INTRODUCCIÓN

Es necesario organizar la prevención de las enfermedades cardiovasculares de la forma más efectiva posible porque constituyen la principal causa de muerte en el mundo industrializado y en vías de desarrollo. La muerte súbita es una de las formas de presentación en más de un tercio de los casos mortales, lo cual reduce el margen de actuación del sistema sanitario. Reducir el número de casos es el método más coste-efectivo para que el número absoluto de casos decrezca. Además, existen pruebas de que la actuación sobre los factores de riesgo cardiovascular, llevándolos a los valores recomendados, reduce o retrasa la incidencia de nuevos casos1.

La organización de las actividades preventivas de las enfermedades cardiovasculares se fundamenta en distintas estrategias, que incluyen la promoción de la salud actuando a escala poblacional sobre los estilos de vida en primera instancia y la identificación de sujetos en elevado riesgo de desarrollarlas, dirigidas a distintos grupos de población. Básicamente, se trata de cribado poblacional —el menos coste-efectivo—, el oportunista —aprovechando para medir factores de riesgo en cualquier paciente que acude a las consultas médicas por cualquier causa— y de alto riesgo, que incluye a las personas que tienen un riesgo elevado por ser familiares consanguíneos de personas que ya han padecido alguna enfermedad cardiovascular o presentan alguna enfermedad predisponente o factor de riesgo muy elevado. Estos procedimientos incluyen las revisiones médicas laborales y a menudo se usan simultáneamente y con cierto grado de solapamiento2.

Si algún día realizamos un cribado de predisposición genética para enfermedades cardiovasculares al nacer, de forma similar a como se hace actualmente el cribado de enfermedades metabólicas con sangre de talón de los recién nacidos, la base de esta aproximación sería la población total. La forma de prevención que se deriva de este tipo de cribado se ha denominado «primordial». Esta estrategia, dadas las características lentamente progresivas de la arteriosclerosis y el todavía limitado conocimiento de la genética de esta enfermedad compleja, incluye actualmente la actuación a escala poblacional sobre estilos de vida, como consumo de tabaco, consumo de sal, ejercicio y dieta, que es prioritaria por su alta eficiencia3,4. Su objetivo es impedir que aparezcan los factores de riesgo mediante la intervención precoz en los estilos de vida. Esta actuación sería particularmente eficiente en sujetos genéticamente predispuestos. Sería prematuro, sin embargo, pensar en que ya ha llegado el momento de iniciar este tipo de cribado poblacional.

Otra estrategia de intervención, predominantemente dirigida a subgrupos en riesgo y complementaria a la anterior, incluye la actividad de cribado en las consultas médicas para detectar factores de riesgo y estilos de vida desfavorables. A esta actuación la denominamos «prevención primaria»; su objetivo es evitar o aplazar la aparición de acontecimientos cardiovasculares mayores. En cuanto aparecen síntomas de la enfermedad cardiovascular, la aproximación se denomina «prevención secundaria» y se dirige a evitar o aplazar lo máximo posible futuras recidivas.

Geoffrey Rose estableció hace más de 30 años las hipótesis del potencial beneficio de la intervención comunitaria sobre los factores de riesgo cardiovascular5,6. Esta hipótesis partía de la observación de que Finlandia, con unos valores poblacionales de colesterol muy altos, tenía una tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica muy elevada, sobre todo si se comparaba con Japón que, con unos valores mucho más bajos en su población, presentaba también bajísimas tasas de mortalidad por esta enfermedad.

Rose postuló que una intervención comunitaria sobre el colesterol total como paradigma de factor de riesgo cardiovascular, a partir de la observación de que Finlandia, con unos valores poblacionales de colesterol muy elevados, tenía una tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica mucho mayor que Japón, cuyos valores de este factor eran mucho más bajos en su población.

Lamentablemente, la distribución de colesterol total de los pacientes con enfermedad coronaria se solapa mucho con la de la población general y no permite distinguir con suficiente precisión unos de otros. Por este motivo admitimos que las concentraciones elevadas de colesterol total son un factor de riesgo y no un determinante específico de esta enfermedad. De hecho, ni siquiera es muy sensible si no se usa un punto de corte muy bajo y, en este caso, la especificidad disminuye muchísimo.

A pesar de las dudas y dificultades de las aproximaciones preventivas descritas, las estimaciones de reducción de acontecimientos cardiovasculares mediante la aproximación poblacional supera en un tercio la de alto riesgo7.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Se ha establecido fiablemente que la población que alcanza los 50 años de edad con todos los factores de riesgo cardiovascular en cifras óptimas (colesterol total < 180 mg/dl, presión arterial < 120/< 80 mmHg, no fumador y no diabético) tiene una baja probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular en lo que le quede de vida. Por el contrario, cuantos más se acumulen y peor controlados estén los factores de riesgo, mayor es la probabilidad de que ocurran acontecimientos cardiovasculares. La parte más descorazonadora de este mensaje es que menos del 4% de la población de 50 años de los Estados Unidos se encuentra entre los primeros8. En España (Girona, 1995-2005) esta proporción es de alrededor del 10% de la población de 35-50 años [datos no publicados]. Parece razonable, por lo tanto, priorizar la prevención primaria destinada a aumentar la proporción de la población con los factores de riesgo cardiovascular en los límites óptimos mencionados o, como mínimo, dentro de objetivos razonables (colesterol total < 240 mg/dl, presión arterial < 140/< 90 mmHg, no fumador y no diabético)9.

El número de acontecimientos cardiovasculares a 1 año es mucho mayor en pacientes que ya han desarrollado una o más expresiones de la enfermedad arteriosclerótica (cerebral, coronaria o arteriopatía periférica) que en aquellos con un perfil de riesgo elevado pero que no han desarrollado ninguna expresión de la enfermedad10,11. Esto apoya la estrategia de distinguir la prevención primaria de la secundaria con el objetivo de impedir o retrasar la aparición de acontecimientos cardiovasculares tanto como sea posible en la población general.

En la población española (concretamente en Girona), ya se han observado reducciones en el colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad en los últimos 10 años. Sólo una parte muy pequeña de esta reducción se puede atribuir al uso de hipolipemiantes en prevención primaria. Las concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad no han cambiado en absoluto. Se desconoce la razón de este cambio, pero una hipótesis plausible incluye la concienciación por parte de la población respecto a este importante factor de riesgo, debida a la continua atención mediática que se le presta9.

Sin embargo, las tasas de incidencia de infarto de miocardio en la misma zona no se han reducido aún; permanecen estables en las últimas dos décadas12. Hay un tiempo de retraso entre la reducción de un factor de riesgo y el efecto en la incidencia poblacional de la enfermedad. Este tiempo depende de cada factor y es mal conocido en la mayoría de los casos.

Para identificar a los sujetos con alto riesgo cardiovascular utilizamos, como se ha dicho, los sistemas de cribado. La aproximación clásica de cribado de riesgo cardiovascular desde el sistema sanitario incluye el oportunista, en los sujetos que acuden por cualquier causa a él, o de alto riesgo, en los parientes de pacientes con enfermedad cardiovascular precoz o que acumulan muchos factores de riesgo. Escasamente eficiente es el cribado poblacional sistemático. En los países desarrollados y con un nivel cultural suficiente debería ser posible involucrar a una parte sustancial de los ciudadanos para que autodeterminen su riesgo cardiovascular. Este ejercicio de corresponsabilización debería dar resultados en dos aspectos: por un lado, la autoconcienciación de la importancia de mejorar ciertos estilos de vida y solicitar ayuda al sistema sanitario al autodetectar un riesgo excesivo. No debe confundirse el cribado poblacional con la intervención poblacional destinada a mejorar los estilos de vida.

RETOS EN PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PARA EL FUTURO INMEDIATO

Lamentablemente, los factores de riesgo tomados individualmente no son grandes predictores del riesgo, y elevaciones modestas de múltiples factores pueden tener un origen común (como es el caso del síndrome metabólico).

Actualmente los esfuerzos se dirigen a identificar a los sujetos de la población con factores de riesgo cardiovascular que en general les confieren un riesgo sustancial de desarrollar la enfermedad en los próximos 10 años. Al subconjunto clasificado de alto riesgo se aplica una intervención intensa. La mitad de los síndromes coronarios agudos ocurren en placas no estenóticas que no hubieran llamado la atención en una coronariografía. Necesitamos aclarar en el futuro cómo identificar a los sujetos que tienen lesiones arterioscleróticas y, entre éstos, cómo distinguir a los que tienen lesiones vulnerables, es decir, más susceptibles de dar lugar a acontecimientos coronarios mayores. Para ello, serán necesarias pruebas de imagen no invasivas que sean concluyentes13-15. También necesitaremos determinar la capacidad de reclasificación en la estimación del riesgo de varios biomarcadores, como la proteína C reactiva de alta sensibilidad, incluidas las características genéticas de predisposición, y de varios factores que actualmente no figuran en las funciones de riesgo de la enfermedad cardiovascular, como la obesidad, el pulso pedio, el índice tobillo/brazo, el grosor de la íntima-media carotídea o la proteinuria. Una vez logrado esto, habrá que determinar cuál es la secuencia de determinaciones más efectiva16-27.

TABLAS DE RIESGO MEJORABLES

Las tablas ayudan a los médicos a realizar el cribado de riesgo cardiovascular. Sólo la versión de las tablas de Framingham adaptadas por REGICOR está validada para su uso en la población española, aunque hay varias adaptaciones28-30. Las tablas de SCORE tienen la limitación de que sólo estiman el riesgo de muerte cardiovascular en la población de hasta 65 años31. En España, la mayoría de los acontecimientos mortales a 10 años de seguimiento suceden en población mayor de esa edad. Las tablas de Framingham originales sobrestiman en más de 2,5 veces el riesgo real de la población española32. Además, las tablas no dan una idea correcta del riesgo cardiovascular más allá de los 10 años (riesgo en toda la vida) a causa de los posibles cambios en los factores de riesgo a medida que pasa el tiempo33.

Un usuario de una tabla ideal con fines de cribado de riesgo cardiovascular esperaría el máximo de acontecimientos coronarios a 10 años concentrado en el grupo de individuos con alto riesgo. El concepto de alto riesgo se define como un dintel de riesgo a 10 años acordado generalmente por consenso de expertos. Lamentablemente, la realidad indica que la mayor parte de los acontecimientos coronarios y cardiovasculares en general ocurrirá en la población con riesgo intermedio: en el ejemplo del estudio VERIFICA, el 58% de los acontecimientos coronarios a 5 años ocurrió en la población con riesgo equivalente a 10 años, REGICOR del 5-15% (tabla 1).

Podemos cambiar el dintel que define bajo riesgo, por ejemplo del 20 al 10 o al 5%, pero lo que ganamos en sensibilidad del cribado lo perdemos de especificidad: el límite de esta posible estrategia está en iniciar el tratamiento preventivo en toda la población a partir de una determinada edad para evitar perder cualquier individuo que vaya a desarrollar un acontecimiento cardiovascular en el futuro. La sostenibilidad y la aceptación en la población de una medida como ésta, en la que se basa la posible utilización futura de la poly-pill, son discutibles.

Además, el uso de las estatinas sólo es coste-efectivo cuando el riesgo coronario de Framingham a 10 años es superior al 12,5%34.

POSIBLES NUEVAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

El esquema de actuación actual es muy simple: los individuos con riesgo bajo o medio quedan sometidos a un seguimiento periódico y a recomendaciones de estilos de vida.

Sin embargo, ya existen actualmente algunas técnicas que pueden ayudar a identificar a portadores de lesiones arterioscleróticas subclínicas: el grosor anormal de la íntima-media carotídea y el índice tobillo/brazo < 0,9 indican la presencia de enfermedad subclínica en pacientes asintomáticos35. La segunda técnica es más estandarizable, barata y posee una relación muy consistente con el riesgo cardiovascular36,37. Su uso está lejos de generalizarse debido a la dificultad de estandarizar las técnicas, y se impone una racionalización de su indicación a partir de información clínica más básica38,39. Ambas técnicas indican, en caso de anormalidad, la presencia de enfermedad arteriosclerótica. Por lo tanto, podría considerarse que los pacientes que la presenten deben ser tratados con criterios de prevención secundaria.

Para mejorar las tablas de riesgo cardiovascular sería necesario incorporar nuevos biomarcadores (inflamatorios, fracciones lipídicas, genéticos) u otros detalles clínicamente relevantes (pulso pedio, antropométricos, dieta, actividad física, función renal, antecedentes familiares, por ejemplo) que mejoren el área bajo la curva de las funciones que generan la estimación del riesgo. El aumento del área bajo la curva ROC lleva implícita una mejora en la capacidad de discriminación de la función matemática. Hay varios factores y biomarcadores candidatos a mejorar esta capacidad de discriminación por su implicación en la patogenia de la enfermedad; no obstante, es necesario utilizar una aproximación sistemática con cada nuevo factor en busca de posibles mejoras en la discriminación, calibración, validez y potencial de reclasificación40. Se ha observado consistentemente que la inclusión de nuevos factores predictivos no aumenta el área bajo la curva ni con la proteína C reactiva ni con los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, ni siquiera combinando 10 biomarcadores41,42. Una pequeña cantidad de características genéticas tampoco han contribuido a mejorar la función de Framingham43.

El componente genético del riesgo cardiovascular, tal como se conoce actualmente a partir de los genome-wide association studies, es un buen candidato para mejorar la discriminación44-51. La información de unas 400.000 características genéticas sintetizada en un análisis factorial con 2 factores permite localizar el origen de 1.400 ciudadanos europeos con una precisión de menos de 800 km en más del 80% de los casos y en más del 50% con una precisión de menos de 400 km52.

Recientemente, han surgido nuevas aportaciones en la literatura médica que indican que la incorporación de nuevos factores a las funciones de riesgo puede contribuir a reclasificar correctamente a subgrupos de individuos a pesar de que la curva ROC —una medida de la mejora de la discriminación— no mejore significativamente53.

Las técnicas de imagen tendrán probablemente un papel muy relevante en el proceso de cribado, ya que contribuyen a clarificar si hay o no placas arterioscleróticas en el árbol coronario de la población con riesgo intermedio o alto. Esto tendrá una aplicabilidad directa, especialmente si se cumplen una serie de condiciones: baja o nula irradiación, capacidad de la técnica para discernir entre placa fibrosa estable e inestable, con y sin remodelado y la presencia de calcificaciones coronarias. La evaluación del coste/beneficio de este tipo de aproximaciones deberá analizarse igualmente54.

La tomografía computarizada multicorte con multidetectores, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones ofrecen unas posibilidades muy interesantes y prometedoras en todos los sentidos mencionados, y parece que tanto el grado de radiación como el precio pueden ir reduciéndose con la introducción de nuevas tecnologías55.

CONCLUSIONES

Las tablas de riesgo cardiovascular deben seguir usándose como instrumento inicial de cribado poblacional. Existen varias alternativas de reclasificación de pacientes con riesgo intermedio mediante biomarcadores, incluyendo posiblemente los genéticos y otros indicadores de riesgo.

En los casos clasificados inicialmente de alto riesgo o reclasificados en esta categoría, en los que clínicamente se desee aclarar definitivamente si tienen lesiones arterioscleróticas coronarias, podría optarse en el futuro por una prueba de esfuerzo, o por pruebas de imagen que reúnan unas condiciones mínimas de baja o nula irradiación, precio asequible y capacidad de visualización de placa inestable independientemente del grado de estenosis que produzca. No hay una base científica para guiar la conducta preventiva en sujetos asintomáticos que presenten imágenes coronarias con lesiones estables o inestables: será necesario realizar los estudios adecuados para orientar las acciones preventivas si se usan estos recursos.

AGRADECIMIENTOS

A Joan Vila e Isaac Subirana por el análisis estadístico. Los estudios mencionados en este manuscrito de los que se han extraído datos pueden verse en: www.regicor.org/ regicor_inv y www.regicor.org/verifica_inv

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Financiación: Este trabajo ha sido financiado en parte por el Instituto de Salud Carlos III- RETIC 06/0009-FEDER (Red HERACLES).

Correspondencia: Dr. J. Marrugat.

Programa de Investigación en Procesos Inflamatorios y Cardiovasculares (RICAD). Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM).

Dr. Aiguader, 88. 08003 Barcelona. España.

Correo electrónico: jmarrugat@imim.es