El estudio es un análisis retrospectivo, no preespecificado, observacional, multicéntrico y multinacional cuyos datos se obtuvieron de manera prospectiva. Se cribó a un total de 4.643 pacientes de 11 centros de Canadá, Francia, Italia y España sometidos a TAVI entre 2014 y 2022 para incluirlos en el estudio. Se excluyó del análisis a los pacientes que fallecieron durante los primeros 30 días tras el TAVI, aquellos cuya estancia tras la intervención fue ≥ 30 días y aquellos en quienes la vía de acceso fue transaórtica o transapical (435 pacientes, 9%). Hubo 746 pacientes (16%) cuya clase de la NYHA al cabo de 1 mes de seguimiento no se registró, por lo que se los excluyó del análisis. Los pacientes dados de alta y hospitalizados de nuevo por insuficiencia cardiaca (IC) dentro del primer mes tras el TAVI se clasificaron como en NYHA IV.

Cada equipo cardiovascular local evaluó las indicaciones para la realización del TAVI, el tipo de dispositivo y la vía de acceso de la intervención basándose en una evaluación anatómica y clínica exhaustiva previa a la intervención. Se utilizó por defecto la vía de acceso transfemoral, mientras que la vía de acceso transarterial (transcarotídea, transubclavia/axilar) se reservó como alternativa para los pacientes con una anatomía iliofemoral poco favorable. Este estudio se hizo de acuerdo con el comité de ética de cada centro participante, y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Los datos basales, quirúrgicos y del seguimiento se recopilaron de manera prospectiva en cada una de las bases de datos locales especializadas en TAVI. Las pruebas diagnósticas previas al TAVI y el posterior seguimiento de los pacientes se hicieron según los protocolos locales. Para formar parte del estudio se requirió información sobre la clase funcional de la NYHA a los 30 días. La situación vital de los pacientes se actualizó tras cada contacto médico y se registró la fecha del último contacto de cada paciente.

Las variables continuas expresan media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según la normalidad de la distribución de los datos evaluada con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas se expresan en número (%). Para comparar las variables categóricas se utilizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Para comparar las variables continuas, se utilizó la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney. Se identificaron los factores asociados a las clases III-IV de la NYHA al cabo de 1 mes con análisis de regresión logística. Se eligieron las variables que analizar a partir del conocimiento causal previo y su relación se evaluó mediante análisis univariable de regresión logística. Las variables que mostraron relación (p<0,1) en el análisis univariable se incluyeron en el modelo multivariable.

Para el análisis de supervivencia a 1 año, se utilizó el método de Kaplan-Meier para obtener curvas de supervivencia. La diferencia entre la probabilidad de ocurrencia del evento se evaluó con la prueba de rangos logarítmicos. Se hizo un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el impacto de las clases III-IV de la NYHA al mes en la mortalidad y la hospitalización por IC tras seguimiento durante 1 año. Los modelos se ajustaron a los factores de confusión basales según el conocimiento causal previo. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo. Todos los datos se analizaron utilizando la versión 15.0 del paquete estadístico STATA (StataCorp, LP, Estados Unidos).

Al cabo de 1 mes de seguimiento, se clasificó en NYHA III-IV a 208 pacientes (6%). De estos, 160 (77%) mostraron signos de clase funcional avanzada (NYHA III o IV) antes del TAVI (4 de ellos requirieron hospitalización por IC durante el primer mes tras el TAVI); 31 (15%) mostraron un deterioro del estado clínico sin hospitalización por IC durante el primer mes y 17 (8%) mostraron un empeoramiento con hospitalización por IC durante el primer mes de seguimiento.

Los pacientes con peor clase funcional tras el TAVI eran similares en cuanto a distribución por edad y sexo a aquellos en NYHA I-II. Sin embargo, los pacientes en NYHA III-IV mostraban mayor carga de comorbilidad en forma de hipertensión (el 93 frente al 85%; p<0,01), fibrilación auricular (el 43 frente al 33%; p<0,01) y EPOC (el 38 frente al 25%; p<0,01). Los pacientes presentaban un peor perfil de riesgo según la puntuación de la STS (4,2% [2,8-6,7] frente a 3,8% [2,5-5,8]; p<0,01) y del EuroSCORE II (5,1% [2,6-8,7] frente a 4,0% [2,2-7,1]; p<0,01).

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) era inferior en los pacientes en NYHA III-IV (el 53,3% ± 14,4% frente al 55,9% ± 12,9%; p<0,01), con una mayor proporción de pacientes con FEVI reducida (FEVI ≤ 40%, el 23 frente al 15%; p<0,01) y gradientes transaórticos máximo y medio más bajos (máximo, 68,5 ± 24,1 frente a 76,7 ± 24,4mmHg; p<0,01; medio, 41,7 ± 15,6 frente a 46,7 ± 15,9mmHg; p<0,01). Por consiguiente, la tasa de EA de gradiente bajo fue mayor entre los pacientes en NYHA III-IV a los 30 días de seguimiento (el 42 frente al 30%; p<0,01).

En la tabla 2 se resumen las características relacionadas con la intervención quirúrgica, las complicaciones hospitalarias y los resultados del ecocardiograma posterior a la intervención.

En el 90% de los pacientes se utilizó la vía de acceso transfemoral, con una mayor tasa de acceso no transfemoral en los pacientes en clase funcional III-IV al cabo de 1 mes (el 19 frente al 9%; p<0,01). Los pacientes en NYHA III-IV presentaron con menor frecuencia predilatación valvular durante la intervención (el 23 frente al 36%; p<0,01). Los grupos no difirieron en ninguna otra característica relacionada con la intervención ni con el tipo y el tamaño de la válvula implantada. Las tasas de complicaciones hospitalarias y quirúrgicas de ambos grupos fueron similares.

En el ecocardiograma posterior a la intervención, el área efectiva del orificio indexado media fue de 1,0±0,3 cm2/m2 y el gradiente aórtico medio, 11,1±6,1 mmHg, sin diferencias entre los grupos. En los pacientes en clase III-IV al cabo de 1 mes, en cambio, la FEVI era inferior y la tasa de FEVI ≤40% era mayor (el 19 frente al 13%; p<0,01), así como la tasa de insuficiencia mitral grave (el 21 frente al 8%; p<0,01), la presión arterial pulmonar sistólica (41,2±13,7 frente a 37,1±12,2 mmHg; p≤0,01) y la tasa de hipertensión pulmonar grave (el 15 frente al 8%; p<0,01) (figura 2, tabla 2).

Figura 2.

Comparación de los parámetros ecocardiográficos tras la intervención entre los pacientes en NYHA I-II y aquellos en NYHA III-IV al cabo de 1 mes de seguimiento. A: área efectiva del orificio indexada. B: gradiente transaórtico medio. C: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. D: presión arterial pulmonar sistólica. E: insuficiencia mitral grave. F: insuficiencia de la válvula aórtica moderada o grave. EOA: área efectiva del orificio; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral; IVA: insuficiencia de la válvula aórtica; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica.

(0.41MB).

Los resultados del análisis de regresión logística univariable se detallan en la tabla 2 del material adicional. En la figura 3 se muestran los resultados del análisis multivariable realizado para determinar los factores asociados con peor clase funcional al mes del TAVI. En el análisis multivariable, estar en NYHA III-IV antes del TAVI se relacionó con un mayor riesgo de presentarla también al mes de seguimiento (odds ratio [OR] = 1,76; IC95%, 1,08-2,89; p=0,02). Tener antecedente de EPOC (OR=1,80; IC95%, 1,13-2,83; p=0,01) y que la ecografía realizada tras la intervención mostrara insuficiencia mitral grave también se asociaron a una peor clase funcional de la NYHA al cabo de 1 mes de seguimiento (OR=2,00; IC95%, 1,21-3,31; p<0,01).

Figura 3.

Análisis de regresión logística multivariable que representa la relación de las distintas covariables con estar en NYHA III-IV 1 mes después del TAVI. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HP: hipertensión pulmonar; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IM: insuficiencia mitral; NYHA: New York Heart Association; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica.

(0.28MB).

Se hizo un subanálisis de los factores asociados con las clases III-IV de la NYHA a los 30 días de seguimiento en el que se incluyó solo a los pacientes sin EPOC previa. En esta subpoblación, se asociaron con NYHA III-IV a los 30 días la insuficiencia mitral grave tras la intervención (OR = 2,24; IC95%, 1,22-4,10; p<0,01) y la fibrilación auricular de nueva aparición (OR = 3,08; IC95%, 1,38-6,87; p<0,01), mientras que la clase funcional III-IV basal perdió su asociación con la NYHA III-IV a los 30 días (tabla 3 del material adicional).

El seguimiento medio de la población fue de 12 [4-24] meses. Faltó el seguimiento tras la primera visita 1 mes después del TAVI de 188 pacientes (el 5% de la población final). Durante el primer año después del TAVI, 178 pacientes (5%) fallecieron y 112 (3%) tuvieron que volver a ser hospitalizados por un episodio de IC (tabla 3).

Una clase de la NYHA avanzada al cabo de 1 mes de seguimiento se relacionó con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (hazard ratio [HR] = 3,68; IC95%, 2,39-5,70; p<0,01), mortalidad cardiovascular (HR = 3,22; IC95%, 1,67-6,23; p<0,01) y hospitalización relacionada con la IC (HR = 6,00; IC95%, 3,76-9,60; p<0,01).

Además, el empeoramiento de la clase funcional (desde el inicio hasta 1 mes después del TAVI) se relacionó con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR = 2,87; IC95%, 1,50-5,53; p<0,01), mortalidad cardiovascular (HR = 4,48; IC95%, 2,02-9,96; p<0,01) y hospitalización por IC (HR = 6,38; IC95%, 3,48-11,7; p<0,01). En la figura 4 se comparan las curvas de supervivencia entre los pacientes que se hallan en NYHA I-II y aquellos en NYHA III-IV al cabo de 1 mes y entre los pacientes con empeoramiento de la clase funcional y aquellos que se mantuvieron igual o mejoraron.

Figura 4.

Estimaciones de Kaplan-Meier de la mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año (A), de la mortalidad cardiovascular (B) y de la hospitalización por insuficiencia cardiaca (C) según la presencia de clase funcional III-IV de la NYHA al cabo de 1 mes de seguimiento. Estimaciones de Kaplan-Meier de la mortalidad por cualquier causa al cabo de 1 año (D), de la mortalidad cardiovascular (E) y de la hospitalización por insuficiencia cardiaca (F) según el cambio de clase funcional de la NYHA entre el inicio y el seguimiento a los 30 días. TAVI: implante percutáneo de la válvula aórtica.

(0.81MB).

Aunque se ha demostrado de manera sistemática que el TAVI mejora la clase funcional de la NYHA, se ha observado ausencia de mejora 1 mes después del TAVI en hasta un 16% de los pacientes7. Además, en un 7% de los pacientes incluidos en un registro multicéntrico japonés, se constató persistencia de la clase III-IV de la NYHA al cabo de 1 año de seguimiento u hospitalización por IC en el primer año tras el TAVI6. En la población del presente estudio, el 20% de los pacientes no mostraron mejoría en la clase funcional de la NYHA y se clasificó al 6% en las clases III o IV al mes de la intervención.

Aunque se ha demostrado que el TAVI es un tratamiento rentable en poblaciones con riesgo intermedio y alto9, estos datos generan preocupación sobre la intilidad del TAVI en algunos pacientes, en especial aquellos con una mayor carga de morbilidad8. De hecho, en estudios previos se ha observado que hasta un tercio de los pacientes tienen mala calidad de vida o fallecen en el primer año tras el TAVI. Además, el deterioro funcional o la ausencia de mejoría es habitual en los pacientes frágiles sometidos a TAVI10.

La EPOC fue un predictor independiente de clase III-IV de la NYHA al cabo de 1 mes del TAVI. Los pacientes con EPOC constituyen una población en alto riesgo, con un mayor riesgo de complicaciones respiratorias tras una cirugía cardiaca11. Los pacientes con EPOC sometidos a TAVI tienen menos complicaciones respiratorias y una menor mortalidad hospitalaria que aquellos que se someten a recambio quirúrgico de válvula aórtica11. Sin embargo, la EPOC se relaciona con mayor mortalidad al cabo de 1 año y es más frecuente en pacientes sin mejora de la clase de la NYHA durante el primer mes tras el TAVI6,7,12. La evaluación de la disnea en pacientes con EPOC y EA grave es compleja. Además, la gravedad de la enfermedad pulmonar puede dificultar la mejora de la disnea en los pacientes con EPOC. Por consiguiente, en estos pacientes son deseables una evaluación correcta de la enfermedad pulmonar y su tratamiento óptimo para mejorar los resultados percibidos. Independientemente, a los pacientes con EPOC se les debería informar de la posibilidad de que tras la intervención no se produzca mejoría de los síntomas de disnea o que esta sea leve. Debería proporcionarse una explicación detallada de la relación riesgo-beneficio de la intervención y centrar la atención en la mejora potencial de la supervivencia como resultado de ella, incluso en ausencia de un alivio sintomático significativo.

Curiosamente, cuando se analizó a los pacientes sin EPOC, la clase funcional de la NYHA al inicio no mostró relación significativa alguna con estar en NYHA III-IV a los 30 días de seguimiento. Esta observación destaca el impacto de la enfermedad pulmonar en los síntomas de los pacientes con valvulopatía y la necesidad de abordar de manera sistemática las comorbilidades para mejorar los resultados del TAVI.

Los pacientes con clase funcional III-IV al cabo de 1 mes del TAVI ya mostraban varios signos de una enfermedad cardiaca más avanzada antes de la intervención, con mayores tasas de NYHA III-IV, fibrilación auricular y FEVI reducida. Además, estos pacientes presentaban con mayor frecuencia EA grave de bajo flujo y bajo gradiente.

Los pacientes en NYHA III-IV sometidos a TAVI tienen peor evolución clínica, con un mayor riesgo de fallecer y ser hospitalizados por IC durante el primer año de seguimiento13,14. Además, la hipertensión pulmonar irreversible se relaciona con peores resultados15.

El inicio de síntomas relacionados con la EA se acompaña a menudo de otra lesión cardiaca15 que reduce la eficacia del implante de válvula aórtica en el alivio de los síntomas y la mejora de la supervivencia15-17.

En el ensayo AVATAR, la cirugía precoz en los pacientes con EA asintomáticos redujo el evento combinado de mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, ictus u hospitalización no planificada por IC18. Todos estos indicios favorecerían una intervención precoz en los pacientes con EA grave antes de que aparezca la lesión cardiaca irreversible, lo que impediría el alivio sintomático y la supervivencia de los pacientes. No obstante, esta estrategia proactiva mejorada llevaría inevitablemente a complicaciones en los pacientes asintomáticos y a un aumento sustancial del gasto sanitario. Así pues, es importante identificar los marcadores precoces de lesión cardiaca para mejorar la selección de los pacientes asintomáticos que se beneficiarían de una intervención inmediata. Además, el ensayo en curso EARLY-TAVR (NCT03042104) que evalúa la eficacia del TAVI (frente al tratamiento farmacológico) en la reducción del evento combinado de mortalidad por cualquier causa, ictus y hospitalización cardiovascular no planificada en los pacientes con EA asintomáticos proporcionará una respuesta definitiva sobre el momento de la intervención. Mientras, una vez diagnosticada la EA grave, los pacientes deberían ser objeto de un seguimiento riguroso y someterse a una intervención inmediata cuando aparezcan los síntomas, lo que evitaría una intervención tardía en fases más avanzadas de la enfermedad.

La IM inicial de moderada a grave está presente en aproximadamente una quinta parte de los pacientes a los que se practica un TAVI y se relaciona con un aumento de la mortalidad. El TAVI reduce la gravedad de la IM en hasta un 60% de los pacientes. No obstante, la IM residual tras el TAVI se relaciona con aumento de la mortalidad al cabo de 1 año19.

Los datos del registro TRAMI mostraron que casi el 9% de los pacientes sometidos a reparación percutánea de la válvula mitral borde con borde (TEER) ya tenían un implante de válvula aórtica, bien quirúrgico o TAVI. En particular, los pacientes a quienes se había reemplazado previamente la válvula aórtica eran mayores y presentaban una mayor tasa de EPOC, y el 87% de ellos se hallaban en NYHA III-IV en el momento de someterse a la TEER. La supervivencia estimada a 1 año de los pacientes sometidos a una TEER tras el TAVI fue inferior al 50%20. Este estudio no informó del tiempo transcurrido entre el TAVI y la TEER, por lo que no pueden excluirse las intervenciones tardías. De todos los pacientes registrados (para TAVI, TEER o implante percutáneo de válvula mitral) en la United States Readmission Database (base de datos de readmisiones de Estados Unidos) entre 2014 y 2018, 110 pacientes fueron objeto de TAVI y TEER simultáneamente. La realización simultánea de TAVI y TEER se relacionó con peores resultados comparada con solo TAVI, lo que refleja el riesgo potencial de una intervención simultánea en la población anciana con gran carga de comorbilidad21. En un estudio multicéntrico de pacientes sometidos a TAVI con IM de moderada a grave tras la intervención y persistencia en NYHA III-IV en el 90% de ellos, la realización de la TEER una media de 164 días después del TAVI se relacionó con una mejoría significativa de la IM y la clase funcional de la NYHA. Además, se observó una tendencia hacia una mejora de la supervivencia22. Los datos del presente estudio respaldan la idea del alto riesgo asociado con la IM residual que contribuye a la persistencia de una mala clase funcional al mes del TAVI. A la luz de los resultados de este estudio, parece que el mayor riesgo de mortalidad relacionado con la IM residual significativa tendría impacto desde los primeros meses posteriores a la intervención, lo que resalta la mayor relevancia clínica de un seguimiento riguroso, la optimización del tratamiento farmacológico y la intervención mitral precoz en tales casos. El ensayo aleatorizado en curso MITAVI (tratamiento de la insuficiencia mitral concomitante mediante clip mitral en pacientes con implante percutáneo de válvula aórtica satisfactorio) (NCT04009434), que evalúa si los pacientes sometidos a TAVI con IM de moderada a grave pueden beneficiarse de un tratamiento adicional de colocación de clip mitral, proporcionará conocimientos importantes relacionados con el momento en que se debe proceder al TEER mitral tras el TAVI.

Ya se ha explicado el impacto pronóstico adverso de hallarse en clase avanzada de la NYHA antes de someterse a un TAVI o 1 año después de este6,12,13.

En la población del estudio, las clases III-IV de la NYHA o la hospitalización por IC 1 mes después del TAVI se relacionaron con una mortalidad aproximadamente 3 veces mayor y un riesgo hasta 6 veces mayor de ser hospitalizado por IC durante el año posterior al TAVI. Además, la mayor parte de los episodios tuvieron lugar durante los primeros 6 meses de seguimiento. Esto significa que retrasar las intervenciones en estos pacientes puede influir de manera significativa en su pronóstico.

En el momento del alta hospitalaria se identificaron varios factores que predecían una clase avanzada de la NYHA al cabo de 1 mes de seguimiento. Además de una intervención inmediata de los pacientes que requieren un TAVI, se aconseja realizar una evaluación más temprana de los pacientes tras el TAVI para identificar a aquellos con síntomas de mejoría subóptima y detectar las posibles causas de este resultado. Debería optimizarse el tratamiento para mejorar los síntomas relacionados con la comorbilidad y el pronóstico (pauta diurética, tratamiento de la IC, tratamiento de la EPOC). En tales casos, también debería recomendarse encarecidamente la implicación de los especialistas en IC. Además, en los pacientes con enfermedad multivalvular, una intervención planificada por etapas podría ayudar a mejorar el alivio de los síntomas y el pronóstico. Se requieren más estudios para tratar este tema.

Este estudio tiene varias limitaciones. Es un análisis retrospectivo no preespecificado de datos obtenidos de manera prospectiva, por lo que es posible que exista información relevante para el estudio que no se haya recopilado de manera sistemática. Faltó la información sobre la clase de la NYHA a los 30 días del 18% de los pacientes cribados para su inclusión en el estudio, y ello se debió en parte a la pérdida de visitas de seguimiento durante la pandemia por coronavirus que tuvo lugar entre 2020 y 2021. La clasificación funcional de la NYHA es semicuantitativa, y su evaluación subjetiva podría estar sujeta a la variabilidad entre observadores e influida por la comorbilidad y la fragilidad de los pacientes. La clase de la NYHA se graduó según criterios de los investigadores con base en la entrevista clínica, pero no en cuestionarios estandarizados. Dada su naturaleza observacional, no puede excluirse la presencia de factores de confusión ilimitados que pueden influir en las conclusiones del estudio. No se dispuso de información detallada sobre algunos signos ecocardiográficos de lesión cardiaca. Además, solo se dispuso de información sobre la integridad de la revascularización coronaria antes del TAVI de menos de un tercio de los pacientes. Por último, no se dispuso de información específica sobre la gravedad de la EPOC y la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria.