INTRODUCCIÓN

La muerte súbita cardíaca sigue constituyendo uno de los principales problemas de salud pública en Europa, si bien su incidencia parece estar declinando en las últimas décadas1. En adultos, la cardiopatía isquémica es la causa más frecuente, con porcentajes próximos al 70%2-5. Aunque sólo una mínima parte de las muertes súbitas por enfermedad ateromatosa coronaria (EAC) ocurren en personas menores de 35 años, algunos estudios han dedmostrado que esta patología puede ser, dentro de la rareza de la MS en jóvenes, una causa importante de MS cardíaca6.

Debido principalmente a su baja frecuencia, la MS por EAC en los jóvenes ha sido poco estudiada en la bibliografía médica. A excepción de trabajos aislados6-9, los conocimientos actuales sobre la EAC se han limitado a sujetos adultos.

El objetivo de este estudio observacional es analizar la incidencia y las características clínicas y patológicas de la EAC como causa de MS en jóvenes en una población general bien determinada, estudio que, según nuestros conocimientos, sería el primero en España referido a este grupo de edad.

PACIENTES Y MÉTODO

De acuerdo con la legislación, una autopsia médicoforense es requerida para la investigación de las muertes violentas y de las muertes sospechosas de criminalidad. Estas últimas incluyen las muertes naturales súbitas e inesperadas en niños y jóvenes no hospitalizados.

Se revisaron todos los casos de MS que fueron objeto de una autopsia médico-forense en personas de 1 a 35 años (ambos inclusive) ocurridos en Vizcaya durante los años de 1991 a 1998. La investigación de estos casos corresponde al Instituto Anatómico Forense de Bilbao y al Instituto de Toxicología de Madrid. Se recogieron datos sobre los antecedentes patológicos, las circunstancias en torno a la muerte y los hallazgos significativos del estudio post mortem. Las fuentes de información fueron los archivos del Instituto Anatómico Forense de Bilbao, del Instituto de Toxicología de Madrid, de los hospitales de la provincia y de las diligencias judiciales.

En todos los casos se practicó una autopsia completa, incluyendo análisis toxicológico, estudio macroscópico y microscópico de los órganos más importantes. La técnica de estudio del corazón ha sido descrita previamente10. El estudio macroscópico de las coronarias se llevó a cabo mediante la realización de cortes transversales cada 3-5 mm a lo largo de toda su longitud, cuantificándose el grado de estenosis coronaria. Las coronarias calcificadas fueron disecadas y sumergidas en ácido nítrico al 7% para su descalcificación, antes del estudio seriado11-12. Posteriormente se realizó un estudio microscópico de las mismas, valorando el grado de estenosis de la luz, la composición de la placa de ateroma y la existencia de trombosis.

Para el diagnóstico necrópsico de la enfermedad ateromatosa coronaria como causa de muerte se requirió: a) la presencia de trombosis coronaria o de un infarto agudo de miocardio, o b) en ausencia de trombosis coronaria, la existencia de alteraciones crónicas manifestadas bien por obstrucción por placa de ateroma de más del 75% del área de sección en algún segmento de al menos una de las arterias coronarias epicárdicas principales, o bien por la presencia de zonas de fibrosis de miocardio secundaria a infarto antiguo13,14. En este grupo de lesiones crónicas se trata de un diagnóstico de exclusión, habiéndose descartado otras causas de muerte natural y tóxica13,14.

El peso cardíaco se consideró incrementado cuando excedía del 0,45% del peso corporal en varones y del 0,4% en mujeres15. La sintomatología prodrómica se definió como cualquier cambio del estado de salud en la semana previa al fallecimiento16.

La MS fue definida como aquella que acontece de forma natural, inesperada y en un intervalo de tiempo inferior a las 6 h desde el inicio de los síntomas premonitorios en una persona que no está ingresada hospitalariamente y que se encuentra realizando sus actividades habituales en el momento del suceso fatal.

La población media de personas de 1 a 35 años en Vizcaya durante el período 1991-1998 fue de 551.636, de los que 56.952 eran varones de entre 30 y 35 años.

La comparación de la edad y del sexo según los grupos de causas de muerte (grupo de EAC y grupo de resto de causas) se realizó con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney.

Por parte del Registro de Mortalidad de la Comunidad Autónoma del País Vasco se revisaron los Boletines Estadísticos de Defunción de los individuos entre 25 y 34 años residentes en Vizcaya, fallecidos entre enero de 1991 y diciembre de 1996 (los datos de los años 1997 y 1998 no estaban disponibles al finalizar este trabajo), con el fin de calcular el número de personas fallecidas por cardiopatía isquémica (Códigos CIE-9 410-414) que no habían sido objeto de autopsia judicial.

RESULTADOS

En los 8 años que duró el estudio hubo 107 casos (83 varones y 24 mujeres) de MS en personas de 1 a 35 años, siendo la EAC con 19 casos (18%) la causa más frecuente. En la tabla 1 se recogen los datos sobre las causas de MS del total de la muestra17. Los 19 pacientes cuya causa de MS fue la EAC eran varones de edades comprendidas entre los 27 y 35 años (fig. 1). A partir de los 30 años predominó la EAC, con un porcentaje del 42% en jóvenes de 30 a 35 años. La media de edad de la EAC fue de 32,8 años, significativamente superior a la media de edad del resto de las causas (22,8 años) (p < 0,001). El porcentaje de mujeres en el resto de causas de muerte fue del 27% (p < 0,05). La tasa de mortalidad por EAC en varones de 30 a 35 años fue de 3,7/100.000 habitantes/ año.

Fig. 1. Distribución del número de casos de muerte súbita por edad, de acuerdo a la causa de la muerte (porciones negras: grupo de enfermedad ateromatosa coronaria; porciones blancas: grupo del resto de causas de muerte súbita).

Por lo que respecta a los datos de muerte por cardiopatía isquémica que no habían sido objeto de autopsia médico legal en personas entre 25 y 34 años entre 1991 y 1996, el Registro de Mortalidad del País Vasco sólo registró 8 casos (6 varones, 5 de ellos entre 30 y 34 años, y 2 mujeres de 30 a 34 años).

Las características clinicopatológicas se encuentran resumidas en la tabla 2. Con relación a los antecedentes patológicos, sólo en 2 casos existía un diagnóstico previo de infarto agudo de miocardio. Uno de ellos había sido sometido a una intervención de triple bypass coronario. En los otros 17 la EAC no había sido diagnosticada en vida. Un joven había sufrido un síncope un año antes de su fallecimiento, sin que el estudio médico detectara patología orgánica alguna. Se identificaron factores de riesgo coronario en 10 pacientes. El factor de riesgo más frecuente fue el tabaquismo (n = 8), seguido de la hipercolesterolemia (n = 3) y la obesidad (n = 3). Un caso sufría de diabetes mellitus. Ninguno de los 19 pacientes era hipertenso conocido.

Antes del fallecimiento, 5 personas (28%) manifestaron síntomas prodrómicos, cuatro de ellos dolor precordial y el otro malestar general y vómitos (tabla 2). El intervalo en el que el dolor precordial precedió a la MS fue variable: en un caso fue de 6 días, en otro de 2 h y en los otros 2 de menos de 30 min.

En 3 jóvenes la muerte ocurrió en relación con una actividad deportiva (tabla 2). Una persona fue encontrada muerta en la cama y el resto (79%) falleció durante una actividad sedentaria. La existencia de un factor psicológico desencadenante se constató en un joven que falleció en el transcurso de una fuerte discusión verbal. Se observó un ritmo circadiano en la ocurrencia de la MS. Ocho muertes (42%) ocurrieron entre las 6:00 a 11:59 h, otras siete entre las 12:00 y las 17:59 h y cuatro entre las 18:00 y las 23:59 h. Ningún paciente falleció entre las 0:00 a las 5:59 h. En los 17 casos en los que se conocía con exactitud el intervalo de la muerte súbita, éste fue inferior a los 15 min. Ninguno de los pacientes llegó con vida a un servicio de urgencias hospitalario (en 11 casos el paciente falleció en el lugar de los hechos sin que fuera trasladado a un centro hospitalario y ocho ingresaron cadáver en un hospital).

Los hallazgos histopatológicos se reflejan en la tabla 2. Destaca la baja frecuencia de enfermedad multivaso (6 casos, 32%), y que la arteria coronaria más frecuentemente afectada por estenosis superior al 75% del área luminal (fig. 2) fue la descendente anterior (58%). La frecuencia de trombosis fue del 42% (8 casos) y afectó a cuatro de los 5 pacientes con sintomatología prodrómica. Siete de los 13 casos (54%) sin aterosclerosis significativa o con estenosis significativa de sólo un vaso tenían trombosis, mientras que únicamente uno de los 6 casos con enfermedad multivaso tuvo trombosis. Los trombos fueron fibrinoplaquetarios oclusivos (fig. 3) en todos los casos, salvo en el caso 16 que fue de tipo mural y en el caso 17 que estaba constituido por fibrina. En 10 pacientes (53%) se observaron lesiones de infarto de miocardio reciente o antiguo (uno tenía tanto signos de infarto reciente como antiguo). En todos los casos de trombosis el trombo agudo se produjo sobre placas de ateroma erosionadas. Los 4 corazones con signos de infarto reciente tenían trombosis coronaria. En el caso 2 se identificaron trombos de fibrina en las arterias intramiocárdicas del tabique interventricular y de la pared anterior del ventrículo izquierdo. El peso cardíaco oscilaba entre 327 y 680 g con una media de 438 ± 95 g. En todos los casos menos en uno el peso cardíaco era sensiblemente superior al considerado de acuerdo al peso teórico.

Fig. 2. Visión macroscópica de arteria coronaria con reducción de más del 80% de la luz por placa de ateroma.

Fig. 3. Arteria coronaria derecha con estenosis superior del 75% de la luz por placa de ateroma y trombosis plaquetaria oclusiva sobreañadida (T) (caso 2) (tricrómico de Masson MO, x2).

DISCUSIÓN

En la mayoría de las series de MS en jóvenes las causas más frecuentes son las enfermedades del miocardio18,19, destacando la miocardiopatía hipertrófica, sobre todo en los deportistas18. Por el contrario, en la presente muestra la EAC fue la principal causa de MS, patología que tuvo un claro predominio en los varones de 30 a 35 años. La importancia de la EAC como causa de MS en personas mayores de 30 años ha sido descrita en trabajos previos9,20,21. La MS por EAC en mujeres es menos frecuente y tiene una presentación más tardía22,23.

Si bien en el mundo industrializado la EAC comienza a ser un serio problema en los varones de 30 a 35 años, su gravedad aún se mantiene muy alejada a la existente en adultos de mayor edad, lo que queda claramente representado por dos hechos: a) el porcentaje de EAC como causa de MS es bastante más alto en las series con población adulta4-5, y b) la incidencia de MS por EAC es sensiblemente inferior a la de los varones de más de 35 años23,24. En nuestra serie la tasa de muerte súbita por EAC en varones de 30 a 35 años fue de 3,7/100.000 habitantes/año. La tasa de mortalidad por muerte coronaria súbita (ocurrida durante las 24 h siguientes al inicio de los síntomas) en varones de 25 a 34 años en Gerona durante los años 1987 y 1988 fue de 3 por 100.000 habitantes y año25. En otro estudio se observó que la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (súbita y no súbita) en varones de 30 a 34 años en España fue de 5,20 por 100.000 habitantes y año24.

Aunque es posible que en nuestro estudio se haya producido una infraestimación de la incidencia real, ya que no se puede descartar que hayan existido casos en los que la muerte haya sido certificada sin necesidad de una autopsia, a nuestro entender los datos presentados reflejan bastante fielmente la incidencia real de la muerte súbita por EAC. Con el fin de valorar esta posible infraestimación se revisaron los datos de personas de 25 a 34 años fallecidas en Vizcaya por cardiopatía isquémica que no habían sido objeto de autopsia judicial y sólo se encontraron 8 casos. Aunque desconocemos las características de estas muertes creemos que, según la legislación y la forma con la que la misma es cumplida en Vizcaya, sólo una mínima parte de esos 8 casos podía cumplir los criterios de muerte súbita empleados en el presente trabajo. En esta provincia es la norma que una autopsia médico-forense debe de ser solicitada en las muertes naturales súbitas e inesperadas en niños y jóvenes no hospitalizados que están realizando sus actividades habituales en el momento del suceso fatal. Por otro lado, los datos del presente estudio son concordantes con los trabajos anteriormente comentados24,25.

La MS suele ser el modo en el que se inicia la EAC en los jóvenes6, ocurriendo esta forma de presentación más frecuentemente que en adultos de mayor edad5,13,22,26, en los que oscila en torno al 20-25%27. En nuestro estudio, sólo el 11% habían sido diagnosticados previamente de patología coronaria. Sin embargo, al estar basado en autopsias forenses es posible que existan sesgos en la selección, ya que no se puede descartar que algún caso de MS coronaria en pacientes con antecedentes de patología isquémica severa haya sido certificado por su médico sin precisar de autopsia judicial. Por lo que respecta a la sintomatología prodrómica, y de acuerdo a otras series28,29, el síntoma más frecuentemente observado fue el dolor torácico.

La mayoría de estudios que han analizado los factores de riesgo coronarios (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus y obesidad) en la MS por aterosclerosis coronaria han encontrado una alta frecuencia de los mismos8,16,30,31. En nuestra muestra de jóvenes fue del 53%, sobresaliendo, al igual que en otros trabajos16,31, el tabaquismo, antecedente que predispone a la trombosis31. En nuestros casos la trombosis ocurrió sobre placas erosionadas y no por rotura de placas lipídicas vulnerables, que son las que se relacionan más con el antecedente de hipercolesterolemia31. También es de destacar la obesidad mórbida, presente en tres de los pacientes de esta serie, la cual constituye un factor de riesgo independiente para la muerte súbita cardíaca32. En ninguno de los casos de nuestra serie se recogieron antecedentes familiares de cardiopatía isquémica ni de muerte súbita precoz, mientras que en el trabajo de Corrado et al tan sólo se observó en uno de los 37 casos de su serie de MS por EAC en jóvenes9. Sin embargo, nuestros hallazgos no están exentos de limitaciones, dado que la recogida de datos fue retrospectiva y no uniforme, y que se desconoce la verdadera prevalencia de estos factores en la población general de jóvenes adultos. A la hora de valorar estos datos hay que tener presente que nuestra población está formada mayoritariamente por jóvenes en apariencia sanos que no precisaban de control médico alguno y que fallecieron súbitamente en un intervalo de menos de 15 min.

Aunque tanto el ejercicio físico7,8 como el estrés psicológico33 pueden ser factores desencadenantes del suceso terminal, nuestros resultados, acordes con los de otras series, demuestran que la MS se desarrolla principalmente durante actividades sedenatarias sin ningún factor desencadenante conocido4-6,34. El riesgo absoluto de MS durante el ejercicio es pequeño y parece afectar a aquellas personas menos habituadas al mismo35.

Los acontecimientos cardiovasculares agudos pueden ocurrir a cualquier hora del día, si bien se ha evidenciado que tanto el infarto agudo de miocardio como la MS cardíaca tienen un ritmo circadiano con un pico en las horas de la mañana y una baja frecuencia a la noche36. Ninguno de los 19 pacientes de la presente serie falleció entre las 0:00 y las 5:59 horas. Para explicar este ritmo circadiano se ha sugerido la importancia del sistema nervioso autónomo como un factor de riesgo en la precipitación de la MS cardíaca y de otros acontecimientos cardiovasculares agudos, así como el incremento de la actividad física y mental en las primeras horas de la mañana36.

La comparación de los hallazgos patológicos en los trabajos de MS por EAC es difícil de realizar debido a la ausencia de criterios homogéneos en la selección de la muestra y a la distinta definición temporal de MS en los distintos estudios. Estos factores son determinantes en el tipo de patología encontrada en la MS coronaria.

En cuanto a la morfología, uno de los principales hallazgos de este trabajo fue la baja frecuencia de enfermedad ateromatosa multivaso. Sólo en un tercio existía una obstrucción superior al 75% de la luz del vaso en más de una arteria coronaria. Estos resultados son distintos a los obtenidos en muestras de MS en adultos de mayor edad, en los que se ha observado un marcado predominio de enfermedad multivaso5,13, pero son similares a los hallados en un trabajo con jóvenes9.

Esta relación entre menor edad y menor extensión de la enfermedad coronaria probablemente sea debida a la existencia de una enfermedad «más joven» cuya evolución natural con el paso de los años sea hacia una afectación progresiva del resto de los vasos coronarios. Así, en un estudio de MS isquémica se observó que el grupo de pacientes con obstrucción de un solo vaso era significativamente más joven que el grupo de pacientes con enfermedad multivaso, y que el grupo de pacientes sintomático tenía mayor severidad de obstrucción que el grupo asintomático13. En nuestro trabajo y en el de Corrado et al9 el menor porcentaje de enfermedad multivaso en comparación con otros estudios de MS coronaria en jóvenes6 probablemente sea debido a una mayor frecuencia de jóvenes asintomáticos.

A diferencia de series de MS por EAC en adultos, donde no se observa predilección por la obstrucción de ningún vaso27, en estudios con jóvenes se objetiva que la arteria más frecuentemente afectada es la coronaria descendente anterior8,9. Trabajos sobre arteriosclerosis coronaria en personas jóvenes fallecidas de otra causa han concluido que este vaso es el que más precozmente se afecta por placas, lo que se cree debido a dinámicas del flujo sanguíneo en el interior de los vasos coronarios9.

La incidencia de trombosis ha variado ampliamente en los trabajos de MS isquémica, en gran medida influido por los criterios de selección de la muestra y el método de estudio3,37,38. Los porcentajes en distintos trabajos han variado desde próximos al 20%5,6,9 hasta próximos al 70%14,38. La frecuencia en nuestro estudio (42%) es intermedia y similar a la encontrada en otros trabajos8,31.

Entre los distintos factores que se han asociado positivamente con la trombosis coronaria están los siguientes: enfermedad coronaria de solo un vaso, presencia de un infarto de miocardio agudo en la autopsia y existencia de síntomas prodrómicos34,37. Aunque con las limitaciones del reducido número de casos en nuestra serie algunas de estas observaciones estuvieron presentes: los 4 pacientes con necrosis miocárdica aguda tenían trombosis coronaria, y de los 5 pacientes con sintomatología prodrómica (principalmente dolor torácico), en cuatro existía trombosis coronaria. En nuestra muestra se observó una relación inversa entre la existencia de trombosis y la severidad y extensión de la enfermedad ateromatosa. La trombosis coronaria se localiza principalmente en la coronaria descendente anterior y en la coronaria derecha8,34,37. En este estudio, un 62% de los trombos se localizaron en la coronaria descendente anterior.

Los distintos trabajos publicados en MS por EAC ponen de manifiesto una gran variabilidad en la frecuencia de necrosis miocárdica. En general, el infarto antiguo de miocardio es más frecuente que el reciente, variando el primero entre el 40-70% y el segundo entre el 15 y el 30%16,26,31,34. En nuestra serie la frecuencia de infarto cicatrizado fue del 37% y de infarto reciente del 21%. Es llamativo que siendo la cardiopatía isquémica un hallazgo autópsico frecuente, la mayoría de las veces no se ha diagnosticado en vida16. Por otro lado, estudios necrópsicos en la EAC, al igual que el presente, han demostrado que la MS cardíaca suele ocurrir en el contexto de una hipertrofia subyacente5,26,31,39.

Por lo que respecta a los mecanismos responsables de la MS, y de acuerdo a los resultados de trabajos previos3, nuestros datos sugieren que en aproximadamente la mitad de los jóvenes la MS fue debida a un nuevo acontecimiento isquémico agudo (trombosis coronaria), mientras que en la otra mitad el acontecimiento terminal fue secundario a arritmias ventriculares desencadenadas en un ventrículo izquierdo hipertrofiado y/o con lesiones de infarto antiguo, pero sin lesión coronaria aguda2,3.

Implicaciones clínicas

La ausencia de patología coronaria conocida en la mayoría de los casos parece indicar que existen pocas posibilidades de predecir y prevenir la MS por EAC en los jóvenes mediante la identificación de grupos de pacientes de alto riesgo1,40,41, por lo que las medidas se deben orientar principalmente hacia la prevención primaria. Se ha propuesto que el desarrollo de un servicio médico de emergencias rápido, el acceso precoz a la desfibrilación y la sensibilización y educación de la comunidad en reanimación cardiopulmonar son medidas eficaces, si bien difíciles de alcanzar, en el tratamiento de los pacientes que han sufrido una parada cardíaca extrahospitalaria1,42, y que por lo tanto podrían contribuir a disminuir la incidencia de la MS por EAC. Aunque con las limitaciones del reducido número de casos de la presente serie, estas medidas cobran especial importancia a la vista de que ninguno de los 19 pacientes llegó con vida a un servicio de urgencia hospitalario, a pesar de que en aproximadamente una cuarta parte se recogió sintomatología prodrómica, principalmente dolor torácico. Aun tratándose de un síntoma inespecífico, una identificación precoz del dolor torácico como síntoma de alarma podría posibilitar en un pequeño número de casos un diagnóstico y un tratamiento adecuados28.

AGRADECIMIENTO

A los servicios de Documentación Clínica de los Hospitales de Basurto, Cruces y Galdakao y a los Servicios de Emergencia Médica de Bizkaia por su colaboración en la recogida de los datos clínicos que constaban en sus archivos. A la Dra. C. Audicana (Registro de Mortalidad del País Vasco) por su ayuda en proporcionar los datos sobre los Boletines Estadísticos de Defunción. A Gerardo Escudero del Instituto de Toxicología por su ayuda en la elaboración de las fotografías microscópicas.

Correspondencia: Dr. B. Morentin. Instituto Vasco de Medicina Legal. Tribunal Superior de Justicia. Buenos Aires, 4. 48001 Bizkaia. Correo electrónico: morentin.b@aju.ej-gv.es Recibido el 5 de julio de 2000. Aceptado para su publicación el 23 de abril de 2001.