En comparación con las dietas bajas en grasas, la dieta mediterránea tradicional (DMed), complementada con aceite de oliva virgen extra (AOVE) o frutos secos, reduce la mortalidad cardiovascular y los episodios cardiovasculares graves tanto en la prevención primaria como en la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo (SCA)1,2. Sin embargo, se desconoce el impacto real de la DMed en las características de la placa coronaria. Por ello, se llevó a cabo el ensayo clínico Impact of Mediterranean Diet, Inflammation, and Microbiome After an Acute Coronary Syndrome (MEDIMACS), un estudio aleatorizado, controlado y con grupos paralelos (ClinicalTrials.gov; NCT03842319). El ensayo comparó los efectos de una intervención en la DMed intensiva de 12 meses con los de la DMed convencional (tratamiento estándar) en la progresión de la placa ateroesclerótica, y la disfunción coronaria endotelial y microvascular3.

El objetivo principal fue el cambio de grosor de la cápsula fibrosa (GCF) de una placa coronaria no responsable, medido por tomografía de coherencia óptica. El GCF es un marcador validado de vulnerabilidad de la placa, ya que el adelgazamiento de la cápsula se asocia con un mayor riesgo de rotura4. Entre los objetivos secundarios, pueden citarse la carga de placa coronaria (también derivada de la tomografía de coherencia óptica), la función endotelial y microvascular (de la que no se informa en este documento), y las mediciones antropométricas del riesgo cardiovascular.

Entre mayo de 2019 y agosto de 2021, 163 pacientes ingresados con diagnóstico de SCA firmaron el consentimiento informado para participar en el ensayo clínico MEDIMACS. Los pacientes que cumplían los requisitos presentaban SCA sin elevación del segmento ST con una lesión coronaria intermedia (el 20-60% de la estenosis) y funcionalmente no significativa (reserva fraccional de flujo >0,80) en un vaso no responsable, designada lesión diana para el objetivo principal. Un total de 100 pacientes cumplieron los criterios de inclusión/exclusión3 y se asignaron aleatoriamente (1:1) a una intervención en la DMed intensiva o a una DMed de baja intensidad con recomendaciones sobre el estilo de vida (control) durante 12 meses. La aleatorización fue enmascarada y se realizó mediante un sistema generado por ordenador. El grupo de DMed intensiva recibió orientación personalizada de un nutricionista y 4 litros de AOVE al mes, y el grupo de control, recomendaciones estándares de DMed como parte de la prevención secundaria habitual tras un SCA. A todos los pacientes se les realizaron evaluaciones clínicas al inicio del estudio, y a los 3, 6, 9 y 12 meses. Al finalizar el estudio, se llevó a cabo una intervención intracoronaria de seguimiento y se registraron los cambios antropométricos. La asignación a los grupos fue enmascarada para médicos, enfermeras e investigadores. Se ha publicado la metodología completa del ensayo MEDIMACS3.

De los 100 pacientes, 53 se asignaron al grupo de control y 47 al de intervención. Durante el seguimiento, 1 paciente falleció por causas no cardiovasculares y 1 por un segundo SCA 3 meses después de la inclusión. Cabe destacar que el rendimiento del ensayo clínico se vio afectado por la pandemia de la COVID-19. Aunque 71 de los 100 pacientes completaron el seguimiento de 12 meses, solo a 48 se les repitió la intervención intracoronaria para evaluar el objetivo principal (figura 1A). Así pues, la población por intención de tratar modificada incluyó a 48 pacientes (25 asignados al grupo de intervención y 23 al grupo de control). La mediana de edad fue de 63 [57-71] años, el 75% eran varones y la mediana del índice de masa corporal fue de 28 [26-31] kg/m2 (tabla 1). La etiología del SCA fue angina inestable en 16 pacientes e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST en 32. Se registraron 3 episodios durante el seguimiento en esta población intención de tratar modificada y 3 pacientes requirieron una segunda revascularización durante la revaluación de la lesión (2 en el grupo de intervención, de los cuales 1 dio lugar a un episodios mortal, y 1 en el grupo de control).

Figura 1.

Diagrama de flujo y objetivos del ensayo clínico MEDIMACS.

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Se evaluó el cumplimiento de la DMed en ambos grupos mediante el cuestionario de cribado dietético de 14 preguntas (MEDAS)5. El buen cumplimiento se definió como una puntuación de 10 puntos o más en el cuestionario MEDAS de 14 preguntas en los pacientes del grupo de intervención. El cumplimiento de la dieta en el grupo de intervención fue muy bueno (puntuación media durante las visitas de seguimiento: 11,6±0,2), considerablemente mayor que en el grupo de control (puntuación media durante las visitas de seguimiento: 8,9±0,3) durante el seguimiento (p<0,00001). Los marcadores biológicos de cumplimiento (valores urinarios de tirosol, hidroxitirosol y ácido homovainíllico), determinados en un subconjunto aleatorizado de pacientes de cada grupo, sugirieron un mayor consumo de aceite de oliva y una reducción más pronunciada en la ingesta de alcohol, pero estas diferencias no fueron significativas.

El efecto de la intervención en el objetivo principal, el cambio en el GCF desde el inicio hasta el primer año, fue nulo. La diferencia entre grupos en este cambio fue de −7,2μm (intervalo de confianza del 95% [IC95%], −11,4 a 25,8μm; p=0,453; figura 1B). Hubo una tendencia casi significativa hacia un efecto favorable de la intervención en las diferencias entre grupos en el cambio de 1 año en el área de la placa, con un tamaño del efecto de −0,25 mm2 (IC95%, −0,50 a 0,01; p=0,060; figura 1C). La diferencia entre grupos respecto al cambio en el volumen de placa desde el inicio hasta el primer año también favoreció la intervención, con un tamaño del efecto de −4,21 mm3 (IC95%, −9,27 a 0,85; p=0,103; figura 1C). Los cambios de 1 año en la carga de placa fueron similares entre los grupos, al igual que aquellos en la función endotelial y microvascular. Sin embargo, los cambios de 1 año en los perímetros abdominal y de la cadera fueron mucho más pronunciados en el grupo de intervención: esta tuvo efectos positivos en el perímetro abdominal (magnitud del efecto: −6,6 [−10,5 a −2,8] cm; p<0,005) y el perímetro de la cadera (magnitud del efecto: −3,27 [−6,5 a −0,1] cm; p=0,045), mientras que las diferencias en los cambios en el peso corporal no fueron significativas (magnitud del efecto: −0,91 [−5,2 a 3,3] kg; p<0,675; figura 1C).

Nuestros datos, limitados por el tamaño de la muestra, la intervención a corto plazo y el cruce natural entre los grupos de la dieta, sugieren que, en comparación con las recomendaciones estándares actuales de DMed, una intervención intensiva que incluyera un suplemento de AOVE no tuvo ningún impacto significativo en el GCF a 1 año de la placa coronaria después de SCA. Nuestro anterior estudio indicó que la inflamación sistémica y las respuestas longitudinales de la microbiota intestinal influyen en el remodelado de la placa después de SCA6. Los efectos observados podrían aclararse aún más investigando el papel de la DMed en la interacción entre la inflamación, microbiota y placa coronaria. Aunque es posible que la intervención intensiva no afecte la vulnerabilidad de la placa, nuestros resultados antropométricos y una tendencia marginalmente considerable hacia una progresión más lenta de la placa respaldan los beneficios clínicos de una DMed con AOVE para la prevención cardiovascular secundaria.