En los últimos años, la organización asistencial para pacientes críticos de cardiología ha experimentado avances significativos en sintonía con la evolución del rol del cardiólogo en la atención de estos pacientes, que tradicionalmente ha estado centralizada en medicina intensiva1. Tanto en España como en Europa se observa una gran heterogeneidad en el modelo de asistencia, lo cual tiene un impacto relevante en los resultados de salud. Se ha constatado que las unidades gestionadas directamente por cardiólogos suelen informar de una menor mortalidad, motivo por el que algunas sociedades científicas sugieren que la responsabilidad recaiga en cardiología2,3. La eficacia de un modelo de integración entre cardiología y medicina intensiva (con responsabilidades compartidas) frente a las unidades exclusivamente dirigidas por cardiólogos todavía no se ha determinado.

Hasta 2020, el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (Santa Cruz de Tenerife) operaba bajo un modelo tradicional en el que los pacientes de cardiología críticos (niveles 2 y 3) eran responsabilidad inicial de medicina intensiva durante 24h al día. En 2021 se implementó un modelo asistencial integrado en el que un equipo de cardiólogos e intensivistas trabaja de manera conjunta en la atención de pacientes de estos 2 niveles durante la jornada habitual. Durante las guardias, la responsabilidad de nivel 2 recae en el cardiólogo y la de nivel 3 en el intensivista. No obstante, siempre están en estrecha colaboración. En ambos modelos, la responsabilidad de la atención recae en cardiología desde que los pacientes dejan la unidad de críticos hasta que reciben el alta hospitalaria (figura 1).

Figura 1.

Proceso asistencial según el modelo organizativo analizado. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; UMI: unidad de medicina intensiva.

(0.36MB).

Se realizó un estudio observacional para comparar la mortalidad y la estancia media hospitalaria de los pacientes atendidos por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y sometidos a angioplastia primaria o de rescate entre el modelo integrado de 2022 y una cohorte histórica del modelo tradicional de 2019. Todos los pacientes se clasificaron, como mínimo, en nivel de cuidados 2. Este trabajo fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (Santa Cruz de Tenerife).

Se compararon las características basales, clínicas y evolutivas durante el ingreso en función del modelo asistencial. Se empleó la prueba de la t de Student para las variables continuas y la prueba de la χ2 para los datos categóricos. Se empleó la escala GRACE para estimar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria esperada. Esta escala se analizó como medida de efecto ajustada mediante regresión logística. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Stata V17.0 (Statacorp, Estados Unidos), con un valor de p<0,05 como umbral de significación.

Se analizó a 309 pacientes del modelo integrado frente a los 242 del tradicional (edad media, 61,5±0,6 frente a 62,3±0,7 años; p=0,362). No se encontraron diferencias en los factores de riesgo cardiovascular, excepto una mayor prevalencia de varones en el modelo tradicional (el 69,9 frente al 81,0%; p=0,002). La forma de presentación clínica, la escala GRACE y las características hemodinámicas al ingreso tampoco mostraron diferencias, excepto por una reducción del tiempo puerta-balón (p=0,010). Con la implementación del modelo integrado, la mortalidad intrahospitalaria se redujo en un 49,5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 44,2-55,9). En el modelo integrado, la mortalidad por causas cardiovasculares mostró un riesgo relativo de 0,39 (IC95%, 0,18-0,85; p<0,01) por una notable disminución del shock cardiogénico refractario y de las complicaciones mecánicas (tabla 1). En el análisis multivariable de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa, el modelo integrado presentó una odds ratio de 0,75 (IC95%, 0,56-0,98; p=0,043) ajustada por sexo, edad y la escala GRACE.

El centro —integrado en la red Código Infarto de Canarias desde 2018— es un hospital de tercer nivel que atiende a una población de aproximadamente 750.000 habitantes, con 950 camas y un laboratorio de hemodinámica disponible durante las 24h del día. El modelo integrado se basa en 2 pilares fundamentales: a) la creación de una unidad de críticos (niveles 2 y 3) siguiendo las recomendaciones actuales, con una separación física y de personal respecto a la planta de cardiología4, y b) la creación de un equipo multidisciplinar constituido por cardiólogos e intensivistas especialmente dedicados, con protocolos de actuación conjuntos y sesiones clínicas de ambos al inicio y al final de cada jornada.

En términos de reducción de la mortalidad, se estima que el éxito de este modelo integrado se debe fundamentalmente al conocimiento y la experiencia aportada por cardiólogos e intensivistas que trabajan de manera conjunta desde el inicio del proceso asistencial, así como a las reformas estructurales y funcionales realizadas. Aunque es probable que haya otros factores, el presente modelo integrado ha permitido la identificación precoz de causas tratables; lo cual, como respalda la evidencia existente, es fundamental en el contexto de shock cardiogénico5.

En comparación con el modelo previo, esta aproximación se traduce en una notable reducción de complicaciones y, consecuentemente, en mejores resultados, ya que en mortalidad se alcanzan cifras nacionales de excelencia6. En términos generales, según el análisis de las ratios de mortalidad por cualquier causa, el modelo actual implica un número de pacientes que es necesario tratar de 21,7 pacientes. En cuanto a la estancia media, no se observó una reducción significativa en la cohorte general de pacientes; sin embargo, en el análisis estratificado según la presentación clínica, el cambio de modelo implicó una reducción de –1,5 días (IC95%, –2,8 a –0,3; p=0,01) en pacientes con clase Killip I-II en el momento del ingreso. Entre las limitaciones del análisis es importante mencionar que se trata de un estudio unicéntrico; que la comparación se realiza con una cohorte histórica, por lo que puede introducir sesgos temporales, y que hay diferencias en la distribución por sexos entre los dos modelos (aunque para controlar este último factor se utilizó el análisis multivariable).

El presente estudio sugiere que la atención integrada entre cardiología y medicina intensiva en el cuidado de pacientes con IAMCEST reduce la mortalidad intrahospitalaria y mejora la continuidad asistencial, lo cual está en línea con lo observado en otras unidades dirigidas por cardiólogos. En Europa hay demasiadas unidades en las que el cardiólogo no participa en la atención inicial de estos pacientes. Es probable que la resistencia a este cambio por parte de los responsables de los servicios de medicina intensiva y cardiología, así como por los directivos hospitalarios, se deba a la reticencia a adoptar un modelo tan radicalmente diferente que despoja de toda responsabilidad a un servicio tan esencial para un hospital como el de medicina intensiva. Estimamos que nuestro enfoque integrador y no excluyente facilitará esta transformación.