Sra. Editora:
Presentamos el caso de una mujer de 78 años que ingresó en nuestro servicio con el diagnóstico de infarto de miocardio anteroseptal. En la angiografía se objetivó estenosis grave del tronco coronario y lesión crítica en la descendente anterior proximal. Tras revascularizar percutáneamente con éxito dichas lesiones, se trasladó a la paciente, estable y asintomática, a la unidad coronaria. Unas horas después, la paciente comenzó a presentar episodios repetidos de fibrilación ventricular (FV). Se llevó a cabo tratamiento con bloqueadores beta y amiodarona, así como sedación profunda, intubación orotraqueal e implantación de balón de contrapulsación. A pesar todas estas medidas, no se logró controlar la tormenta arrítmica, y se precisó desfibrilación externa en más de 100 ocasiones durante las primeras 12 h.
Esta complicación tuvo lugar durante el fin de semana, a pesar de lo cual, dada la inestabilidad de la paciente, se decidió comentar el caso con el equipo de electrofisiología. Al revisar la telemetría, se objetivó que cada episodio de FV comenzaba con una extrasístole ventricular (EV) monomórfica (Figura 1), con una anchura del QRS de sólo 120 ms. Así, sospechando que los episodios de FV eran originados por fibras de Purkinje lesionadas por la isquemia miocárdica, decidimos realizar de manera emergente un estudio electrofisiológico (EEF).
Figura 1. A: extrasistolia ventricular monomórfica de alta densidad (asteriscos). B: las extrasístoles ventriculares inducen repetidos episodios de fibrilación ventricular.
Tras punción de la arteria femoral, se accedió al ventrículo izquierdo vía retrógrada con un catéter de ablación de 4 mm Marirn® (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, EE. UU.). Durante el EEF, la paciente continuó presentando episodios de FV iniciados por la misma EV. La activación más precoz durante las EV ocurría en la porción anterolateral del ventrículo izquierdo, y se observaba un potencial rápido que precedía en 15 ms al inicio del QRS en el electrocardiograma, coincidiendo con una caída brusca en la derivación monopolar (Figura 2). En esa localización, durante el ritmo sinusal, se registraba el mismo potencial de alta frecuencia, por lo que se interpretó que correspondía a activación de fibras de Purkinje.
Figura 2. A: las extrasístoles ventriculares son precedidas en 15 ms por un potencial de Purkinje (flecha roja). Este mismo potencial se observa también en los latidos sinusales (flechas azules). B: una extrasístole ventricular precedida por un potencial de Purkinje induce fibrilación ventricular.
Se realizaron aplicaciones de radiofrecuencia en esa región, y desaparecieron completamente la actividad ectópica y la FV. Durante el resto del ingreso, la paciente no volvió a presentar ningún episodio de FV. Sin embargo, 1 mes después falleció por insuficiencia cardiaca.
La FV tras infarto de miocardio puede originarse por varios mecanismos. Como en el caso que presentamos, puede ser secundaria a EV generadas por actividad desencadenada en fibras de Purkinje de la región infartada. Se ha demostrado en modelos experimentales que las fibras de Purkinje localizadas en el subendocardio pueden sobrevivir a infartos transmurales. Cuando estas EV son frecuentes y causan tormenta eléctrica, pueden ser localizadas mediante cartografía de activación, y su ablación puede resolver la tormenta eléctrica1. En todo caso, ante una tormenta eléctrica por FV en la fase subaguda de un infarto de miocardio, inicialmente debe indicarse tratamiento médico (bloqueador beta, amiodarona u otros antiarrítmicos) y valorar la necesidad de sedación (incluso anestesia general) e implantación de balón de contrapulsación2, como se hizo en nuestra paciente. Otra posible causa de tormenta eléctrica tras un infarto es la isquemia miocárdica recurrente, y ante la mínima sospecha debería realizarse una nueva coronariografía. En nuestro caso no había ningún dato de isquemia miocárdica y la presencia de EV monomórficas desencadenando cada episodio de FV nos condujo a realizar el estudio electrofisiológico tras el fracaso del tratamiento médico. En casos de tormenta eléctrica por FV, la ablación sólo debe indicarse si se identifican tales EV y si son frecuentes. Las maniobras de provocación de las EV (isoproterenol, provocación ventricular) no son útiles. La cartografía por estimulación podría ser útil si se obtuvo un registro de electrocardiograma de 12 derivaciones de las EV. Aunque los casos publicados son pocos, la ablación resultó eficaz en la mayoría de ellos, siempre teniendo en cuenta que es un procedimiento complejo que debe realizarse en centros con experiencia en ablación de taquicardias ventriculares1, 3. Es importante destacar que, ante un paciente con tormenta eléctrica por FV en el que se sospecha que se debe a actividad desencadenada en fibras de Purkinje, la ablación no debe retrasarse, y en algunos casos puede ser necesario realizar el EEF fuera del horario habitual de un laboratorio de electrofisiología, lo que podríamos llamar «emergencia o alerta electrofisológica». De hecho, en el caso que presentamos, una actuación incluso más precoz podría haber evitado el gran número de cardioversiones eléctricas que precisó la paciente, que seguramente colaboraron en el deterioro de la función miocárdica y en su fallecimiento finalmente por insuficiencia cardiaca.
Autor para correspondencia: jesushernandezh@gmail.com