INTRODUCCIÓN

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad hereditaria con patrón autosómico dominante causada por más de 500 mutaciones en 11 genes distintos1-4. La información sobre las relaciones genotipo-fenotipo y el pronóstico de las diferentes mutaciones en el gen de la troponina T (TNNT2) es escasa y en ocasiones contradictoria4,5-13. La finalidad de este proyecto es la identificación de mutaciones en el gen TNNT2 y el estudio de la correlación genotipo-fenotipo.

MÉTODOS

Se analizaron muestras procedentes de 127 pacientes consecutivos con MCH (media de edad, 50 ± 16 años; el 66% varones; grosor máximo, 18 ± 5 mm; el 28% con obstrucción). Los pacientes procedían de tres centros: Hospital Universitario de A Coruña (60 pacientes), Hospital Virgen de la Arrixaca (37 pacientes) y Hospital General de Alicante (30 pacientes). El estudio cardiológico incluyó ECG, ecocardiograma, Holter y prueba de esfuerzo. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito.

Se extrajeron 4 ml de sangre de cada paciente índice en tubo EDTA; se procedió a la extracción y amplificación del ADN, y se analizaron los exones de TNNT2 por medio de un método de cribado, la cromatografía líquida de alta resolución desnaturalizante (DHPLC). En caso de que presentara un perfil anómalo, se procedió a la secuenciación del exón (secuenciador ABI310/ABI3130). Se diseñaron cebadores específicos para la amplificación de los fragmentos de interés.

RESULTADOS

Se identificaron ocho alteraciones diferentes en 107 exones. Se consideró mutaciones causales a tres variantes: Phe87Leu (no descrita), Asp271Ile y Arg278Cys (tabla 1). Se identificó Asp271Ile en una familia gallega y Arg278Cys en una familia de Murcia y otra de Alicante. Ambas mutaciones ya habían sido asociadas con MCH previamente. Phe87Leu se consideró causal por segregarse con la enfermedad, afectar a un residuo altamente conservado y no identificarse en 140 controles sanos. En la tabla 2 se resumen las características clínicas de los portadores.

Características clínicas y correlación genotipo-fenotipo

Phe87Leu

Esta mutación se identificó en una familia con importantes antecedentes de muerte súbita (MS) (fig. 1). En total, hubo 18 afectados, con 11 muertes relacionadas: 7 MS, 3 por insuficiencia cardiaca y 1 por accidente cerebrovascular. Cuatro de los fallecidos tenían entre 14 y 16 años de edad y se encontraban asintomáticos ([IV.1], [IV.12], [III.31] y [III.39]). De los 10 pacientes de que se dispone de ecocardiograma, en 7 la hipertrofia era leve (< 16 mm); en 2 de ellos la ecocardiografía no mostraba hipertrofia y el diagnóstico se realizó en el estudio necrópsico. Dos de los pacientes con hipertrofia leve presentaban un patrón restrictivo. Tres pacientes presentaban grosores > 20 mm (máximo, 27 mm [IV.8]). Sólo el caso índice [IV.14] presentaba gradiente. La función sistólica estaba conservada, excepto en uno de los casos (fracción de eyección, 40% [III.21]). Uno de los afectados presentó síncopes recurrentes [IV.3]. En general, los afectados más jóvenes estaban asintomáticos y más de la mitad de los afectados con edades entre 40 y 50 años presentaban disnea (NYHA II-III). El estudio familiar y genético llevó a indicar la implantación de desfibriladores automáticos para la prevención primaria en 2 afectados [III:36 y IV:3]. La mutación no se identificó en 6 familiares con fenotipo normal.

Fig. 1. Árbol de la familia A8 con mutación Phe87Leu en TNNT2.

Arg278Cys

Esta mutación se identificó en dos familias (M92 y A16) (fig. 2 y tabla 2). De los 8 portadores, 4 cumplían criterios diagnósticos de MCH (A16: II:1; M92: I:1, I:2, II:5), 1 presentaba fenotipo dudoso (M92: II:2) y 3 presentaban ecocardiograma y ECG normales (M92: II:3 y II:4, A16: III:1) (tabla 2). No había antecedentes de eventos adversos relacionados con la enfermedad en estas familias.

Fig. 2. Árbol de la familia M92 con mutación Arg278Cys en TNNT2. T: TNNT2; M: MYH7.

Uno de los portadores de la familia M92 presentaba una hipertrofia muy llamativa (40 mm) (II:5) que contrastaba con el fenotipo normal de sus hermanos portadores. Su padre (I:2) presentaba hipertrofia moderada y su madre (I:3), hipertrofia ligera. Para tratar de aclarar las relación genotipo-fenotipo en la familia M92, se realizó secuenciación de otros ocho genes sarcoméricos (MYH7, MYBPC3, de la alfatropomiosina, de la actina, TNNI2,TNNC1 y de las cadenas ligeras de la miosina). El paciente con hipertrofia severa (II:5) era portador de una mutación Asp 928Asn en la cadena pesada beta de la miosina (MYH7), que también presentaban su padre (I:2), su tía (I:1) y sus primos (II:1) y (II:2). Tres de los 4 portadores de las dos mutaciones tenían un fenotipo moderado o severo (2 adultos y 1 joven). La madre del caso de hipertrofia severa (I:3) dio negativo a ambas mutaciones.

Asp271Ile

Se identificó en una familia sin antecedente de MS. El caso índice fue diagnosticado a los 44 años por dolor atípico y fibrilación auricular paroxística (II:2). Su hijo presentaba con 33 años hipertrofia ligera y electrocardiograma anormal (III:1). Su hija tiene una comunicación interauricular tipo ostium secundum sin hipertrofia ventricular (III:2).

DISCUSIÓN

La MCH es una enfermedad heterogénea en su presentación clínica y en su base molecular. El número de familias descritas con cada una de las mutaciones es escaso, por lo que es difícil extraer conclusiones sobre la relación entre genotipo y fenotipo que permitan establecer su perfil de riesgo.

Sabemos que determinadas mutaciones se asocian a un peor pronóstico4. El gen TNNT2 alberga alguna de las mutaciones denominadas malignas. La prevalencia de mutaciones en el gen TNNT2 en esta muestra de población española fue del 3%, similar a la descrita por otros autores3,6,7.

En este trabajo se describe por primera vez la mutación Phe87Leu, identificada en una familia alicantina. Esta mutación afecta a la zona de unión de la troponina con la alfatropomiosina. El fenotipo se caracteriza por hipertrofia leve, en ocasiones ausente, y pronóstico muy desfavorable. Algunos casos plantearon serios problemas diagnósticos, que la información genética ha permitido resolver.

Se ha identificado a dos familias con la mutación Arg278Cys. Esta mutación ha sido descrita en 11 familias de diferentes países4,6,7,10. La mutación afecta a un aminoácido localizado en una zona de unión a la tropomiosina y las troponinas I y C. Incluyendo a nuestras dos familias, suman 36 portadores. La penetrancia es incompleta, la hipertrofia, que se hace manifiesta a edades avanzadas (50 años), suele ser de grado leve (17 mm). Se han comunicado 11 MS, la mayoría en mayores de 60 años, aunque 2 casos se produjeron en jóvenes sin hipertrofia ventricular4. Seis de las 11 MS se dieron en una misma familia, que podría tener algún factor adicional de riesgo no identificado6.

Hemos identificado a una familia con la mutación Asp271Ile, descrita previamente en un único caso del que no disponemos de datos clínicos3. Tres portadores de nuestra familia presentaban un fenotipo leve, y en un uno de ellos se evidenció una comunicación auricular. Con los datos disponibles, no es posible establecer el perfil de riesgo.

Nuestro estudio confirma que los portadores de mutaciones en TNNT2 pueden desarrollar fenotipos leves, como se ha señalado con anterioridad4,5, y que existen mutaciones que se asocian a un riesgo muy elevado de MS, como es el caso de la mutación Phe87Leu. El estudio genético es una herramienta de gran utilidad clínica en estos casos.

Algunos pacientes con fenotipos severos podrían portar mutaciones dobles, o el fenotipo podría ser consecuencia de que participaran agentes moduladores desconocidos3,13.

También hemos comprobado que algunas mutaciones en TNNT2, como Arg278Cys, pueden producir MCH de desarrollo tardío. En estos casos el riesgo de MS puede ser mayor en pacientes de cierta edad.

En conclusión, las mutaciones en el gen TNNT2 causan un 3% de los casos de MCH en nuestra población. La mutación Phe87Leu se asocia con hipertrofia de grado leve y alto riesgo de MS. La mutación Arg278Cys se asocia con hipertrofia ligera, penetrancia incompleta y riesgo elevado en portadores de edad avanzada. La presencia de dobles mutaciones debe sospecharse en individuos con formas severas de la enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo ha sido realizado con la colaboración de los doctores Gonzalo de la Morena, Francisco Ruiz, Eduardo Payá, María López y Francisco Sogorb.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Este trabajo ha sido realizado gracias a una beca de la Sociedad Española de Cardiología para investigación clínica y básica en cardiología 2004.

El estudio ha sido parcialmente financiado por la Red de Investigación Cardiovascular RECAVA del Instituto de Salud Carlos III (C03/01, RD06/0014/0017, RD06/0014/0018).

Correspondencia: Dr. J.R. Gimeno.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. Murcia-Cartagena s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España.

Correo electrónico: jgimeno@secardiologia.es

Recibido el 21 de octubre de 2008.

Aceptado para su publicación el 18 de febrero de 2009.