INTRODUCCIÓN

La ablación mediante radiofrecuencia es, en la actualidad, el tratamiento no farmacológico de elección en niños con taquicardias supraventriculares secundarias a vías accesorias 1-4 . Como ha demostrado el estudio multicéntrico sobre ablación en niños el peso inferior a 15 kg es un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones 5 . Se han descrito accidentes isquémicos coronarios agudos en adultos durante la ablación de vías accesorias izquierdas, no habiéndose publicado, en nuestro conocimiento, ningún caso en niños.

En este artículo describimos el caso de un lactante de 7,8 meses de edad y 9 kg de peso que presentó un episodio de isquemia coronaria transitoria durante la ablación de una vía accesoria lateral izquierda por acceso transeptal.

CASO CLÍNICO

Niña de 7,8 meses de edad y 9 kg de peso remitida a la unidad de arritmias de nuestro centro para estudio y tratamiento por presentar desde el primer mes de vida episodios recurrentes de taquicardia supraventricular ortodrómica (TSV), refractarios al tratamiento farmacológico antiarrítmico. Se realizó estudio electrofisiológico con la paciente sedada con midazolam y fentanilo i.v. Por vía venosa percutánea femoral derecha e izquierda se introdujeron 2 catéteres tetrapolares 5F (Bard) ® que se situaron en la aurícula derecha alta, el haz de His y el ápex del ventrículo derecho. Por punción percutánea de vena yugular derecha se colocó un catéter tetrapolar 5F (Bard) ® en el seno coronario. Debido al pequeño tamaño de las venas femorales de la paciente se utilizó un mismo catéter, consecutivamente, para el registro y estimulación en la aurícula derecha alta y en el ápex del ventrículo derecho. En un equipo de 8 canales (Horizon 9000, Mennen Medical Inc. ® ) se seleccionaron dos derivaciones de superficie (ll y V 1 ) y seis endocavitarias filtradas entre 30 y 250 Hz, registrándose a velocidades de 25 a 100 mm/s. La estimulación se realizó mediante un estimulador programable (SP0503MKV, Medtronic ® ). El estudio electrofisiológico demostró la presencia de una vía accesoria oculta lateral izquierda como mecanismo de la taquicardia (fig. 1).

El mapeo del surco AV izquierdo se realizó por vía anterógrada, tras la punción transeptal del tabique interauricular (técnica de Brockenbrough) mediante catéter bipolar 5F con punta deflectable y electrodo distal de 3 mm (Webster/Mansfield ® ) introducido a través de una vaina de Mullins 6F (Bard ® ) (fig. 2).

Tras la introducción de todos los catéteres se procedió a la heparinización mediante un bolo inicial de 100 U/kg y posteriormente a 25 U/kg/h. Se mapeó el lado auricular del surco auriculoventricular izquierdo y se aplicó la corriente de radiofrecuencia a 25 W durante estimulación en el ápex del ventrículo derecho. No se observó aumento de la impedancia ni las aplicaciones debieron ser interrumpidas por formación de coágulos en el electrodo distal del catéter de ablación. Tras las tres primeras aplicaciones, que se suspendieron a los 10 s por ineficaces, se observó una elevación del segmento ST superior a 2 mm en las derivaciones de cara inferior y en las precordiales de V 1 a V 4 , depresión especular del ST en I y aVL e inversión de la onda T en V 5-6 (fig. 3).

Así mismo, se observó trastorno de conducción tipo bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His. El electrocardiograma se normalizó, sin secuelas, a los 15 min. Las coronariografías selectivas realizadas tras la normalización del electrocardiograma y la estabilización hemodinámica de la paciente fueron normales. A continuación se procedió a la ablación de la vía accesoria, consiguiéndose ésta con una única aplicación de radiofrecuencia a 25 W durante 60 s. En el ecocardiograma realizado inmediatamente después de la ablación se observó derrame pericárdico leve. La contractilidad miocárdica fue normal. Dos años y medio después la paciente se encuentra asintomática, sin medicación, y el electrocardiograma es normal.

DISCUSIÓN

Como ha demostrado el estudio multicéntrico sobre ablación, en niños el peso inferior a 15 kg es un factor independiente de riesgo en la ablación mediante radiofrecuencia 5 . No obstante, las complicaciones isquémicas no han sido descritas en niños. Los casos publicados han sido de pacientes adultos durante la ablación de vías accesorias izquierdas. Calkins et al 6 describieron el primer caso de espasmo coronario durante la ablación de una vía accesoria izquierda por vía retrógrada. Lesh et al 7 publicaron un episodio de isquemia transitoria secundario a embolismo aéreo en la coronaria derecha, tras el intercambio de catéteres a través de la vaina de Mullins, durante la ablación de una vía izquierda por vía transeptal. Aunque en nuestro caso la isquemia coronaria no ocurrió tras el intercambio de catéteres, ambas explicaciones son posibles. El presente caso es el primero en el que se describe una complicación isquémica aguda en niños. Dos años y medio después la paciente se encuentra asintomática, con electrocardiograma normal. La evolución a largo plazo del efecto de la radiofrecuencia sobre las arterias coronarias es un problema importante a evaluar en el seguimiento de lactantes y niños sometidos a ablación de vías accesorias.