La cardiopatía isquémica es un problema sociosanitario de primer nivel, con un elevado impacto en todo el mundo1. La presentación de esta enfermedad en forma de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) ha aumentado en las últimas décadas, consecuencia del envejecimiento poblacional, las mejoras en el acceso al sistema sanitario y los avances en el diagnóstico precoz2,3.

Las arritmias supraventriculares con potencial tromboembólico, entre las que destacan la fibrilación auricular (FA) y el aleteo o flutter auricular (FlA), comparten factores de riesgo con la cardiopatía isquémica, por lo que su presentación concomitante es frecuente4. La confluencia de ambas entidades, que puede involucrar a un 5-20% de los pacientes que ingresan por SCASEST, aporta mayor complejidad en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con SCASEST, en los que se dificulta equilibrar los riesgos trombótico y hemorrágico4-7. Por otro lado, la aparición de FA/FlA de novo durante el ingreso por un evento coronario agudo se produce en un 1-15% de los casos8,9. El impacto pronóstico que presentan ambas circunstancias en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST se ha evaluado en múltiples estudios, pero es escasa la evidencia en los pacientes con SCASEST10,11.

En las últimas décadas se ha asistido a diversas mejoras en el abordaje de los pacientes con SCASEST, que han redundado en un descenso en la morbimortalidad relacionada con esta entidad2,14-16. Entre ellas destacan los nuevos antiagregantes inhibidores del receptor P2Y12 y las mejoras en las técnicas y los tiempos de la revascularización12. Por otra parte, los avances en las técnicas de control del ritmo y la irrupción de los anticoagulantes de acción directa han condicionado una mejora del pronóstico de los pacientes con FA/FlA13,14. Todo ello podría haber contribuido a un cambio en la asociación entre la FA/FlA y el SCASEST.

Este estudio pretende evaluar el impacto pronóstico de la FA/FlA entre los pacientes con SCASEST tratados de acuerdo con las recomendaciones actuales, así como el abordaje antitrombótico de una cohorte actual de pacientes de la práctica clínica real.

Entre el 1 de abril y el 31 de mayo de 2022, se incluyó a 1.020 pacientes (media de edad, 66,8±12,7 años; el 23,5% mujeres). De ellos, 79 pacientes (7,7%) tenían antecedentes de FA o FlA (grupo FA/FlApre). Los pacientes con FA/FlApre eran más añosos (75,6±9,6 frente a 66,1±12,6 años; p <0,001) y en general tenían mayor prevalencia de comorbilidades que aquellos sin FA/FlApre. Las diferencias entre la población con y sin antecedentes de FA/FlA al ingreso se muestran en la tabla 1 del material adicional.

Durante el ingreso hospitalario, 37 pacientes (3,6%) contrajeron FA o FlA (grupo FA/FlAing), lo que representa una incidencia del 3,9% (2,2-4,6%) (figura 2). Estos pacientes presentaban unas características basales similares a las de aquellos con FA/FlApre, salvo por una mayor prevalencia de enfermedad arterial periférica (el 13,9 frente al 29,7%; p=0,043) y menor prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (el 16,5 frente al 2,7%; p=0,036). Ambos grupos tenían en general más comorbilidades y fragilidad que los pacientes sin FA/FlA (tabla 1).

Figura 2.

Figura central. Arritmias supraventriculares y pronóstico de los pacientes con SCASEST. FA: fibrilación auricular; FlA: flutter auricular; HR: hazard ratio; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; OR: odds ratio; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

(0.3MB).

Al ingreso, los pacientes con FA/FlApre y con FA/FlAing presentaron peor perfil clínico evaluado por la clasificación de Killip y Kimball que los pacientes sin FA/FlA (escala> I, el 5,1 frente al 10,8 frente al 2,1% respectivamente; p=0,002). La tabla 1 recoge las principales características del abordaje inicial. El tiempo hasta la coronariografía difirió entre los grupos; fue casi el doble para los pacientes con FA/FlApre (118,9±491,8 frente a 65,3±57,7 frente a 55,5±67,5 h; p=0,002). El acceso femoral fue más frecuente en los pacientes con FA/FlApre (8,9%) y sobre todo en el grupo de FA/FlAing (16,2%) que en aquellos sin FA/FlA (4,4%). En relación con las características angiográficas de los pacientes, no hubo diferencias en el número de vasos con lesiones significativas, el tipo de vasos o el flujo coronario en la arteria culpable del SCA (tabla 2 del material adicional).

En el análisis multivariado (tabla 3 del material adicional), la edad> 75 años (OR ajustada [ORa]=2,81; IC95%, 1,30-6,97; p=0,026), el antecedente de enfermedad renal crónica (ORa=2,99; IC95%, 1,16-7,71; p=0,024), la parada cardiaca o la arritmia ventricular previa a la coronariografía (ORa=10,44; IC95%, 1,41-77,53) y la revascularización quirúrgica (ORa=9,79; IC95%, 3,76-25,45; p <0,001) se asociaron de manera independiente con la aparición de FA/FlA durante el ingreso.

Eventos hospitalarios

Durante el ingreso, 90 pacientes (8,8%) sufrieron el evento principal combinado. En general, la FA/FlA previa o durante el ingreso se asoció con una mayor incidencia del evento combinado (el 28,4 frente al 6,3%; p <0,001; OR=5,80; IC95%, 3,58-9,40; p <0,001). La figura 3, la tabla 3 y la tabla 4 del material adicional desglosan las principales complicaciones hospitalarias. En este sentido, el grupo de pacientes con FA/FlAing presentó la mayor incidencia de complicaciones, seguido de los grupos de FA/FlApre y sin FA/FlA (el 53,1 frente al 20,3 frente al 6,3%; p <0,001). Estas diferencias afectaron a la mayoría de las variables del evento combinado, incluidas las hemorragias graves (el 21,6 frente al 8,9 frente al 2,2%; p <0,001) y la mortalidad total (el 5,4 frente al 2,5 frente al 0,5%; p=0,002), aunque sin diferencias en la incidencia de reinfarto (p=0,651). Respecto a los pacientes con FA/FlApre, aquellos con FA/FlAing mostraron una mayor tasa de insuficiencia renal (p=0,015) y se apreció tendencia a una mayor tasa de hemorragias graves (p=0,056).

Figura 3.

Eventos adversos durante la hospitalización. FA: fibrilación auricular; FlA: flutter auricular.

(0.1MB).

Tras el ajuste multivariado (tabla 4 y tabla 5 del material adicional), solo la aparición de FA/FlA de novo mantuvo una asociación independiente con la aparición del evento combinado de complicaciones hospitalarias (ORa=5,12; IC95%, 2,30-11,43; p <0,001).

Resultados tras 1 año de seguimiento

De los 1.011 pacientes que sobrevivieron a la hospitalización, se dispuso de información del seguimiento de 990 (75 con FA/FlApre y 35 con FA/FlAing). Todos los tratamientos prescritos al alta se detallan en la tabla 6 del material adicional. La prescripción de amiodarona fue más frecuente entre los pacientes con FA/FlAing que en aquellos con FA/FlApre o sin FA/FlA (el 25,7 frente al 6,5 frente al 0,3%; p <0,001), mientras que el tratamiento con digoxina lo fue entre aquellos con FA/FlApre (el 5,2 frente al 2,9 frente al 0%; p=0,002).

La aparición de eventos en el seguimiento se detalla en la tabla 3 y la figura 4. Tras una mediana de seguimiento de 371 [355-385] días, 135 pacientes (13,6%) sufrieron el evento combinado. En conjunto, la FA/FlA previa o durante el ingreso se asoció con una mayor incidencia acumulada del evento combinado durante el seguimiento (el 23,9 frente al 12,4%; p <0,001; HR=2,07; IC95%, 1,35-3,18; p=0,001), que incluye una mayor mortalidad (el 8,3 frente al 1,6%; p <0,001; HR=5,44; IC95%, 2,36-12,56; p <0,001) (tabla 7 del material adicional y figura 1 del material adicional).

Tabla 3.

Complicaciones durante el ingreso hospitalario por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Variables	IMPACT TIMING-GO(n=1.020)	Sin FA/FlA (n=904)	FA/FlA antes del ingreso(n=79)	FA/FlA durante el ingreso(n=37)	FA/FlApre frente a FA/FlAing frente a sin FA/FlA, p	FA/FlApre frente a sin FA/FlA, p	FA/FlAing frente a sin FA/FlA, p	FA/FlApre frente a FA/FlAing, p
Eventos hospitalarios
Estancia hospitalaria (días)	7,7±10,2	7,1±9,6	9,9±13,2	18,3±13,1	0,001	0,061	<0,001	<0,001
Combinado de complicaciones hospitalarias	90 (8,8)	58 (6,3)	16 (20,3)	16 (53,1)	<0,001	<0,001	<0,001	0,004
Insuficiencia renal	54 (5,3)	34 (3,8)	9 (11,4)	11 (29,7)	<0,001	0,001	<0,001	0,015
Arritmia ventricular	7 (0,7)	3 (0,3)	1 (1,3)	3 (8,1)	<0,001	0,285	0,001	0,095
Complicación mecánica	1 (0,1)	1 (0,1)	0	0	0,938	0,999	0,999	NA
Delirio	18 (1,8)	8 (0,9)	5 (6,3)	5 (13,5)	<0,001	0,002	<0,001	0,199
Implante de marcapasos definitivo	2 (0,2)	1 (0,1)	1 (1,3)	0	0,081	0,154	0,999	0,999
Hemorragia grave	35 (3,4)	20 (2,2)	7 (8,9)	8 (21,6)	<0,001	0,001	<0,001	0,056
Reinfarto	6 (0,6)	5 (0,6)	1 (1,3)	0	0,651	0,396	0,999	0,999
Mortalidad	9 (0,9)	5 (0,5)	2 (2,5)	2 (5,4)	0,002	0,103	0,028	0,591
Eventos durante el seguimiento
Evento combinado principa	135 (13,6)	109 (12,4)	15 (20,0)	11 (32,4)	0,001	0,059	0,001	0,161
Hospitalización cardiovascularInfarto de miocardioIctusInsuficiencia cardiacaOtros	86 (8,7)45 (4,5)4 (0,4)26 (2,6)11 (1,1)	70 (7,9)39 (4,4)4 (0,5)20 (2,3)7 (0,7)	10 (13,3)5 (6,7)03 (4,0)2 (2,7)	6 (17,6)1 (2,9)03 (8,8)2 (5,7)	0,0470,6040,7800,0460,090	0,1060,3470,9980,3480,189	0,0400,6780,9980,0170,052	0,5560,663NA0,3800,102
Hemorragia grave	37 (3,7)	27 (3,1)	5 (6,7)	5 (13,5)	0,001	0,096	0,005	0,280
Mortalidad totalMortalidad cardiovascular	23 (2,3)9 (0,9)	14 (1,6)6 (0,7)	2 (2,7)1 (1,3)	7 (20,6)2 (5,9)	<0,0010,007	0,3610,437	<0,0010,033	0,0040,229

FA: fibrilación auricular; FlA: flutter auricular; FlAing: flutter auricular durante el ingreso; FlApre: flutter auricular previo al ingreso.

Los valores expresan n (%).

Figura 4.

Eventos adversos tras la hospitalización. FA: fibrilación auricular; FlA: flutter auricular; HR: hazard ratio.

(0.56MB).

Al analizar por el perfil de FA/FlA, la incidencia del evento combinado resultó mayor en los pacientes con FA/FlAing que en aquellos sin FA/FlA (el 32,4 frente al 12,4%; p <0,001; HR=3,16; IC95%, 1,69-5,86; p <0,001). Estas diferencias afectaron a la mortalidad (el 20,6 frente al 1,6%; p <0,001; HR=14,77; IC95%, 5,95-36,61; p <0,001), la tasa de ingresos de causa cardiovascular (el 17,6 frente al 7,9%; p=0,040; HR=2,70; IC95%, 1,17-6,22; p=0,020) y las hemorragias graves (el 13,5 frente al 3,1%; p=0,005; HR=5,47; IC95%, 2,11-14,21; p <0,001).

La FA/FlA previa mostró una tendencia, no significativa, a asociarse con mayor incidencia del evento combinado que en aquellos sin FA/FlA (el 20,0 frente al 12,4%; p=0,059; HR=1,67; IC95%, 0,97-2,83; p=0,067). No se observaron diferencias en las incidencias de mortalidad, ingresos de causa cardiovascular o hemorragias graves entre los pacientes con FA/FlAing y FA/FlApre.

Después del ajuste multivariado (tabla 4), solo la FA/FlA de novo mostró una asociación independiente con la aparición del evento combinado en el seguimiento (HR ajustada=1,95; IC95%, 1,02-3,76; p=0,045). Todos los modelos multivariados se detallan en la tabla 8 del material adicional.

Tabla 4.

Modelos multivariados para eventos hospitalarios combinados y eventos durante el seguimiento combinados

Combinado de complicaciones hospitalarias
Variable	OR bruta (IC95%)	p	OR ajustada (IC95%)a	p
FA/FlApre (frente a sin FA/FlA)FA/FlAing (frente a sin FA/FlA)	3,70 (2,01-6,82)12,40 (6,16-24,95)	<0,001<0,001	1,70 (0,91-3,58)5,12 (2,30-11,43)	0,166<0,001
Combinado de complicaciones durante el seguimiento
Variable	HR bruta (IC95%)	p	HR ajustada (IC95%)b	p
FA/FlApre (frente a sin FA/FlA)FA/FlAing (frente a sin FA/FlA)	1,67 (0,97-2,83)3,16 (1,69-5,86)	0,067<0,001	1,02 (0,55-1,76)1,95 (1,02-3,76)	0,9570,045

FA/FlAing: fibrilación auricular o flutter auricular en el ingreso; FA/FlApre: fibrilación auricular o flutter auricular antes del ingreso; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

a

Se incluyeron en el modelo las siguientes covariables: edad, hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, fragilidad previa, IAMSEST al ingreso, Killip-Kimball> I al ingreso, acceso femoral en la coronariografía y revascularización quirúrgica.

b

Se incluyeron en el modelo las siguientes covariables: edad, hipertensión arterial, IAM previo, insuficiencia cardiaca, vasculopatía periférica, enfermedad renal crónica, hemorragia grave previa, Killip-Kimball> I al ingreso, acceso femoral en la coronariografía y revascularización quirúrgica.

Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) el 3,6% de los pacientes que ingresan por SCASEST sufren FA o FlA de novo y tienen mayores mortalidad e incidencia de eventos adversos tanto en el ingreso como al año de seguimiento; pese a que son una población más añosa, con más comorbilidades y peor situación clínica, la FA o FlA de novo resultan un predictor independiente de eventos adversos tras el alta hospitalaria; b) el 7,7% de los pacientes que ingresan por SCASEST tienen antecedentes de FA o FlA y un peor pronóstico hospitalario, aunque tras el ajuste por otras variables asociadas a su aparición no se observa esta diferencia; por otro lado, la incidencia de eventos en el seguimiento a 1 año es similar a la de los pacientes sin FA/FlA; c) el 82% de los pacientes con FA/FlA y SCASEST reciben anticoagulación al alta, en la mayoría de los casos (72,6%) con anticoagulantes orales de acción directa; menos de la mitad de los pacientes con FA/FlA y SCASEST reciben actualmente tratamiento antitrombótico triple al alta y las pautas empleadas son, por lo general, breves (menos de 3 meses).

Diversos estudios han analizado el impacto de las arritmias como la FA y el FlA en los pacientes con SCA, y hay controversia sobre si la FA/FlA previa, la aparición de estas durante el ingreso o ambas son factores independientes pronósticos de eventos hospitalarios o en el seguimiento a medio y largo plazo. En el registro prospectivo EPICOR (long-tErm follow-uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome patients), que incluyó a 10.568 pacientes con SCA (el 52,2% con SCASEST), tanto el antecedente de FA previa al ingreso (presente en el 4,7%) como su diagnóstico de novo durante este (incidencia del 3,6%) se asociaron con la aparición tanto de eventos adversos hospitalarios como en el seguimiento a 2 años12. El antecedente de FA, pero no la FA de novo, mantuvo la asociación con la aparición de eventos tras el ajuste multivariable. Por otra parte, en el registro prospectivo multicéntrico ACACIA (Acute CoronAry syndrome prospeCtIve Audit), que incluyó a 3.393 pacientes (2.638 con SCASEST)6, solo la FA de novo mostró una asociación independiente con la aparición de eventos graves, como la muerte, durante el ingreso hospitalario y en el seguimiento a 1 año. En ambos estudios, la presentación clínica (con elevación del segmento ST frente a sin elevación) influyó significativamente en el impacto de la FA en el pronóstico, lo que resalta la necesidad de obtener datos individualizados de cada una de las presentaciones clínicas.

Nuestro estudio presenta algunos aspectos diferenciales que merecen comentario. Al tratarse de un registro actual, integra los principales avances que en los últimos años se han producido en el tratamiento de los pacientes con SCASEST. Los tiempos cada vez más cortos hasta la coronariografía y la mejora técnica de los procedimientos (empleo habitual de stents farmacoactivos de última generación, uso creciente de imagen intracoronaria y de valoración de la fisiología coronaria) pueden haber reducido significativamente la brecha pronóstica en términos de eventos cardiovasculares en el seguimiento de los pacientes con antecedente de FA/FlA. De manera similar, el uso mayoritario del acceso radial, la creciente implementación de pautas cortas de tratamiento triple y la prescripción mayoritaria de anticoagulantes de acción directa pueden haber impactado significativamente en la incidencia de hemorragias graves, que en muchas ocasiones es la causa del peor pronóstico de estos pacientes. Así pues, la hipótesis es que, en el contexto actual, el impacto pronóstico negativo del antecedente de FA/FlA —marcador ligado a una población más añosa, con más comorbilidad y fragilidad— puede haberse reducido por la mejora sustancial en el abordaje integral del SCASEST. Por otra parte, la aparición de FA/FlA durante el ingreso se asoció con mayor edad y más comorbilidades, y también con peor situación clínica al ingreso, lo que identifica un peor y más complejo perfil clínico que puede conllevar más complicaciones durante la hospitalización.

Es importante resaltar que estas conclusiones pueden extrapolarse solo a pacientes con IAM tipo 1 en los que se observe una placa complicada como causa del evento coronario agudo, por lo que tienen la posibilidad de estabilizar la lesión y mejorar el pronóstico. La exclusión de pacientes con IAM tipo 2 en nuestro estudio es crucial para integrar sus resultados, dado el peor pronóstico de estos pacientes con causas secundarias, muchas veces de difícil tratamiento7,17. Por último, la aparición de FA/FlA durante el ingreso estar relacionada, como se ha visto en nuestro trabajo, con el perfil clínico del paciente, la gravedad del evento coronario y la necesidad de cirugía de revascularización cardiaca, factores intrínsecamente asociados con la aparición de eventos adversos, todos ellos identificables en el momento del ingreso.

Pese a que todos los pacientes tenían enfermedad coronaria y alta incidencia de comorbilidades, hasta el 15% de los pacientes con FA/FlApre y el 25% de los pacientes con FA/FlAing no recibieron tratamiento anticoagulante al alta, contra las recomendaciones clínicas actuales13. Entre las posibles explicaciones que pueden justificar este hallazgo, se encuentra la posibilidad de estrategias de control del ritmo con éxito duradero en el grupo de FA/FlApre o el curso aislado y autolimitado entre el grupo con FA/FlAing. En ambas situaciones el tratamiento antitrombótico óptimo resulta motivo de debate13,18. En lo relativo a la estrategia anticoagulante implementada al alta, este estudio refleja el uso de los anticoagulantes de acción directa como estrategia de elección en la mayoría de los casos, avalada por diversos ensayos clínicos y la guía de práctica clínica vigente12. Resulta llamativo que, pese a una estancia hospitalaria prolongada (en promedio,> 7 días), hasta la mitad de los pacientes recibieron al alta una estrategia antitrombótica triple, lo que podría identificar a un subgrupo de pacientes con un perfil de mayor riesgo isquémico.

El papel pronóstico diferencial entra la FA y el FlA es controvertido. Los estudios contemporáneos que han estudiado el impacto de la FA/FlA en pacientes con SCA se han centrado principalmente en la aparición de FA4,5,8,11, y son escasos los estudios que han valorado el impacto del FlA19,20. En este sentido, un subanálisis del ensayo clínico TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation), que incluyó a 6.676 pacientes con IAM, evidenció que la incidencia hospitalaria de FA o FlA en conjunto, pero no el antecedente de FA/FlA, se asoció de manera independiente con la mortalidad hospitalaria y en el seguimiento a 5 años20. Es conocida la estrecha relación entre FA y FlA: ambas entidades comparten factores de riesgo, y un mismo desencadenante puede llevar a la aparición tanto de FA como de FlA21. Ambas entidades condicionan, además, un incremento del riesgo tromboembólico, lo que obliga a adaptar la estrategia antitrombótica en ambas situaciones22. La prevalencia concomitante de las 2 entidades en el mismo paciente puede ascender al 80%23. Además, el curso habitualmente paroxístico y asintomático de la FA/FlA, especialmente la FA, hace que los episodios arrítmicos puedan cursar inadvertidos para el clínico y el paciente, lo que redunda en subestimar su verdadera prevalencia. Obviar esta interacción podría llevar a sacar conclusiones sesgadas en cuanto al impacto pronóstico de una u otra arritmia y se debería tomar en consideración en estudios futuros.

En pacientes con SCASEST sometidos a tratamiento invasivo, la aparición de FA/FlA de novo se asocia con mayor número de complicaciones hospitalarias y durante el seguimiento.

Los autores del manuscrito garantizan que los siguientes investigadores son responsables de los datos publicados en este estudio: F. Díez-Delhoyo, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid; M.T. López-Lluva, Hospital Universitario de León; P. Cepas-Guillén, Hospital Clínic de Barcelona; A. Jurado-Román, Hospital Universitario La Paz, Madrid; P. Bazal-Chacón, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona; M. Negreira-Caamaño y E. Blanco-López, Hospital General Universitario de Ciudad Real; I. Olavarri-Miguel, Hospital Universitario de Valdecilla, Santander; A. Elorriaga, Hospital de Basurto, Bilbao; R. Rivera-López, Hospital Virgen de las Nieves, Granada; D. Escribano, Hospital de San Juan de Alicante; P. Salinas, Hospital Clínico San Carlos, Madrid; J. Vaquero-Luna, Hospital Txagorritxu, Vitoria; A. Prieto-Lobato, Hospital Universitario de Albacete; L. Pérez-Cebey, Complejo Hospitalario de A Coruña; A. Carrasquer, Hospital Joan XXIII, Tarragona; I. Llaó, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat; F.J. Torres Mezcúa, Hospital Universitario de Alicante Doctor Balmis; T. Giralt-Borrell, Hospital del Mar, Barcelona; M. Abellas, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid; S. García-Blas, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia; L. Matute-Blanco, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida; C. Robles-Gamboa, Hospital Universitario de Toledo, y P. Díez-Villanueva, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid.

El registro IMPACT-TIMING-GO ha sido promovido por el Grupo de Jóvenes Cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología. No se percibió financiación para su desarrollo.

El protocolo del estudio fue aprobado por los comités éticos de cada centro participante y se elaboró en consonancia con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Se han tenido en cuenta los posibles sesgos de sexo y género (guías SAGER).

No se ha empleado inteligencia artificial para el desarrollo de este artículo.

Han contribuido al diseño del estudio F. Díez-Delhoyo, M. Thiscal López-Lluva y P. Díez-Villanueva. Todos los autores han contribuido a la recogida de datos. M. Negreira-Caamaño ha contribuido con la redacción del manuscrito inicial. Todos han realizado una revisión crítica del documento y lo han aprobado.

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar en relación con esta publicación.

A la Sociedad Española de Cardiología (SEC) por el apoyo prestado al Grupo de Jóvenes Cardiólogos de la SEC.