La evaluación del riesgo de muerte súbita (MS) es fundamental en el correcto tratamiento a corto y largo plazo de los pacientes con cardiopatías. Se presenta el caso de un varón de 63 años, sin factores de riesgo cardiovascular, fumador, que acudió a urgencias con disnea de grado III de la New York Heart Association (NYHA) de 1-2 semanas de evolución y angina de esfuerzo. En la exploración física destacaban crepitantes en base derecha, edemas con fóvea en las extremidades inferiores hasta las rodillas y auscultación rítmica sin soplos.

El electrocardiograma mostraba ritmo sinusal a 71 lpm, bloqueo incompleto de la rama izquierda y ondas T negativas en I y aVL. La radiografía de tórax evidenciaba signos congestivos y derrame pleural derecho. La analítica detectó aumento de péptidos natriuréticos y leve incremento de la troponina T de alta sensibilidad; el ecocardiograma, dilatación del ventrículo izquierdo (VI), disfunción grave y un trombo intraventricular en ápex. El paciente ingresó en cardiología.

Durante su hospitalización, se optimizó el tratamiento para la insuficiencia cardiaca (IC) y se pautó anticoagulación. La resonancia magnética cardiaca mostró un VI de volúmenes muy aumentados, acinesia en todos los segmentos apicales y septales junto con realce tardío de gadolinio (RTG) sugestivo de necrosis y el trombo apical. Ante estos hallazgos, se realizó una coronariografía que mostró estenosis del 75% en el tronco distal, oclusión proximal de la arteria descendente anterior, lesión del 80% en la circunfleja ostial y del 90% en la segunda diagonal (figura 1).

Figura 1.

A: resonancia magnética cardiaca; ventrículo izquierdo gravemente dilatado. B: resonancia magnética cardiaca; trombo apical. C: resonancia magnética cardiaca; realce tardío de gadolinio transmural compatible con necrosis a nivel del septo anterior y todos los segmentos apicales. D: coronariografía; oblicua anterior derecha caudal, estenosis tronco distal del 75%, descendente anterior ocluida en segmento proximal y medio, estenosis grave en la circunfleja ostial.

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Tras los resultados, se plantearon las opciones de revascularización en sesión multidisciplinaria. Dados los múltiples segmentos necróticos en resonancia, los malos lechos distales, la muy mala función ventricular y la puntuación SYNTAX elevada, se consideró que las lesiones no eran susceptibles de revascularización quirúrgica ni percutánea, por lo que se consideró al paciente candidato a trasplante cardiaco.

Tras lograrse la estabilidad clínica y la desaparición del trombo intraventricular y completar el estudio pretrasplante con resultado de apto, se incluyó al paciente en lista de espera.

Tras el inicio de una IC con disfunción ventricular grave, de origen isquémico, se evaluó el riesgo de MS, que se consideró alto (lesiones coronarias de alto riesgo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] <35%, extrasistolia ventricular y RTG extenso). A la espera de 3 meses de tratamiento médico óptimo (TMO) para cumplir la indicación de implante de desfibrilador automático implantable (DAI), se procedió al alta del paciente, a quien se colocó un chaleco desfibrilador.

Dos semanas después, el paciente sufrió una taquicardia ventricular que degeneró en una fibrilación ventricular —que se detectó y trató con éxito mediante choque— de la que salió en asistolia inicial (figura 2). Tras este episodio, se decidió implantar un DAI al pasar a situación de prevención secundaria. Dos semanas más tarde, el paciente sufrió un deterioro clínico e ingresó en la unidad de cuidados intensivos en shock cardiogénico, con necesidad de fármacos vasoactivos e implante de asistencia circulatoria tipo oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO), tras lo cual se lo incluyó en código 0 de trasplante. Se sometió a trasplante 4 días después. Actualmente se le da seguimiento en consultas de IC, sin complicaciones y con resultados favorables en las biopsias.

Figura 2.

A y B: chaleco desfibrilador tras administrar choque eléctrico; se ha liberado el gel lubricante. C: registro del choque; taquicardia ventricular que degenera en fibrilación ventricular y choque.

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La MS es una de las más temidas complicaciones de los pacientes con cardiopatías. Una parte importante de la mortalidad de los pacientes con IC y cardiopatía isquémica se produce de modo súbito e inesperado, por lo cual la correcta evaluación del riesgo de MS es fundamental1.

Actualmente, los tratamientos que mejoran o retrasan la progresión de la enfermedad cardiovascular reducen la tasa anual de MS, pero no sirven para tratar las complicaciones arrítmicas cuando ocurren, y existe un riesgo, transitorio pero real, durante el tiempo que tardan en hacer efecto 2.

En los casos en que el riesgo es definitivo o en las situaciones de prevención secundaria donde ya se ha producido una arritmia maligna sin causa reversible, no hay duda de que se debe implantar un DAI. Es en los casos donde este riesgo es transitorio (p. ej., durante el periodo de puente a trasplante) o en prevención primaria donde las indicaciones tienen más matices y es más importante estratificar bien el riesgo y el tipo de dispositivo desfibrilador que utilizar. El principal caso es el de los pacientes con IC, síntomas y FEVI reducida, con los que debemos esperar un mínimo de 40 días si la etiología ha sido isquémica o 3 meses desde el TMO para la IC hasta el implante definitivo de un DAI si no hay mejoría suficiente1,3. Estas indicaciones dejan una ventana temporal en la cual los pacientes pueden quedar desprotegidos. En esta situación es cuando el chaleco desfibrilador externo tiene su indicación como una solución temporal no invasiva para proteger a los pacientes con riesgo de parada cardiaca súbita, mientras su estado evoluciona y nos permite establecer su riesgo a largo plazo.

En resumen, actualmente están disponibles medios que permiten proteger a los pacientes con un riesgo de arritmias malignas y MS transitoriamente alto durante el tiempo necesario hasta la toma de decisión. Por ello, es fundamental la evaluación del riesgo de MS antes del alta ante la aparición de IC o un evento isquémico agudo.