El presente es un análisis post hoc del estudio RENOVATE-COMPLEX-PCI, un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y abierto, iniciado por los investigadores y llevado a cabo en 20 centros de Corea del Sur. El diseño detallado del ensayo, los protocolos y los resultados se han publicado con anterioridad1. El objetivo principal del ensayo fue evaluar la superioridad de la ICP guiada por imagen intravascular respecto a la guiada por coronariografía en pacientes con lesiones coronarias complejas. Las lesiones coronarias complejas se definieron como oclusión total crónica, lesiones de bifurcación verdaderas con un diámetro de la rama lateral ≥2,5mm, afección del tronco coronario izquierdo no protegido, lesiones coronarias largas con una longitud prevista del stent implantado ≥38mm, ICP multivaso con al menos 2 arterias coronarias epicárdicas principales tratadas al mismo tiempo, implante de varios stents (previsión de al menos 3 por paciente), reestenosis en el stent, lesiones muy calcificadas o lesiones del ostium de una arteria coronaria epicárdica principal. Se excluyó a los pacientes con lesiones coronarias no apropiadas para la ICP según lo determinado por el operador, shock cardiogénico en el momento de la presentación inicial o hipersensibilidad conocida o contraindicación a ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, heparina, everolimus o medio de contraste.

El protocolo del ensayo fue aprobado por el comité de ética de investigación de cada uno de los centros participantes y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de la inclusión en el estudio. El ensayo se llevó a cabo según los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los centros participantes, el personal del ensayo y los criterios detallados de inclusión y exclusión de este ensayo se enumeran en el apartado «Lista de investigadores» y en el apartado «Criterios de inclusión y exclusión» del material adicional.

En el presente análisis post hoc se evalúa el impacto pronóstico del riesgo aterotrombótico previsto por los factores de riesgo clínicos y el impacto de la ICP guiada por imagen intravascular según el riesgo aterotrombótico previsto en pacientes con lesiones coronarias complejas.

Se aleatorizó 2:1 a los pacientes incluidos a ICP guiada por imagen intravascular o ICP guiada por coronariografía, tras someterse a una coronariografía diagnóstica. Para la aleatorización se utilizó un programa en internet (S-Soft, Corea), en bloques permutados, con tamaños de bloque de 6, y se estratificó según la forma de presentación clínica (cardiopatía isquémica estable o síndrome coronario agudo) y el centro participante.

La coronariografía y la ICP se realizaron con técnicas convencionales para la preparación de las lesiones coronarias y el implante de los stents, elegidos a criterio del operador. Los stents farmacoactivos utilizados fueron stents liberadores de everolimus recubiertos de polímeros biodegradables (sistema de stents Synergy, Boston Scientific Corporation, Estados Unidos) o stents liberadores de everolimus recubiertos de polímeros biocompatibles (familia de sistemas de stents Xience, Abbott Vascular, Estados Unidos). En el grupo de ICP guiada por imagen intravascular, se optó por ecografía intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT), a criterio del operador. Los dispositivos de imagen intravascular podían utilizarse en cualquier momento de la ICP, pero eran obligatorios tras la colocación del stent para evaluar la optimización del segmento en el que se había implantado. Durante la inclusión en el ensayo se aplicaron protocolos estandarizados para la obtención de imágenes utilizando sistemas de IVUS (Opticross, Boston Scientific Corporation, Estados Unidos) o de OCT (Dragonfly, Abbott Vascular, Estados Unidos) comercializados. Todas las coronariografías y las imágenes intravasculares se recogieron y analizaron en un laboratorio central (Heart Vascular Stroke Institute, Samsung Medical Center, Seúl, República de Corea).

La optimización de los stents se definió como el logro de una expansión suficiente del stent sin una mala aposición importante ni disección de los bordes. En los pacientes asignados al grupo de ICP guiada por imagen intravascular, los criterios para la expansión óptima del stent fueron una estenosis angiográfica residual <10% y un área mínima del stent (AMS) >80% del área luminal media de referencia o una AMS absoluta >5,5mm2 en la IVUS o 4,5mm2 en la OCT para la estenosis que no afectaba al tronco principal izquierdo6. Para la estenosis del tronco principal izquierdo, se utilizaron como criterios de optimización una AMS absoluta >7mm2 para el tronco principal izquierdo distal y >8mm2 para el tronco principal izquierdo proximal. La mala aposición importante del stent se definió como una mala aposición aguda con una distancia entre la pared del vaso y el stent ≥0,4mm y una longitud longitudinal >1mm. La disección importante del borde se definió como una disección que se producía dentro de un margen de 5mm del borde del stent y se extendía hasta la capa media con un ángulo de disección ≥60° de la circunferencia del vaso y/o ≥3mm de longitud del colgajo de disección. En los pacientes asignados al grupo de ICP guiada por coronariografía, la optimización del stent se estableció en función de las observaciones angiográficas. La optimización del segmento con el stent implantado debía cumplir los criterios de una estenosis angiográfica residual <10% del diámetro mediante estimación visual y ausencia de disección que limitara el flujo (disecciones de tipos C a F).

Si no se alcanzaba la optimización del stent, en ambos grupos se recomendaba una posdilatación adicional o el implante de un stent. Después de la intervención índice, se administró un tratamiento médico basado en lo establecido en las guías de ACC/AHA/SCAI7 o ESC/EACTS8, con independencia del grupo al que se hubiera asignado al paciente. Los protocolos detallados para la obtención de las imágenes, la optimización del segmento con el stent implantado y el tratamiento médico tras la ICP se describen en el apartado del protocolo para el uso de dispositivos de imagen intravascular e ICP guiada por coronariografía del material adicional.

Se clasificó a los pacientes según la puntuación TRS-2P, que es una herramienta validada de estratificación del riesgo para predecir el riesgo aterotrombótico futuro (figura 1)4,5. La puntuación TRS-2P se basa en 9 factores clínicos y demográficos, que son edad ≥75 años, diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo actual, enfermedad arterial periférica, antecedentes de ictus, antecedentes de cirugía de revascularización coronaria, antecedentes de insuficiencia cardiaca y disfunción renal (tasas de filtrado glomerular estimada <60ml/min/1,73 m2). A cada factor se le asignó 1 punto, y la puntuación total se utilizó para evaluar el riesgo aterotrombótico previsto. En el presente estudio, se clasificó a los pacientes en grupos con riesgo bajo (TRS-2P <3) y riesgo alto (TRS-2P ≥3) basándose en la evidencia previa4,5.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio que muestra la aleatorización y la clasificación de la población. En el ensayo RENOVATE-COMPLEX-PCI, se aleatorizó en relación 2:1 a 1.639 pacientes con lesiones coronarias complejas a ICP guiada por imagen intravascular o ICP guiada por coronariografía. La población del estudio se clasificó en 2 grupos de riesgo en función de la puntuación TRS-2P. Del total de la población, se clasificó a 1.247 pacientes en el grupo de riesgo bajo (829 con ICP guiada por imagen intravascular y 418 por coronariografía). A los 392 restantes se los clasificó en el grupo en riesgo alto (263 con ICP guiada por imagen intravascular y 129 por coronariografía). ICP: intervención coronaria percutánea; TRS-2P: puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction para la prevención secundaria.

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El objetivo principal fue el fallo del vaso diana (FVD), un compuesto de muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso diana o revascularización del vaso diana por causas clínicas. Los objetivos secundarios fueron cada uno de los componentes del objetivo principal, el FVD sin infarto de miocardio relacionado con la intervención y la trombosis definitiva del stent. En este ensayo, la definición de infarto de miocardio se basó en la tercera definición universal del infarto de miocardio espontáneo9 y en la definición del infarto de miocardio relacionado con la intervención de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions10. Las definiciones detalladas de cada evento clínico se describen en el apartado de definición de los eventos clínicos del material adicional. El seguimiento clínico se realizó durante las visitas ambulatorias programadas a los 1, 6 y 12 meses y cada año después. Los contactos con los pacientes que no podían acudir a las visitas ambulatorios se realizaron por teléfono. Se llevó a cabo una validación cruzada del estado de supervivencia utilizando la base de datos del Seguro Nacional de Salud de Corea.

El plan de análisis estadístico completo y el cálculo del tamaño de la muestra del ensayo RENOVATE-COMPLEX-PCI se han descrito detalladamente con anterioridad1 y se presentan en «Análisis estadístico» del material adicional. Todos los análisis se realizaron en la población por intención de tratar. Las variables continuas se presentan como media±desviación estándar y se compararon mediante la prueba de la t de Student. Las variables cualitativas se presentan en frecuencia absoluta y relativa (%) y se comparan con la prueba de la χ2. No se utilizaron métodos de imputación para inferir los valores no disponibles de las variables basales. La incidencia acumulada de los objetivos se evaluó mediante un análisis de Kaplan-Meier y el nivel de significación, mediante log-rank test. Los efectos del tratamiento se estimaron mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox, con los valores de hazard ratio (HR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). El supuesto de riesgos proporcionales se evaluó mediante una prueba de puntuación bilateral de los residuos escalados de Schoenfeld a lo largo del tiempo al nivel de 0,05. La interacción entre el riesgo aterotrombótico y la ICP guiada por imagen intravascular también se evaluó con el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo p<0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con la versión 4.1.2 del programa R (R Foundation for Statistical Computing, Austria).

Entre mayo de 2018 y mayo de 2021, se incluyó en el ensayo RENOVATE-COMPLEX-PCI a un total de 1.639 pacientes con lesiones coronarias complejas. La media de edad fue de 65,6 años y el 79,3% de los pacientes eran varones; 298 pacientes (18,2%) sufrieron infarto agudo de miocardio. Según la puntuación TRS-2P, 1.247 pacientes (ICP guiada por imagen intravascular, 829; ICP guiada por coronariografía, 418) se clasificaron en el grupo con riesgo bajo (TRS-2P <3) y 392 pacientes (ICP guiada por imagen intravascular, 263; ICP guiada por coronariografía, 129) en el grupo con riesgo alto (TRS-2P ≥3) (figura 1).

Los pacientes del grupo de riesgo alto eran de mayor edad y tenían más comorbilidades que los del grupo de riesgo bajo (tabla 1 del material adicional). En consecuencia, la proporción de pacientes que tomaban bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II era mayor en el grupo de riesgo alto que en el de riesgo bajo. Sin embargo, dentro de cada grupo de riesgo, no hubo diferencias significativas en las características basales de los pacientes tratados con ICP guiada por imagen intravascular y los sometidos a ICP guiada por coronariografía (tabla 1).

El grupo de riesgo alto incluía una mayor proporción de pacientes con 3 o más lesiones coronarias complejas y de pacientes con enfermedad multivaso, en comparación con el grupo de riesgo bajo (tabla 2 del material adicional). Además, en el análisis por las lesiones de los pacientes sometidos a IVUS, el grupo de riesgo alto presentaba una carga de placa mayor que la del otro grupo (tabla 3 del material adicional). El acceso radial se utilizó con menos frecuencia, y el número total de dispositivos utilizados y la duración de la intervención fueron mayores en el grupo de riesgo alto.

Dentro de cada grupo de riesgo, las características de la lesión diana estaban bien equilibradas entre los grupos de ICP guiada por imagen intravascular y guiada por coronariografía (tabla 2). A pesar de que las características de las lesiones eran similares, la ICP guiada por imagen intravascular conllevó un uso más frecuente de balones adyuvantes no deformables y una mayor duración de la intervención en ambos grupos de riesgo. El análisis por las lesiones mostró unos resultados en consonancia (tabla 4 del material adicional).

La mediana de seguimiento fue de 2,1 [intervalo intercuartílico, 1,1-3,0] años. En la figura 2 se muestra la distribución de los valores de la puntuación TRS-2P y la incidencia acumulada asociada de FVD según la puntuación TRS-2P. El riesgo de FVD tendió a aumentar a medida que aumentaba la puntuación TRS-2P (por cada aumento de 1 punto, HR=1,32; IC95%, 1,16-1,50; p<0,001) y el riesgo de FVD fue significativamente mayor en el grupo de riesgo alto que en el de riesgo bajo (el 15,5 frente al 7,2%; HR=2,13; IC95%, 1,51-3,00; p<0,001) (figura 3). Los resultados fueron similares en cada uno de los componentes del objetivo principal y también en los objetivos secundarios (tabla 5 del material adicional).

Figura 2.

Distribución e incidencia acumulada del objetivo primario según la TSR-2P. Los histogramas muestran la distribución de los pacientes según la TRS-2P (A) y la incidencia acumulada del objetivo primario según la TRS-2P (B). Cada columna representa el número de pacientes (A) y la incidencia acumulada del objetivo primario a los 3 años (B). HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; TRS-2P: puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction para la prevención secundaria.

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Figura 3.

Comparación del objetivo primario según la TRS-2P. La curva de Kaplan-Meier indica la incidencia acumulada del objetivo primario a los 3 años en el grupo de riesgo bajo (TRS-2P <3) frente al grupo de riesgo alto (TRS-2P ≥3). HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; TRS-2P: puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction para la prevención secundaria.

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El beneficio pronóstico de la ICP guiada por imagen intravascular respecto a la guiada por coronariografía no difirió entre el grupo de riesgo bajo (FVD, el 5,6 frente al 10,4%; HR=0,56; IC95%, 0,36-0,86) y el grupo de riesgo alto (FVD, el 14,1 frente al 18,5%; HR=0,71; IC95%, 0,41-1,24), sin que hubiera una interacción significativa (p para la interacción=0,496) (figura 4). Se observaron tendencias similares en los objetivos secundarios (tabla 3).

Figura 4.

Comparación del objetivo primario con la ICP guiada por imagen intravascular frente a la guiada por coronariografía en los grupos de riesgo alto y bajo. La curva de Kaplan-Meier indica la incidencia acumulada del objetivo primario a los 3 años con la ICP guiada por imagen intravascular frente a ICP guiada por coronariografía en los grupos de riesgo bajo (TRS-2P <3) y alto (TRS-2P ≥3). También se presentan las HR y sus IC95% del objetivo primario en los grupos de riesgo alto y bajo. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; TRS-2P: puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction para la prevención secundaria.

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El impacto de la optimización del stent en la ICP guiada por imagen intravascular difirió entre los grupos de riesgo alto y bajo. En el de riesgo alto hubo una diferencia significativa en el riesgo de FVD entre los grupos de ICP guiada por imagen intravascular con optimización, ICP guiada por imagen intravascular sin optimización e ICP guiada por coronariografía, de tal manera que la ICP guiada por imagen intravascular con optimización es la asociada con el riesgo más bajo (el 6,6 frente al 18,3 frente al 18,4%; en conjunto, log-rank test, p=0,028). En cambio, aunque hubo una diferencia significativa en el riesgo de FVD entre los 3 grupos de pacientes con riesgo bajo (el 5,9 frente al 5,3 frente al 10,3%; en conjunto, log-rank test, p=0,025), el riesgo de FVD fue comparable en los grupos de ICP guiada por imagen intravascular con y sin optimización (figura 5).

Figura 5.

Comparación del objetivo primario según el uso de imagen intravascular y optimización. La curva de Kaplan-Meier indica la incidencia acumulada del objetivo primario a los 3 años según se usara imagen intravascular y se lograra optimizar el stent. A: grupo en riesgo alto (TRS-2P ≥3). B: grupo en riesgo bajo (TRS-2P <3). HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; TRS-2P: puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction para la prevención secundaria.

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La enfermedad coronaria es una manifestación local del proceso sistémico de la ateroesclerosis2. En consecuencia, las características clínicas que influyen en la progresión de la ateroesclerosis, como la hipertensión, la diabetes mellitus, la dislipemia, el tabaquismo y la obesidad, se consideran los principales factores de riesgo de enfermedad coronaria11. Basándose en este concepto, se elaboraron sistemas de puntuación (p. ej., la puntuación de riesgo de Framingham) para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular y determinar qué personas tienen más probabilidades de obtener un beneficio con la prevención primaria12. En consonancia con ello, las guías vigentes recomiendan medidas preventivas, que incluyen modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico, en función de las comorbilidades subyacentes y el riesgo estratificado3,13.

Es importante destacar que no se ha explorado bastante la importancia clínica de las características clínicas del paciente en el subconjunto de pacientes con unas características de lesión de riesgo alto. Con frecuencia se considera que los pacientes que se someten a ICP constituyen una población en riesgo alto, sin aplicar ninguna otra estratificación, y se recomiendan para estos pacientes los mismos tratamientos médicos intensivos para la prevención secundaria14. Sin embargo, estas poblaciones son heterogéneas y los riesgos varían en función de las características clínicas y de la lesión15. En este contexto se elaboró la puntuación TRS-2P, un instrumento simplificado de estratificación del riesgo para la prevención secundaria, que se basa en las características clínicas de los pacientes sometidos a ICP4,5. Aunque se ha validado en poblaciones generales tras su elaboración4,5,16–18, la aplicabilidad de la puntuación TRS-2P a pacientes con lesiones coronarias complejas sigue sin haberse verificado.

A este respecto, el presente estudio evaluó la repercusión pronóstica de la puntuación TRS-2P en pacientes sometidos a ICP por lesiones coronarias complejas. La puntuación TRS-2P mostró una asociación significativa con un mayor riesgo de FVD tras la ICP y cada aumento de 1 punto en la clasificación TRS-2P se asoció con un aumento del 32% en el riesgo de FVD. Además, el grupo en riesgo alto (TRS-2P ≥3) tenía el doble de riesgo de FVD que el grupo en riesgo bajo (TRS-2P <3), incluso tras el éxito de la ICP de lesiones coronarias complejas. Es interesante que, en el análisis a nivel de las lesiones, el grupo con riesgo alto también tenía una mayor complejidad de las lesiones y una mayor carga ateroesclerótica acumulada que el grupo con riesgo bajo, y esto no puede modificarse ni corregirse totalmente mediante un tratamiento local solo con ICP. Además, cabe destacar que la ICP guiada por imagen intravascular no influyó significativamente en los eventos no relacionados con el vaso diana en este estudio, cualquiera fuere el riesgo aterotrombótico. En consecuencia, estos resultados respaldan la importancia de administrar un tratamiento farmacológico sistémico intensificado y adaptado a las comorbilidades y los riesgos específicos de cada paciente, con el fin de controlar el proceso ateroesclerótico sistémico en curso.

El objetivo principal de la imagen intravascular en la ICP es la optimización de la intervención19. Es importante señalar que las imágenes intravasculares pueden utilizarse tanto en la fase anterior a la ICP como después de ella, para evaluar las características de la lesión, seleccionar el tamaño de los dispositivos y evaluar la optimización de los segmentos donde se implantan los stents. Hay cada vez más evidencia de que las imágenes intravasculares pueden mejorar los resultados clínicos1,20–22. Los resultados de recientes ensayos de imagen intravascular en diversos subconjuntos de lesiones coronarias complejas han mostrado que la ICP guiada por imagen intravascular es superior a la guiada por coronariografía, pues logra mayores áreas luminales y mejores resultados clínicos1,22,23.

Sin embargo, sigue sin estar claro si los beneficios aportados por la imagen intravascular se extienden a otros pacientes con características clínicas diversas. Dado que la ICP es un tratamiento local que no puede modificar el curso natural de la ateroesclerosis sistémica, la imagen intravascular por sí sola puede que no baste para mejorar el pronóstico en poblaciones en riesgo alto con lesiones complejas y una gran carga ateroesclerótica. Aunque los análisis de subgrupos de ensayos anteriores han demostrado que la imagen intravascular fue eficaz en cuanto a varios factores de riesgo del paciente1,20–22, es escasa la evidencia de su efectividad cuando se estratifica a los pacientes según una evaluación integrada del riesgo clínico.

Para abordar esta cuestión de trascendencia clínica, en el presente estudio se utilizó la puntuación TRS-2P para cuantificar y clasificar el riesgo clínico de los pacientes. En consonancia con lo indicado por resultados anteriores, los beneficios de la ICP guiada por imagen intravascular respecto a la ICP guiada por coronariografía no mostraron diferencias según el riesgo clínico de los pacientes, como indica la ausencia de una interacción significativa entre el uso de imagen intravascular y la puntuación TRS-2P. Estos resultados subrayan la importancia de utilizar imágenes intravasculares durante una ICP compleja, cualesquiera sean las características clínicas de los pacientes.

Un resultado notable de este estudio es la repercusión diferente que tiene la optimización del stent en función del riesgo aterotrombótico. En el grupo de riesgo bajo, la ICP guiada por imagen intravascular con y sin optimización mostró unos resultados superiores a los de la ICP guiada por coronariografía. Por el contrario, en el grupo en riesgo alto, solo la ICP guiada por imagen intravascular con optimización mostró una reducción del riesgo de FVD en comparación con la ICP guiada por coronariografía. Estos resultados señalan que, para los pacientes en riesgo alto, es importante lograr la optimización de la intervención evaluando con imágenes intravasculares para mejorar el pronóstico de los pacientes.

No obstante, conviene señalar que la tendencia favorable a la ICP guiada por imagen intravascular frente a la guiada por coronariografía en el grupo con riesgo alto no alcanzó la significación estadística. Dado que la proporción de pacientes clasificados en el grupo con riesgo alto fue relativamente baja, es posible que la potencia estadística fuera insuficiente para detectar diferencias significativas entre la imagen intravascular y la coronariografía en este grupo. En consecuencia, serán necesarios estudios a gran escala para establecer claramente si hay diferencias entre las 2 estrategias en los pacientes con riesgo aterotrombótico previsto alto.

Es preciso reconocer algunas limitaciones. En primer lugar, este estudio fue un análisis post hoc de un ensayo controlado y aleatorizado, y no se diseñó originalmente para evaluar los resultados clínicos según la puntuación TRS-2P. Por lo tanto, los resultados de este estudio deben interpretarse como exploratorios. Concretamente, el número relativamente bajo de pacientes con una puntuación TRS-2P ≥3 dificultó la extracción de conclusiones claras respecto al beneficio aportado por la imagen intravascular frente a la coronariografía en estos pacientes. En segundo lugar, este estudio no dispuso de datos sobre cómo se controlaron los factores de riesgo aterotrombótico y su impacto en los resultados clínicos. En tercer lugar, dado que la población del ensayo procede de la República de Corea, hay que tener precaución al extrapolar los resultados a otras poblaciones.