un dispositivo de 16mm (dispositivo inferior) y otro de 12mm (dispositivo superior).
Imágenes de fusión ecocardiográfica-fluoroscópica bidimensional (FEF-2D). A: cierre de la comunicación interventricular (CIV) en un paciente (9kg). Vista medioesofágica del infundíbulo ventricular izquierdo. Se colocaron los marcadores en la CIV y a la altura de la válvula aórtica, lo que facilitó el cruce de la CIV mediante una vaina. B: cateterismo de un paciente de 13kg con transposición congénita corregida de las grandes arterias y dextrocardia, que muestra marcadores para indicar las posiciones espaciales de todas las válvulas. Se puede observar la aguja guía claramente cruzando la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo desde la vena cava inferior y la aurícula derecha.
Además, el uso de imágenes de FEF mejoró considerablemente la comunicación entre el cardiólogo intervencionista y el ecocardiografista. La capacidad de marcar y proyectar puntos de referencia anatómicos clave en la pantalla fusionada mejoró la comprensión de los pasos de la intervención y la comunicación, lo que posiblemente favoreció una ejecución más eficaz y precisa del procedimiento.
En conclusión, se obtuvieron imágenes de FEF con éxito y seguridad en todos los pacientes pediátricos con la minisonda ETE-3D, que aportó una calidad de imagen excelente y estable durante todas las intervenciones. La sonda proporciona una orientación precisa durante intervenciones complejas, especialmente en casos de CC, y es valiosa en la población pediátrica, en la cual las variaciones anatómicas a menudo son significativas.
FINANCIACIÓNLos autores no recibieron apoyo financiero para esta investigación.
CONSIDERACIONES ÉTICASEste estudio, aprobado por nuestro comité de revisión institucional, se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes o de sus representantes legales. En consonancia con las directrices SAGER, no se consideró específicamente el sesgo de sexo/género en este estudio.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIALLas aplicaciones de inteligencia artificial, como ChatGPT, se utilizaron únicamente para el refinamiento del lenguaje y la corrección gramatical. El contenido, el análisis y las conclusiones del estudio son, en su totalidad, obra exclusiva de los autores.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESR. Ghenghea y K. Hadeed contribuyeron a partes iguales como primeros autores. Concepción o diseño de la obra: K. Hadeed, C. Karsenty y P. Acar. Análisis e interpretación de los datos: K. Hadeed, C. Karsenty y R. Ghenghea. Obtención de los datos para el trabajo, redacción del artículo o revisión crítica, aprobación final de la versión que se publicará y acuerdo de responsabilidad de todos los aspectos del trabajo: todos los autores.
CONFLICTO DE INTERESESNo se ha declarado ninguno.