INTRODUCCIÓN

En los últimos años, dos grandes avances en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), la implantación de stents y los potentes regímenes antiplaquetarios, han hecho que las complicaciones periprocedimiento sean muy escasas1,2. El uso de stents también ha reducido la necesidad de nuevas revascularizaciones y, con el advenimiento de los stents recubiertos, seguramente se dará un paso definitivo en este aspecto3. Sin embargo, no ha habido gran influencia en la reducción de episodios tardíos, como el infarto de miocardio (IM) o la mortalidad, en los pacientes sometidos a ICP4,5 aunque en este aspecto también existe un cierto debate6. Por ello, factores no relacionados con el procedimiento, sino con las características clínicas del paciente, adquieren especial peso en el pronóstico de estos pacientes, en la era actual. Características como la angina inestable, la presencia de hipertensión arterial (HTA) o diabetes mellitus (DM) han mostrado tener una influencia negativa en el paciente coronario en general7-12 y pueden influir en el pronóstico, especialmente a más largo plazo. En el paciente sometido a ICP, la DM tiene un efecto desfavorable, sobre todo en la necesidad de nuevas revascularizaciones, especialmente en seguimientos entre 6 meses y un año13-14. Los efectos a más largo plazo (3 años) de la HTA y la DM en la población particular con síndrome coronario agudo (exceptuando la fase aguda del infarto) a la que se realiza ICP con stent (ICPS) es menos conocida y, en todo caso, no existe unanimidad en las distintas series. Evaluar la influencia de estos factores a largo plazo en estos pacientes es el objetivo de este trabajo.

PACIENTES Y MÉTODO

Población de estudio

Se estudió a 279 pacientes consecutivos (311 lesiones) analizados de forma retrospectiva a los que se realizó ICPS, entre agosto de 1997 y de 1999, en el seno de un síndrome coronario agudo. Se excluyó a los pacientes de 80 años o más, pacientes en shock, enfermedad sistémica de mal pronóstico que no permitiera un seguimiento clínico, intervencionismo sobre bypass coronario, ICP en infarto agudo de miocardio (ACTP primaria o de rescate), y complicaciones o fracaso en el procedimiento que pudieran influir en el pronóstico. Del total de pacientes, 129 tenían HTA. La clasificación como paciente con HTA se obtenía del diagnóstico del informe clínico o si durante el ingreso presentaba cifras de presión arterial superiores a 140/90 mmHg. Además, 69 pacientes eran diabéticos. La definición de DM se obtenía, igualmente, del diagnóstico del informe o si en el ingreso presentaba cifras > 140 mg en ayunas en 2 o más análisis. De los 69 pacientes, 23 (33,3%) eran diabéticos tipo 1 y 46 (66,6%) eran tipo 2. Se determinó la presencia de trombo coronario ante una imagen de defecto de llenado y/o lesión que originara un flujo < 3 según la clasificación TIMI.

Procedimiento

Se realizó un stent directo en el 20% de los casos. Las presiones de inflado se efectuaban a criterio del operador, con una media de 11,75 ± 2,27 atmósferas. Se administraba heparina entre 10.000 a 12.500 U al comienzo de la intervención, salvo en los casos en los que se utilizaba abciximab, con 70 U/kg. El abciximab (bolo de 0,25 mg/kg) se mantenía durante 12 h (0,125 μg/kg/min). Se utilizó abciximab en 113 pacientes (40,5%). En el grupo de pacientes diabéticos se utilizó en el 47,8%, frente al 38,6% en los no diabéticos; entre los diabéticos se utilizaba más en los que presentaban diabetes tipo 1 que en aquellos con diabetes tipo 2 (65,2 frente a 41,3%). El mismo día se daba una dosis de carga de ticlopidina (500 mg) y, posteriormente, 250 mg/12 h durante un mes.

Seguimiento y episodios clínicos

A los 6 meses se realizó seguimiento clínico al 96,78% de los pacientes y angiográfico al 63%. Las medidas angiográficas de estos 176 pacientes se realizaron mediante angiografía coronaria cuantitativa (QCA) en un laboratorio independiente; se analizaron los diámetros de referencia proximal y distal, el diámetro luminal mínimo y el porcentaje de estenosis pre y posprocedimiento y en el seguimiento.

A los 3 años se disponía de seguimiento clínico en el 92,14% de los pacientes. Los seguimientos en esta fase se hicieron mediante entrevista personal o telefónica. En caso de que el episodio hubiera sido atendido en otro hospital de la región, se obtenía la información a través de su médico responsable. Se consideraron como episodios la muerte, el IM y la necesidad de nueva revascularización.

Análisis estadístico

Las características basales de los grupos se compararon mediante la prueba de la t de Student cuando se analizaron variables continuas y mediante la prueba de la χ² si se trataba de variables no continuas.

El tiempo de supervivencia se calculó desde el momento del implante del stent hasta la variable final o tiempo censurado. Los end points fueron la mortalidad por cualquier causa, el infarto, la necesidad de nueva revascularización y la variable combinada muerte o infarto. El tiempo censurado ocurría si el paciente se perdía para el seguimiento o no tenía episodios al final del estudio. La supervivencia a largo plazo se estimaba mediante el modelo de tabla de vida. El test de rangos logarítmicos se utilizó para comparar la diferencia en la supervivencia acumulada en los diferentes grupos. El modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para valorar el impacto de factores predictores independientes en la supervivencia (univariable o multivariable). Todos los análisis se realizaron mediante el paquete SPSS para Windows 9.0.

RESULTADOS

Las características globales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Como se puede observar, el 44,4% de los pacientes tenía un IM previo y el 29% (n = 81), un trombo intracoronario. En la tabla 2 se describen las características de los pacientes según tuvieran o no HTA; se aprecia que los pacientes con HTA tenían una mayor edad y había un mayor porcentaje de mujeres. A los 3 años, la mortalidad de los pacientes con HTA era más elevada que la de aquellos sin HTA, sin que hubiera diferencias significativas en el resto de los episodios en el análisis univariable (al incluir las principales variables basales, clínicas, anatómicas y de procedimiento) (tabla 3). Al realizar un análisis multivariable en el que se incluyen como variables de ajuste la edad, el sexo, otros factores de riesgo coronario (diabetes, tabaquismo, hiperlipemia), el uso de abciximab, un IM previo y la fracción de eyección, las variables predictoras de mortalidad a largo plazo son la HTA (OR = 4,71; IC del 95%, 1,01-42,2; p = 0,04) y la fracción de eyección (OR= 0,95; IC del 95%, 0,91-0,99; p = 0,03). En la figura 1 se representa la curva de supervivencia, donde se aprecia una reducción de la supervivencia en los pacientes con HTA especialmente en 2 períodos: a los 10 y a los 30 meses. Las causas de muerte en los pacientes con HTA fueron IM en 4 pacientes, insuficiencia cardíaca en 2, relacionado con el procedimiento de nueva revascularización en el mismo reingreso en uno y cáncer en uno. El análisis teniendo en cuenta sólo la muerte cardiovascular se muestra en la tabla 3 (RR = 4,07; p = 0,08).

Fig. 1. Curvas de supervivencia para mortalidad, por cualquier causa, en relación con la presencia o no de hipertensión arterial (HTA).

En la tabla 4 se muestran las características de los pacientes según tuvieran o no DM. Aunque había mayor porcentaje de reestenosis en los pacientes con DM (32,7 frente a 124,2%), la diferencia no era significativa (p = 0,27). A los 3 años había una mayor incidencia significativa de IM, de episodio combinado de IM con mortalidad y de IM, mortalidad y revascularización en los pacientes con DM (tabla 5). Al realizar un análisis multivariable en el que se incluyen como variables de ajuste, entre otras, la edad, el sexo, otros factores de riesgo coronario (hipertensión, tabaquismo, hiperlipemia), el uso de abciximab, tener un IM previo y la fracción de eyección, la DM aparecía como variable predictora de infarto no fatal (OR = 4,03; IC del 95%, 0,90-18,04; p = 0,06), infarto más muerte (OR = 2,68; IC del 95%, 1,03-6,95; p = 0,04) e infarto global (OR = 3,01; IC del 95%, 1,13-8,02; p = 0,02). En la figura 2 se representa la curva de supervivencia sin IM a los 3 años de los pacientes con y sin DM. Al explorar el efecto conjunto de la HTA y la DM no se encontró ninguna interacción entre ambas.

Fig. 2. Curvas de supervivencia sin infarto de miocardio (IM) en relación con la presencia o no de diabetes mellitus (DM).

Se perdieron 22 pacientes (7,8%) para el seguimiento. Estos pacientes no presentaban diferencias en las características basales, salvo en la menor utilización de Reopro (p = 0,014). La mayoría de ellos (14, 63,6%) se perdió al inicio del seguimiento y el resto estaba vivo sin episodios a los 6-12 meses. Si todos los pacientes perdidos estuvieran muertos (sabemos que no es así, pues 6 pacientes pudieron ser localizados totalmente asintomáticos tras realizarse los cálculos del trabajo), la HTA dejaría de ser un predictor de mortalidad (RR = 2,134; IC del 95%, 0,953-4,829; p = 0,069). Si ninguno muriese se mantendrían los mismos resultados. La DM seguiría siendo un predictor de IM, tanto si todos los pacientes perdidos presentasen IM como si no.

DISCUSIÓN

Homogeneidad del riesgo en nuestra población

En la actualidad, los pacientes con angina inestable suponen entre el 50 y el 60% de los procedimientos intervencionistas que se realizan en el trabajo diario de los laboratorios de hemodinámica15. Nuestra serie es homogénea en la indicación del ICP en estos pacientes. Las mejoras en los diseños de los stents y los regímenes antiplaquetarios actuales, que han mostrado tener efectos favorables en la reducción de episodios, sobre todo en los pacientes con lesiones complejas o con trombo, han reducido el impacto pronóstico de la angina inestable a corto plazo en el ICPS16.

Sin embargo, es en algunos estudios con seguimientos a largo plazo donde de nuevo se resalta la importancia pronóstica de la angina inestable como forma de presentación en los pacientes que han recibido un stent intracoronario7-8,17-18.

Influencia pronóstica de la diabetes mellitus en los seguimientos a largo plazo

El efecto desfavorable de la DM sobre el pronóstico de la cardiopatía isquémica es bien conocido, con un incremento de la mortalidad de 2-4 veces9-11. Sin embargo, aunque se ha aceptado como desfavorable en general, existe una mayor controversia sobre su efecto pronóstico en los pacientes que han sido sometidos a ICPS, tanto al analizarlo desde la perspectiva de la reestenosis/revascularización como desde la del IM, la mortalidad o la de episodios combinados.

A pesar de que el stent es preferible a la angioplastia convencional con balón por reducir el número de reestenosis y de reintervenciones sobre la lesión diana19, la reestenosis intra-stent en estos pacientes sigue siendo un problema; en general, se acepta un incremento en su porcentaje respecto al de los pacientes no diabéticos, como se refleja en la serie de Elezi et al (37,5 frente a 28,3%; p < 0,001)20. No obstante, tanto en este aspecto como en la revascularización del vaso diana se observa una gran variabilidad entre las distintas series. Los resultados oscilan desde la ausencia de diferencias hasta su existencia sólo en pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes revascularizados de manera incompleta o en vasos de menos de 3 mm21-26. En nuestra serie no hubo diferencias significativas en los porcentajes de reestenosis (32,7 frente a 24,2%) ni en la necesidad de revascularización del vaso diana (14,5 frente a 8,5%), aunque eran claramente superiores en los pacientes con DM, lo cual podría depender del tamaño de la muestra. Así, en un metaanálisis de tres estudios aleatorizados sobre ICPS en el que los pacientes diabéticos suponían el 20% del total, éstos presentaban porcentajes de reestenosis intra-stent (31 frente a 24%; p = 0,074) y de revascularización de la lesión diana (15 frente a 10%; p = 0,001) muy similares a los nuestros, y alcanzaban significación estadística27.

Por lo que se refiere a la influencia de la DM sobre la incidencia de infarto de miocardio con onda Q en los pacientes con ICPS, tampoco hay acuerdo unánime. Así, en algunos estudios no hay diferencias en seguimientos de uno o 2 años25,28-30 y sin embargo, en otros, como el de Elezi et al, sí las hay (10,1 frente a 5,6%; p < 0,01)20. Nuestros resultados son parecidos a los de este último trabajo (11,6 frente a 4,1%; p = 0,03). En esto podrían influir factores como la selección exclusiva de pacientes con síndrome coronario agudo, el mayor porcentaje de diabéticos tipo 1 y el seguimiento más largo de nuestra serie.

Al analizar la influencia de la DM sobre la mortalidad, también se observa variabilidad entre las distintas series de la bibliografía. En nuestro caso, la mortalidad no era significativamente mayor en los diabéticos (5,8 frente a 3%; OR = 1,9), aunque sí en los diabéticos tipo 1 (p = 0,03). La principal causa de mortalidad en los diabéticos era el infarto de miocardio sobre la zona del stent (mortalidad del 50%). Esto concuerda con los resultados del estudio Bari, donde la incidencia de infartos a los 5 años en los pacientes con ACTP era del 8% y la mortalidad de éstos era de un 80%31; o con los del estudio de Van Belle, donde los pacientes diabéticos con reestenosis oclusivas tras ACTP tienen una mayor mortalidad a los 10 años que los pacientes con reestenosis no oclusiva o sin reestenosis, con una OR para la mortalidad cardíaca de 2,3832.

Finalmente, por lo que respecta a la influencia de la DM sobre los episodios combinados (de muerte, infarto o revascularización), existe mayor unanimidad en la mayoría de los trabajos. En el de Pascual Figal et al29 y en nuestra serie, con resultados muy similares (73,1 frente a 84,7%; p = 0,09; 73,9 frente a 84,2%; p = 0,059, respectivamente), la supervivencia libre de episodios era peor en los pacientes con DM, pero sin alcanzar la significación estadística, aunque sí en los pacientes con diabetes tipo 1 (p = 0,001). Para la combinación de episodios, como muerte e infarto de miocardio, sí encontramos diferencia en los pacientes con DM con respecto a los no diabéticos (11,6 frente a 4,6%; p = 0,047).

En cuanto a la influencia que podría tener la utilización del abciximab, éste se empleó más en pacientes con diabetes tipo 1 ya que, como se sabe, presentan más episodios. No obstante, en el grupo de pacientes con DM en el que se administró había casi tres veces menos infartos a los 3 años que en los otros pacientes diabéticos en los que no se utilizó (6,1 frente a 16,7%; p = 0,18), aunque no alcanzó significación por el reducido número de casos. Su uso parece justificado en la población diabética según los resultados de otros estudios30,33, y podría haber influido en que la DM no sea predictora de la mortalidad en nuestra serie.

Influencia pronóstica de la hipertensión arterial

La HTA es, cuantitativamente, el factor de riesgo más importante de enfermedad vascular prematura, con una alta prevalencia en la mayoría de las series de revascularización miocárdica34. Reducciones de 5-6 mmHg en la presión arterial diastólica suponen una disminución del 25% de la mortalidad coronaria35. En los pacientes que sufren un infarto, el antecedente de HTA aumenta la mortalidad36.

A pesar de estos datos, no existe una gran conciencia de la importancia pronóstica de la HTA en los pacientes que han tenido un SCA, y especialmente en el grupo de pacientes que precisan revascularización coronaria. Así, Amar et al37 publicaban recientemente que un 32,4% de los pacientes con síndrome coronario agudo eran dados de alta de los hospitales franceses sin un control adecuado de la presión arterial, y en el estudio Euroaspire38 la cifra alcanzaba hasta un 50%. En nuestra serie de pacientes con SCA e ICPS, la HTA se erigía como el principal y único factor predictivo de mortalidad total a los 3 años, con una OR de 4,7 (p = 0,04; OR= 4,07 para la mortalidad cardiovascular; p = 0,08). Este hecho nos parece de enorme interés y, curiosamente, es en trabajos relativamente recientes donde se está poniendo de manifiesto la importancia de la HTA como factor pronóstico a largo plazo en los pacientes tras ICP con datos que apoyan totalmente nuestros resultados.

Así, Odell et al17 investigaron en una población europea de pacientes no seleccionados, en los que el 33% tenían angina inestable, los factores que influían en el pronóstico a un año y si realizar el ICP con balón frente a stent lo modificaba en lo que se refiere al porcentaje de episodios como IM y mortalidad. Como era de esperar, la utilización de stents redujo la necesidad de nuevas revascularizaciones; sin embargo, los porcentajes de muerte (2 frente a 1,4%) o de muerte más IM (6,6 frente a 6,1%) no se vieron influidos por la utilización de stent. Al año, sólo la presencia de angina inestable como indicación del procedimiento y la HTA eran predictoras del episodio combinado muerte más infarto (RR = 1,53 y 1,5, respectivamente), y es la HTA el único factor predictivo de mortalidad tardía, con un RR de 2,481,5,11.

Otros estudios recientes también ponen de manifiesto la importancia de la HTA en la incidencia de episodios a largo plazo en pacientes a los que se ha implantado un stent coronario18. Dannenberg et al39 publicaron que el IM como episodio tardío tras ICPS (0,8% de los pacientes) era sólo predicho por la presencia de HTA.

Al menos otros 2 trabajos subrayan el papel de la HTA como factor predictivo de primer orden en seguimientos a largo plazo, en este caso, en pacientes con reestenosis intra-stent40,41. Su papel pronóstico tras la revascularización quirúrgica también se ha puesto de manifiesto recientemente en el trabajo de Voors et al42, en el que la presión sistólica alta en mediciones al año y 5 años tras cirugía predecía la mortalidad cardíaca durante el seguimiento tardío, seguramente por un efecto desfavorable de la presión elevada sobre el bypass.

El doble papel que ejerce la HTA, no sólo sobre la oferta (disfunción endotelial y aceleración de la arteriosclerosis), sino también sobre la demanda (aumento del consumo de oxígeno, hipertrofia ventricular izquierda), puede justificar su papel pronóstico desfavorable a largo plazo en estos pacientes43. Pero, además, la contribución de fuerzas hemodinámicas en la disrupción de la placa y la generación de un síndrome coronario agudo secundario han sido demostradas por algunos autores. El aumento de la masa ventricular izquierda (> 270 g), una frecuencia cardíaca media > 80 lat/min y un aumento de la presión de pulso son factores asociados a la disrupción de la placa. Por el contrario, el uso de bloqueadores beta presenta una asociación negativa y, por ello, favorable44.

Limitaciones del trabajo

Nuestro estudio es observacional, pero refleja realmente lo que se está haciendo en nuestro laboratorio de cardiología intervencionista y, posiblemente, en la mayoría de los de nuestro país. Conviene resaltar que la mayoría de los pacientes de nuestra serie tenían una fracción de eyección > 45% y que, aunque el 47,3% de los pacientes tenían enfermedad multivaso, el número de stents por paciente fue de 1,13, lo que refleja en parte la tendencia de realizar el ICP en pacientes que habitualmente no presentan enfermedad de tres vasos o de buscar lo que se llama la revascularización funcionalmente adecuada aunque no sea completa, especialmente en pacientes con SCA. El seguimiento angiográfico sólo se realizó en el 63% de los pacientes. Finalmente, somos conscientes de que el número de pacientes que componen nuestra población es algo escaso, lo que siempre supone una limitación para el análisis pronóstico.

CONCLUSIONES

En los pacientes con síndrome coronario agudo a los que se realiza ICPS (excluyendo la ACTP primaria y de rescate), la HTA y la DM tienen importancia pronóstica en un seguimiento de 3 años. La HTA se presenta como el factor de riesgo independiente más importante y único predictor de mortalidad a largo plazo. La DM es el único factor predictivo de IM o del episodio combinado muerte más infarto, triplica el riesgo de éste y es el principal mecanismo de mortalidad en estos pacientes. Aunque la incidencia de revascularización y de episodios combinados a los 3 años era mayor en el grupo de diabéticos, en nuestra serie no alcanzó la significación estadística (posiblemente por el número de pacientes), pero sí lo hacía en el grupo de pacientes con diabetes tipo 1.

Correspondencia: Dr. J.R. López-Mínguez.

Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Infanta Cristina.

Avda. de Elvas, s/n. 06080 Badajoz. España.

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