Aproximadamente, el 17% de los pacientes con ictus isquémico reciben un diagnóstico de accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS)1. Los pacientes con ESUS corren un mayor riesgo de recidiva del ictus, lo que hace hincapié en la importancia de comprender la etiología para una prevención eficaz. Si bien la fibrilación auricular (FA) ha surgido como el mecanismo predominante en el ESUS, sigue siendo difícil determinar la causa definitiva. Las causas potenciales pueden identificarse mediante la evaluación de la miocardiopatía auricular (MCA)2, incluso antes de la aparición de la FA, ya que una parte importante de la población con ESUS tiene marcadores clínicos de MCA1. Sin embargo, la correlación entre la MCA y el pronóstico clínico posterior al ESUS aún no está clara. El objetivo de este estudio fue evaluar los predictores, especialmente los marcadores de MCA, de la aparición de eventos cardioembólicos en pacientes con ESUS durante el seguimiento a largo plazo.

En este estudio de cohortes observacional y retrospectivo de un único centro, se seleccionó a pacientes consecutivos entre 2009 y 2012 de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario de Saint-Étienne (Francia) que sufrieron un ictus isquémico confirmado mediante imágenes cerebrales, excluyendo el accidente isquémico transitorio. El ESUS se definió y confirmó inicialmente tras un cribado etiológico integral negativo, que incluía un electrocardiograma de Holter de> 24 horas, ecocardiografía transesofágica e imágenes de la arteria intracraneal. El objetivo era excluir cualquier ictus isquémico con una causa identificada, como el foramen oval permeable3. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local y se informó debidamente a todos los pacientes.

Los marcadores de MCA se detallaron al inicio por medio de la puntuación CHA2DS2-VASc, la forma de la onda P, la dilatación de la aurícula izquierda (AI), el aumento de la carga de contracciones auriculares prematuras (CAP)4 y la existencia de taquicardia supraventricular no sostenida.

Se recopilaron datos de seguimiento a largo plazo a partir de registros médicos. La aparición de un episodio cardioembólico se definió como el conjunto de diagnóstico de FA o recidiva de ictus isquémico, en el que se identificó una causa cardioembólica basada en la evaluación etiológica.

Se censuró estadísticamente en el momento de su última evaluación a los pacientes que se perdieron durante el seguimiento. Los análisis univariante y multivariante se realizaron mediante análisis de regresión de un modelo de riesgos proporcionales de la subdistribución de Fine-Gray, incluida la mortalidad por cualquier causa como episodio competitivo con episodios cardiovasculares. Todos los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS Statistics.

En toda la cohorte de pacientes con un ictus isquémico, se identificó una causa potencial en 1.094 pacientes. De la cohorte de pacientes, 128 cumplían los criterios de ESUS y se incluyeron en el estudio. Estos representaron el 10,5% de los pacientes con ictus isquémico en general (figura 1). Las características iniciales de la población con ESUS fueron: la media de edad fue de 61 años, la hipertensión estuvo presente en el 68,8%, no hubo antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio en el 87,5%, la mediana de la puntuación CHA2DS2-VASc fue de 2 y la dilatación de la AI estuvo presente en el 26,6%. Tras el alta, se prescribió tratamiento antiagregante plaquetario en la mayoría de los pacientes (82,6%).

Figura 1.

La presencia inicial de miocardiopatía auricular, caracterizada por dilatación auricular izquierda o aumento de la carga de contracciones auriculares prematuras, es un predictor importante de la aparición de eventos cardioembólicos durante el seguimiento a largo plazo. AI: aurícula izquierda; CAP, contracciones auriculares prematuras; ESUS: accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado.

(0.43MB).

Durante la mediana del periodo de seguimiento de 9,2 años, 30 pacientes (el 25,0% de toda la cohorte) murieron. La incidencia acumulada de un diagnóstico de eventos cardioembólicos fue del 16,9±4,5%. De ellos, a 13 pacientes se les diagnosticó FA y 4 pacientes presentaron un ictus cardioembólico.

Mediante el análisis univariante, se identificaron varios predictores de eventos cardioembólicos durante el seguimiento (tabla 1). Los datos mostraron una tendencia no estadísticamente significativa entre el eje anómalo de la onda P y la reducción de la velocidad de salida de la orejuela, y el diagnóstico de origen cardioembólico. Curiosamente, ninguna de las características del ictus isquémico inicial se asoció con la aparición de eventos cardioembólicos. Los predictores independientes de la aparición de estos eventos fueron la dilatación de la AI basada en la evaluación ecocardiográfica transtorácica inicial (hazard ratio [HR]=2,87; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,98-8,45; p=0,05) y el aumento de la carga de CAP durante un electrocardiograma de Holter de 24 horas (HR=4,13; IC95%, 1,28-13,39; p=0,02) como se muestra en la tabla 1. En el momento de la inclusión, el 31,3% de la cohorte presentaba al menos 1 de estos predictores independientes, que definían la existencia de MCA. Los pacientes con dilatación de la AI o aumento de la carga de CAP tuvieron un riesgo 5 veces mayor de sufrir un episodio cardioembólico durante el seguimiento a largo plazo (HR = 5,00; IC95%, 1,84-13,60; p=0,001) como se ilustra en la figura 1.

La prevalencia de ESUS en nuestra cohorte de pacientes con ictus isquémico (10,5%) se encuentra en el rango más bajo de lo comunicado en otros estudios (del 9 al 25%)1. Esta variabilidad probablemente resalta la necesidad de una evaluación etiológica exhaustiva al valorar el ictus isquémico, como la ecocardiografía transesofágica para descartar el foramen oval permeable. La recidiva del ictus isquémico se documentó en el 10,2% de la cohorte, que es menor que la incidencia notificada en otras series (del 4 al 5% por año)1. Esto puede estar relacionado con un diseño retrospectivo del estudio y posible sesgo de determinación. Por otro lado, la menor prevalencia de ESUS probablemente facilitó el inicio de tratamientos adecuados basados en la etiología del ictus, lo que redujo las complicaciones a largo plazo.

El ESUS es un cuadro clínico heterogéneo con varias causas subyacentes, como la ateroesclerosis periférica desconocida y el origen cardioembólico. La MCA es un concepto emergente2 que tiene el potencial de mejorar la estratificación de riesgo cardioembólico en pacientes con ESUS. La evaluación de la MCA en la práctica clínica se ve limitada por la falta de criterios estandarizados. Recientemente, el ensayo ARCADIA no demostró la superioridad de un tratamiento basado en la MCA en la población de ESUS con MCA, probablemente por una definición inexacta de esta5. En nuestra serie, resaltamos la necesidad de una definición alternativa de MCA, basada en la existencia de una AI dilatada y una mayor carga de CAP, presente en una tercera parte de la población con ESUS al inicio del estudio. De hecho, estos criterios se asociaron a un riesgo 5 veces mayor de eventos cardioembólicos en el seguimiento a largo plazo (figura 1). Nuestros datos apoyan la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen el beneficio de una estrategia terapéutica basada en nuevas definiciones de la MCA.

Para concluir, la existencia de MCA en la población con ESUS, definida como dilatación de la AI o aumento de la carga de CAP al inicio del estudio, es predictiva de eventos de origen cardioembólico durante el seguimiento a largo plazo (figura 1).