INTRODUCCION

Existe discrepancia acerca de la influencia de la historia de angina de reciente comienzo previa al infarto sobre su pronóstico. Encontramos en la bibliografía estudios que demuestran un efecto beneficioso1,2, un efecto perjudicial3 y un efecto neutral4. Es conocido que los pacientes con angina previa de larga evolución tienen más probabilidad de presentar enfermedad multivaso, infarto previo y una red colateral desarrollada5 y tienen una mayor frecuencia de angina postinfarto6 y un peor pronóstico a largo plazo7.

Se han implicado diversos mecanismos fisisopatológicos en el efecto de la angina de reciente comienzo preinfarto, entre ellos el desarrollo de colaterales8 o el precondicionamiento isquémico9; incluso hay autores que han encontrado un efecto beneficioso de ambos10.

El objetivo del presente trabajo es estudiar la asociación de la angina de reciente comienzo preinfarto, en la semana previa, sobre el pronóstico intrahospitalario y en el seguimiento a medio plazo de los pacientes que presentan un primer infarto agudo de miocardio sin historia de cardiopatía isquémica.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudiamos de manera retrospectiva a 290 pacientes ingresados en nuestro hospital entre enero de 1995 y diciembre de 1996 con un primer infarto agudo de miocardio; 107 pacientes (36,8%) habían presentado angina de reciente comienzo preinfarto, en la semana previa, mientras que los 183 restantes no la presentaron. Seleccionamos a enfermos con un primer infarto como criterio de inclusión para evitar sesgos de confusión en pacientes con historia previa de angina. El diagnóstico de infarto agudo de miocardio se basaba en la presencia de al menos dos de los 3 siguientes criterios: a) angina de más de 30 min de duración; b) electrocardiograma compatible con infarto agudo, y c) elevación de la creatincinasa al menos 2 veces por encima de los valores normales de referencia de nuestro laboratorio (195 U/l). Se excluyó a los pacientes con dolores torácicos compatibles con angina de más de una semana de evolución previa al infarto y pacientes con cardiopatía estructural de base (miocardiopatías o valvulopatías importantes).

La historia de angina de reciente comienzo preinfarto fue recogida en el ingreso por el médico del paciente mediante un cuestionario estándar. Durante el período del estudio ingresaron 598 pacientes en nuestro hospital con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio, de los cuales se excluyó a 257 por angina crónica o infarto previo, 32 por presentar angina durante más de una semana previa al infarto y nueve por cardiopatía estructural. En 10 pacientes fue imposible probar una historia clínica clara y fueron excluidos del estudio. Se consideró angina de reciente comienzo preinfarto si la duración era menor de 30 min, y el inicio del infarto si la angina persistía más de 30 min, junto con los datos de la evolución electrocardiográfica y movilización enzimática. Recogimos los datos de la historia clínica, exploración física, laboratorio, estudio ecocardiográfico y electrocardiograma. Las muestras de sangre para determinar las concentraciones plasmáticas de creatincinasa se determinaron en el momento del ingreso y cada 4 h hasta llegar al pico máximo.

Se estudiaron como complicaciones intrahospitalarias la combinación de muerte e insuficiencia cardíaca congestiva (presencia en > 50% de los campos pulmonares de estertores que no desaparecen con la tos y confirmación radiológica de congestión pulmonar), incluyendo el shock cardiogénico. También se estudió la presencia de isquemia residual, definida como infarto en extensión, reinfarto o angina recurrente tras el infarto. Asimismo, estudiamos la aparición de arritmias severas, como fibrilación ventricular y bloqueo auriculoventricular completo.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) fue determinada entre 6 y 8 días después del inicio del infarto, o antes si fue necesario llegar a una decisión clínica. Consideramos función ventricular deprimida si la fracción de eyección por eco-Doppler (Wingmed 750, Sonotrom, Noruega) estaba por debajo del 40%, determinada por estimación visual de un ecocardiografista experto. Durante el seguimiento se determinaron la frecuencia de muerte cardíaca o ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca de los pacientes que sobrevivieron a la fase hospitalaria. También estudiamos el reingreso hospitalario por angina inestable, infarto de miocardio, realización de revascularización coronaria mediante angioplastia o cirugía de bypass. El seguimiento se obtuvo mediante contacto directo en consulta externa o por entrevista telefónica. El seguimiento medio fue de 19 meses tras el primer infarto de miocardio.

Análisis estadístico

Todos los datos cuantitativos se expresan como media ± desviación estándar y los datos cualitativos como porcentajes. Realizamos el análisis univariante de diferencias entre grupos con el test de la t de Student para variables continuas y el test de la χ2 o el test exacto de Fisher para las variables discretas. Empleamos el análisis de regresión logística multivariante para evaluar los factores que contribuían al objetivo final combinado de muerte y fallo cardíaco en ambos grupos. Las variables incluidas en el modelo de regresión logística fueron variables de conocido valor pronóstico, como edad, sexo, localización del infarto, función ventricular deprimida, uso de tratamiento trombolítico y presencia de angina previa, y factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y tabaco. El análisis de los acontecimientos en el seguimiento se realizó utilizando el método de Kaplan-Meier. Las diferencias fueron consideradas como estadísticamente significativas si p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 7.0.

RESULTADOS

Características clínicas

En la tabla 1 se resumen las características clínicas en ambos grupos de pacientes con y sin angina previa. De los 290 pacientes consecutivos con un primer infarto, 107 tenían antecedentes de angina previa (36,9%) y 183 no la presentaron (63,1%). No había diferencias significativas entre ambos grupos respecto a edad, sexo, factores de riesgo, localización del infarto, porcentaje de infartos sin onda Q y uso de tratamiento fibrinolítico.

Complicaciones intrahospitalarias

En la tabla 2 se exponen las complicaciones intrahospitalarias en cada subgrupo. Los pacientes con angina de reciente comienzo preinfarto presentaron una menor mortalidad hospitalaria (4/107; 3,7 frente a 21/183; 11,5%), y de insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico (4,6 frente a 15,8%) y de su combinación (7,5 frente a 21,3%) (p = 0,002). Asimismo, los pacientes con angina de reciente comienzo preinfarto presentaron un menor número de complicaciones mecánicas y de arritmias graves (fibrilación ventricular y bloqueo auriculoventricular completo) que aquellos que no la presentaron (2,8 frente a 18%). El número de pacientes con función ventricular deprimida tras el infarto que presentaron angina previa era significativamente menor que el de pacientes que no la presentaron (23,4 frente a 39%).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al número de pacientes que presentaron isquemia residual, infarto en extensión, reinfarto o angina recurrente, ni respecto al pico de creatincinasa de los pacientes con angina previa o sin ella.

La angina de reciente comienzo preinfarto constituye un factor independiente protector de presentar muerte o insuficiencia cardíaca durante la fase aguda del infarto (odds ratio [OR] = 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95% = 0,14-0,86; p = 0,02) (tabla 3). También constituían factores predictores de complicaciones la edad (p = 0,01), el uso de fibrinólisis (p = 0,008) y la función ventricular deprimida (p = 0,008).

Complicaciones en el seguimiento

Se llevó a cabo seguimiento de 250 de los 265 pacientes que fueron dados de alta tras su primer infarto agudo de miocardio (94,4%). No hubo diferencias en el número de meses de seguimiento en ambos grupos. Durante el seguimiento medio de 19 meses, el 4,1% de los pacientes con angina de reciente comienzo preinfarto presentó muerte o insuficiencia cardíaca, frente al 13,2% de los pacientes sin angina (p = 0,03) (fig. 1). No se apreciaron diferencias en el porcentaje de pacientes que requirieron reingreso hospitalario (tabla 4). La angina de reciente comienzo preinfarto también constituía un factor protector de presentar muerte o insuficiencia cardíaca en el seguimiento (p = 0,02).

Fig. 1. Supervivencia libre de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca según la presencia de angina de reciente comienzo preinfarto (línea discontinua) o ausencia (línea gruesa).

DISCUSION

Diversos estudios1-4,11 han evaluado las implicaciones de la angina previa en el pronóstico del infarto agudo de miocardio. Algunos investigadores refieren un peor pronóstico clínico, y otros demuestran una menor mortalidad, especialmente en quienes reciben tratamiento fibrinolítico2. Las diferencias en la selección de pacientes y los protocolos de estudio, así como la inconsistencia en la definición de angina previa, de larga o de corta evolución, podrían explicar estos resultados discordantes. Sin embargo, existen pocos estudios que valoren específicamente el efecto de la angina de reciente comienzo preinfarto sobre la incidencia de complicaciones en la fase aguda y en el seguimiento del primer infarto de miocardio12.

En el presente estudio, la angina de reciente comienzo preinfarto, en la semana previa, se asoció a una menor incidencia de muerte y desarrollo de insuficiencia cardíaca, tanto en fase aguda como en el seguimiento, constituyendo la angina de reciente comienzo preinfarto un factor protector de desarrollar estas complicaciones. Asimismo, esta angina se asociaba a un menor número de otras complicaciones intrahospitalarias, como complicaciones mecánicas y de arritmias graves (fibrilación ventricular y bloqueo auriculoventricular completo), junto a una mayor preservación de la función ventricular izquierda postinfarto.

Era previamente conocido que la angina de reciente comienzo preinfarto reducía el número de complicaciones intrahospitalarias1,2, como la muerte y la insuficiencia cardíaca en pacientes con antecedentes isquémicos. También la angina de reciente comienzo preinfarto disminuía la aparición de taquiarritmias ventriculares malignas y de bloqueo auriculoventricular de alto grado13,14. Del mismo modo, en el presente estudio, la incidencia de fibrilación ventricular y bloqueo auriculoventricular completo era menor en pacientes con angina de reciente comienzo preinfarto. Varios investigadores han demostrado la asociación entre el bloqueo cardíaco completo y el tamaño del infarto15. Por tanto, la menor incidencia de bloqueo auriculoventricular completo en nuestros pacientes con angina previa puede reflejar el menor tamaño del infarto en estos enfermos. Además, la angina de reciente comienzo preinfarto puede dotar de alguna protección contra las posteriores cargas isquémicas en el nodo auriculoventricular. La reducción de estas arritmias graves puede favorecer la supervivencia en pacientes con angina de reciente comienzo preinfarto.

El análisis multivariante reveló que la ausencia de angina de reciente comienzo preinfarto era un predictor independiente de muerte intrahospitalaria o insuficiencia cardíaca congestiva. Con respecto al pronóstico a medio plazo, el presente estudio pone de manifiesto que la presencia de angina de reciente comienzo preinfarto se relaciona con el pronóstico a medio plazo. Éste es el primer trabajo que demuestra una asociación entre la angina de reciente comienzo preinfarto y menores mortalidad y desarrollo de insuficiencia cardíaca a medio plazo. Las razones para ello se centrarían en la población estudiada, pacientes con un primer infarto, en el que los beneficios a medio plazo de la angina de reciente comienzo pueden manifestarse claramente sin el sesgo de pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica conocida en los que la presencia de necrosis o isquemia podría implicar una historia natural diferente.

Un mecanismo potencial que podría explicar la asociación de angina de reciente comienzo preinfarto en la semana previa con un favorable pronóstico es el fenómeno de precondicionamiento isquémico10. Murry et al demostraron en perros que episodios breves de isquemia limitaban el tamaño del infarto resultante de una subsiguiente oclusión coronaria. Estudios clínicos sugerían que el precondicionamiento isquémico puede ocurrir en pacientes con inflados de balón repetitivos durante la angioplastia coronaria16. El fenómeno de precondicionamiento presenta, además, un mecanismo adaptativo tardío identificado en modelos experimentales17, aunque hay autores que lo dudan18. Por otra parte, es conocido que la angina crónica de al menos 2 semanas de evolución podría ayudar a preservar la integridad del miocardio por el desarrollo de circulación colateral8.

En un trabajo recientemente publicado4,19, la presencia de angina de reciente comienzo preinfarto, en la semana previa, no ponía de manifiesto diferencias en el tamaño del infarto19 ni en las complicaciones a medio plazo (6 meses)4. Nuestro estudio difiere del de Iglesias et al en dos aspectos importantes. En primer lugar, en su trabajo se estudian los pacientes con infarto agudo de miocardio de menos de 12 h de evolución sin ningún otro criterio de exclusión. En nuestro trabajo se excluye a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica de más de una semana de evolución que presentan una diferente historia natural y en los que es improbable el posible efecto beneficioso de la presencia de isquemia silente actuando mediante el mecanismo de precondicionamiento, frente a los pacientes con antecedentes isquémicos en los que el número de estos episodios isquémicos parece ser mayor20,21 y podrían haber influido en los resultados. No obstante, el número de enfermos que presentaron angina previa es similar a pesar de ser poblaciones de estudio distintas, con diferencias en el porcentaje de factores de riesgo cardiovascular y sexo que no se aprecian en nuestro trabajo. En segundo lugar, Iglesias et al no estudiaron explícitamente las complicaciones intrahospitalarias y sólo disponemos de los resultados en el seguimiento a 6 meses.

Limitaciones del estudio

A veces es difícil determinar el momento exacto del inicio de un infarto agudo de miocardio en casos de angina inestable previa. Así, definimos el inicio del infarto si la duración de los síntomas era mayor de 30 min, junto a la evolución de las concentraciones de creatincinasa y los cambios temporales en el electrocardiograma.

Es imposible conocer el efecto de la isquemia silente. Nuestra población de estudio estaba libre de cardiopatía isquémica conocida y quizás esta variable no desempeñó un papel particularmente importante en estos pacientes. A veces es difícil determinar el porcentaje de enfermos con angina previa en un estudio retrospectivo; sin embargo, esta dificultad se superó principalmente gracias al uso de una encuesta específica.

El dato de la mejor preservación de la función ventricular podría estar sesgado ante la imposibilidad de determinarla en los pacientes más graves que fallecieron de forma precoz.

Queda por determinar qué tipo de angina previa puede ejercer el efecto del precondicionamiento. Kloner et al22 demostraron que la angina previa ocurrida incluso menos de 48 h antes del acontecimiento isquémico mayor puede tener un efecto favorable en el resultado clínico en pacientes con infarto de miocardio, aunque algunos autores12,14 consideran que el efecto beneficioso de la angina previa puede durar hasta 1 semana, a la vista de los resultados de algunos estudios experimentales23. Finalmente, en este trabajo no se estudió la medicación previa que tomaban los enfermos antes de su ingreso hospitalario, aunque al no encontrar diferencias en los factores de riesgo cardiovascular es poco probable que pudieran ejercer un efecto de confusión.

En conclusión, la an gina de reciente comienzo preinfarto, en la semana previa, parece proteger a los pacientes que la presentan durante la fase hospitalaria de una menor mortalidad, así como de sufrir una insuficiencia cardíaca, junto a una mayor preservación de su función ventricular. Este efecto protector parece prolongarse en el seguimiento medio de 19 meses.

Correspondencia: Dr. M. Jiménez Navarro. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Campus de Teatinos, s/n. 29010. Málaga. Correo electrónico: manolola@hotmail.com Recibido el 11 de diciembre de 2000. Aceptado para su publicación el 5 de abril de 2001.