El tratamiento de modulación de la contractilidad cardiaca (TMCC) se basa en un dispositivo con marca CE para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45% sintomáticos, con mala calidad de vida y frecuentes descompensaciones por insuficiencia cardiaca (DIC) a pesar del tratamiento médico indicado por la guía de practica clinica1. El TMCC se basa en la aplicación en la pared septal del ventrículo derecho de señales eléctricas bifásicas de alto voltaje (≈7,5V) y larga duración (≈20 ms) mediante un dispositivo implantable parecido a un marcapasos, el Optimizer Smart (Impulse Dynamics Inc., Estados Unidos). Los pulsos se distribuyen durante el periodo refractario absoluto del miocardio, por lo que no causan una nueva contracción miocárdica, sino que aumentan la regulación del calcio citosólico, de modo que tienen un efecto inotrópico positivo. Además de este efecto, el TMCC ejerce varias acciones favorables que mejoran la biología general del miocardio disfuncionante2. Además, recientemente se ha observado una acción de tipo levosimendán, es decir, sensibilización al calcio3.

Puesto que actualmente solo se conocen algunos parámetros que predicen la respuesta a la CCMT, el presente estudio pretende evaluar si la respuesta ecocardiográfica al levosimendán podría predecir la respuesta clínica y ecocardiográfica al TMCC.

Se incluyó de manera prospectiva a todos los pacientes consecutivos sometidos a implante del Optimizer Smart entre octubre de 2020 y octubre de 2022. Los datos demográficos, clínicos y de laboratorio de los pacientes se obtuvieron 24h antes del implante del dispositivo. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética del AORN del Colli-Ospedale Monaldi (resolución n.o 903/2020). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Según el protocolo del estudio, todos los pacientes recibieron levosimendán por vía intravenosa en infusión continua a una dosis de 0,2 μg/kg/min hasta una dosis total de 12,5mg. Las infusiones se administraron 72h antes del implante Optimizer Smart. Durante la hospitalización, los pacientes no recibieron otros fármacos intravenosos.

El Optimizer Smart se implantó con anestesia local. Se colocaron 2 electrodos para aplicar las descargas de TMCC en la parte derecha del septo interventricular a través de la vena subclavia y se conectaron sucesivamente al generador de pulso implantable. El Optimizer Smart se programó para aplicar el tratamiento durante 7h diarias en cada paciente.

Coincidiendo con las recomendaciones internacionales4, cardiólogos conocedores del tratamiento realizaron la ecocardiografía Doppler tras 48h de infusión de levosimendán y a los 6 meses del implante del TMCC. Siguiendo publicaciones anteriores sobre la terapia de resincronización cardiaca, se definió la respuesta ecocardiográfica al levosimendán y al TMCC como una reducción ≥ 15% del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI).

Los eventos de DIC, definidos según la última guía de la Heart Failure Association de la Sociedad Europea de Cardiología5, se registraron a 1 año de seguimiento, y se compararon con el número de estos eventos ocurridos en los 12 meses anteriores al implante. Las variables demográficas y clínicas se expresan en medianas y desviaciones estándar.

Se utilizó la prueba de rangos de Wilcoxon para comparar las diferencias entre variables en los casos de distribución no normal; para las variables con distribución normal, se utilizó la prueba de la t de Student. Para evaluar las diferencias entre las variables seleccionadas en el momento de la inclusión y al año de seguimiento, se recurrió al análisis de la varianza con medidas repetidas. Puesto que el presente estudio era autocontrolado, no se utilizaron métodos de ajuste estadístico para controlar los factores de confusión.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con Prism 10 (software GraphPad, Estados Unidos). Todos los valores de p fueron bilaterales y se consideró que p<0,05 era estadísticamente significativa. La mayoría de los pacientes eran varones (n=12; 80%), ninguno con etiología isquémica (n=8; 53%). El resto de características demográficas y clínicas de la población en estudio se resumen en la tabla 1. No se observaron diferencias estadísticas en ninguna de las variables cínicas o ecocardiográficas entre los 2 grupos.

Al cabo de 48h, hubo respuesta ecocardiográfica al levosimendán en 9 pacientes (60%) independientemente de la etiología (LEVO+), mientras que no hubo respuesta en 6 (LEVO−). Durante el seguimiento, no se observaron cambios en las dosis de los fármacos modificadores de la enfermedad.

Tal como se muestra en la figura 1, al cabo de 6 meses de TMCC el VTSVI había disminuido considerablemente en el grupo de LEVO+ (138,3±18,8 frente a 119,7±8,1ml; p<0,05) comparado con el de LEVO− (137,2±7,7 frente a 129,5±9,8ml; p=0,48). Al año de seguimiento, los eventos de DIC se redujeron considerablemente tras el TMCC en el grupo de LEVO+ (14 frente a 5; p<0,05).

Figura 1.

Cambios en el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo al cabo de 6 meses de TMCC en los grupos de LEVO+ y LEVO–. LEVO+: pacientes que responden al levosimendán; LEVO–: pacientes que no responden al levosimendán; NS: no significativo; TMCC: tratamiento de modulación de la contractilidad cardiaca; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

(0.08MB).

La principal observación del presente estudio es que la respuesta ecocardiográfica al levosimendán predice la respuesta clínica (reducción de los ingresos hospitalarios) y ecocardiográfica (reducción del VTSVI) al TMCC.

El TMCC representa una nueva opción para tratar a los pacientes con IC, con una posible indicación en aproximadamente el 1-5% de los pacientes con IC y fracción de eyección reducida o en rango medio6. El levosimendán es un fármaco inodilatador cuyo mecanismo primario de acción es sensibilizar la troponina C a calcio intracelular, un mecanismo parecido al que se ha propuesto recientemente para el TMCC.

La observación de que la respuesta al levosimendán predice la respuesta al TMCC podría deberse a que en estos pacientes es mayor la reserva contráctil y menor la fibrosis miocárdica, por lo cual la respuesta a ambos tratamientos es mayor.

Puesto que por ahora no se han identificado criterios claros para predecir la respuesta a este nuevo tratamiento basado en un dispositivo, dados los resultados del presente estudio, la respuesta al levosimendán podría ser útil en la toma de decisiones sobre el implante de Optimizer Smart.

Este estudio tiene considerables limitaciones: el reducido tamaño de la muestra, su naturaleza unicéntrica y un diseño no aleatorizado. No obstante, podría considerarse que el estudio es generador de hipótesis y sus resultados deberían confirmarse en futuros ensayos clínicos aleatorizados.

En conclusión, en este pequeño estudio unicéntrico, parece que la respuesta ecocardiográfica a la infusión de levosimendán predice la respuesta ecocardiográfica y clínica al TMCC.