INTRODUCCIÓN

Desde que Ross propusiera el reemplazo valvular aórtico con la propia válvula pulmonar (autoinjerto) y ésta por un homoinjerto1, este procedimiento ha demostrado ser una alternativa valiosa para la sustitución valvular aórtica en niños y adultos jóvenes2. El autoinjerto pulmonar puede crecer3, presenta menos riesgo de infección4,5, no produce hemolisis ni precisa anticoagulación4 y su excelente perfil hemodinámico permite la regresión del remodelado ventricular previo6.

La insuficiencia del autoinjerto aórtico (IAA) es una posible complicación durante el seguimiento. La mayoría de las series describen las tasas de reintervención del autoinjerto5,7-11; sin embargo, los estudios ecocardiográficos sobre la nueva aparición de IAA son más escasos4,12,13 y no todos detallan la tasa de esta complicación. Nuestro objetivo es analizar la incidencia de IAA durante el seguimiento en los pacientes con operación de Ross en nuestra institución y estudiar los factores que la predicen.

MÉTODOS

De 102 pacientes intervenidos en nuestro hospital según la técnica de Ross desde noviembre de 1997 hasta enero de 2009, se seleccionó a aquellos sin regurgitación significativa del autoinjerto al alta y con al menos un ecocardiograma de seguimiento.

Todas las intervenciones fueron electivas. El autoinjerto se implantó en forma de raíz total. Previamente a la cirugía, se realizó una completa evaluación ecocardiográfica (equipo Acuson Sequoia, Siemens) analizando el tamaño y función ventricular, anatomía y función valvular aórtica y pulmonar, y lesiones asociadas. Dado que la serie incluye a pacientes pediátricos, se normalizaron las dimensiones ecocardiográficas, dividiéndolas por la superficie corporal. Se realizó un seguimiento clínico y ecocardiográfico semestral el primer año y anual en adelante.

Se definió la IAA como la regurgitación del autoinjerto en grado al menos moderado, según la valoración integrada propuesta por las Guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía14, cuyos criterios para considerar la regurgitación como moderada o severa son, entre otros: una anchura del chorro regurgitante ≥ 25% o ≥ 65% del tracto de salida ventricular izquierdo; una vena contracta ≥ 0,3 cm2 o > 0,6 cm2; un flujo inverso diastólico en la aorta descendente que se prolongue más de la protodiástole u holodiastólico y tiempos de hemipresión < 500 o < 200 ms, respectivamente. El volumen y la fracción regurgitante y el área del orificio regurgitante efectivo sólo se calcularon en casos dudosos. Se atendió a los datos de mayor calidad en caso de discrepancias en la severidad por distintos métodos. Se excluyeron las debidas a endocarditis o a seudoaneurisma quirúrgico.

Las comparaciones de las características basales entre los grupos con y sin IAA se realizaron con el test de la t de Student o el de la U de Mann-Whitney, según fuera apropiado, para variables cuantitativas, y con el test de la χ2 para variables cualitativas. Se analizó la supervivencia libre de IAA mediante una curva de Kaplan-Meier. Se realizó un análisis multivariable con el método de los riesgos proporcionales de Cox, y se incluyó como covariables todas las que en el análisis univariable habían demostrado una asociación con la IAA con p < 0,1. Los valores de p < 0,05 se consideraron significativos. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete informático SPSS versión 12.0.

RESULTADOS

De 102 pacientes con operación de Ross intervenidos en nuestro centro entre noviembre de 1997 y enero de 2009, 19 fueron excluidos del estudio: 1 por mortalidad precoz, 2 por cirugía del autoinjerto por seudoaneurisma (1 por endocarditis precoz y 1 iatrogénico, ambos con regurgitación severa), 1 presentó regurgitación moderada del autoinjerto al alta y 15 no disponían de un ecocardiograma de seguimiento. Finalmente, 83 pacientes (media de edad, 32 ± 11 [intervalo, 6-54] años; 60 varones [72%]) cumplieron los criterios de inclusión y constituyen el grupo de estudio.

La tabla 1 muestra las características basales de los 83 pacientes. Tras una mediana (intervalo) de 4,2 (0,2-10,9) años de seguimiento, 8 (9,6%) pacientes presentaron IAA: 4 insuficiencia severa (3 de ellos precisaron sustitución valvular), 1 moderada-severa y 3 moderada. La probabilidad de supervivencia libre de IAA fue del 90% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 83%-98%) a los 5 años (fig. 1). La tasa de reoperación del autoinjerto por IAA fue de 0,79/100 pacientes/año. En el análisis univariable (tabla 2), la IAA se asoció con la intervención en los primeros 6 meses tras el comienzo de la aplicación de la técnica (curva de aprendizaje), la etiología no congénita, menor fracción de eyección y mayor tamaño del anillo pulmonar (normalizado por la superficie corporal) en el ecocardiograma previo a la cirugía. En el análisis multivariable, sólo haber sido intervenido en los primeros 6 meses tras el comienzo de la aplicación de la técnica (curva de aprendizaje, hazard ratio [HR] = 9,1; IC del 95%, 1,4-59,4; p = 0,021) y el mayor tamaño del anillo pulmonar normalizado (HR = 1,4; IC del 95%, 1,016-1,924; p = 0,04) fueron predictores independientes de IAA, tras ajustar por el resto de las variables que se asociaron con esta complicación en el análisis univariable.

Fig. 1. Supervivencia libre de regurgitación moderada o severa del autoinjerto.

DISCUSIÓN

En nuestra serie hemos observado una tasa de reintervención del autoinjerto por IAA de 0,79/100 pacientes/año, dentro de lo descrito en series previas7-11, y una tasa de IAA del 9,6% tras 4,2 años de seguimiento, algo menor que la referida por otros autores4, que ronda el 14% a los 4,4 años. A diferencia de series previas, no se ha observado influencia de la edad10, el sexo12, la etiología10 o el tipo de lesión en la aparición de IAA10,12.

Una de las principales aportaciones de nuestro estudio es el impacto de la curva de aprendizaje en la frecuencia de IAA en el seguimiento. Superado ese periodo, su incidencia es extremadamente baja (4%). Era de esperar que, dada la complejidad de la operación de Ross, la curva de aprendizaje influyera en los resultados, aspecto del que hay escasa mención en la literatura y que habrán de valorar los centros que inicien esta técnica. Otra observación interesante es que el mayor tamaño del anillo pulmonar, medido previamente a la intervención, se asoció a la IAA. Este hallazgo concuerda con estudios anteriores que han señalado que los pacientes que sufrieron una reoperación del autoinjerto tenían un tamaño inicial del anillo mayor12. Una posible explicación a este hallazgo, entre otras, puede ser que la tensión parietal que soporta el autoinjerto, por la ley de Laplace, será tanto mayor cuanto mayor sea su radio. Serán necesarios más estudios antes de poder recomendar un tamaño del anillo pulmonar a partir del cual la intervención sea desaconsejable.

Nuestros hallazgos indican que la técnica de Ross, en centros con experiencia, sigue siendo una excelente alternativa al recambio valvular aórtico convencional en pacientes seleccionados (pediátricos, adultos jóvenes, mujeres en edad fértil). Serán precisos seguimientos más prolongados y estudios comparativos con otras alternativas para definir finalmente cuál será su papel en el tratamiento de la valvulopatía aórtica en esta población.

Una limitación del estudio es la exclusión de un 15% de pacientes intervenidos en nuestro centro en los que no se consiguió un seguimiento ecocardiográfico. Similar debilidad sufren otras series13, pero a pesar de ello creemos que nuestros resultados contribuyen a aportar luz sobre la evolución clínica del autoinjerto a 5 años, la incidencia de insuficiencia significativa de éste y el valor de la ecocardiografía en el seguimiento de estos pacientes.

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Correspondencia: Dr. M. Ruiz Ortiz.

San Adolfo, 18, 3.o A. 14005 Córdoba. España.

Correo electrónico: maruor@gmail.com

Recibido el 29 de junio de 2009.

Aceptado para su publicación el 16 de septiembre de 2009.