INTRODUCCIÓN

La incapacidad para alcanzar una adecuada taquicardización durante una prueba de esfuerzo es un factor que disminuye la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) de perfusión miocárdica para detectar isquemia1-3. Por lo tanto, cualquier método que permita mejorar el grado de taquicardización durante el esfuerzo puede ser considerado de interés clínico.

La atropina, un agente muscarínico de reconocido efecto taquicardizante, se utiliza habitualmente combinado con dobutamina en estudios ecocardiográficos y de perfusión miocárdica4, pero su uso como coadyuvante al esfuerzo ha sido poco estudiado hasta la fecha5-10 y se desconoce su eficacia diagnóstica en comparación con los protocolos de estrés convencionales.

La hipótesis de este estudio es que la extensión y la gravedad de la isquemia gammagráfica en la SPECT de perfusión miocárdica obtenida mediante una prueba de esfuerzo submáxima + atropina son superiores que las obtenidas sólo con una prueba de esfuerzo submáxima. Así pues, el objetivo de este trabajo es valorar el rendimiento diagnóstico de la SPECT con atropina intravenosa combinada con ejercicio físico submáximo. Esta metodología podría incorporarse de forma asistencial en la realización de la SPECT de perfusión miocárdica para pacientes que no alcanzan una taquicardización suficiente en la prueba de esfuerzo y no tengan contraindicación para atropina. Ello conllevaría una menor complejidad en su administración (no sería necesaria la bomba de perfusión) y una disminución de la duración del estrés con respecto a los otros protocolos farmacológicos empleados actualmente (dipiridamol, adenosina, dobutamina).

MÉTODOS

Se analizaron los resultados ergométricos y gammagráficos de una serie consecutiva de 172 pacientes en los que, por motivos asistenciales, se solicitó una SPECT de perfusión miocárdica y a los que se administró atropina cuando, en ausencia de síntomas de angina o alteraciones del segmento ST, la frecuencia cardiaca no superaba el 80% de la prevista.

Se excluyó a los pacientes con contraindicaciones para el uso de atropina: glaucoma de ángulo estrecho, uropatía obstructiva, miastenia grave y enfermedad gastrointestinal obstructiva. Se seleccionó a 23 de estos pacientes con criterios de isquemia en la SPECT y se procedió a practicar una nueva SPECT de perfusión miocárdica sin atropina tras 1 semana con la finalidad de comparar los resultados ergométricos y gammagráficos entre ambas pruebas. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y todos los pacientes firmaron el correspondiente consentimiento informado.

SPECT de perfusión miocárdica de esfuerzo + atropina

En todos los pacientes se procedió a la práctica de una prueba de esfuerzo limitada por síntomas en bicicleta ergométrica (Biodex Medical System 8450A), con una carga inicial de 50 W e incrementos de 25 W por etapa de 3 min cada una. Se canalizó una vena antecubital antes del procedimiento y se administró 1 mg de atropina intravenosa cuando, en ausencia de síntomas de angina o descenso del ST ≥ 1 mm, la frecuencia cardiaca no superaba el 80% de la prevista, manteniendo el máximo nivel de ejercicio físico que toleraba el paciente durante 2 min más. Entre 30 y 60 s antes de la finalización del ejercicio, se inyectaron 10 mCi de un radiofármaco con tecnecio (metoxi isobutil isonitrilo o tetrofosmina) para proceder a la adquisión de las imágenes tomográficas entre 30 y 60 min más tarde en una gammacámara Siemens E.CAM, de doble cabezal a 90°, equipada con colimadores de baja energía y alta resolución, con adquisición en órbita circular de 180°, 20 s/imagen. Una vez finalizada la adquisición de las imágenes correspondientes al esfuerzo submáximo, se inyectaron por vía intravenosa 25 mCi del mismo radiotrazador a fin de obtener las imágenes correspondientes al reposo entre 1 y 2 h después.

SPECT de perfusión miocárdica de esfuerzo sin atropina

A 23 pacientes con criterios gammagráficos de isquemia en la SPECT con atropina, y en el curso de la siguiente semana, se procedió a practicar otra prueba de esfuerzo submáxima del mismo nivel (potencia y equivalentes metabólicos [MET]) que en la anterior, sin inyectar atropina. Entre 30 y 60 s antes de la finalización del ejercicio, se inyectaron 10 mCi del mismo radiofármaco para la adquisición de las imágenes correspondientes a la SPECT de esfuerzo. En esta ocasión ya no se adquirieron imágenes de reposo, puesto que las obtenidas en el primer estudio servían de control.

Para la valoración de la isquemia se tuvo en cuenta los parámetros clínicos (angina), electrocardiográficos (magnitud de descenso horizontal o descendente del segmento ST) y gammagráficos (gravedad y extensión de los defectos de perfusión). Se utilizó un modelo de 17 segmentos de acuerdo con las guías de la American Heart Association11,12, con una escala de 0 a 4 puntos según la intensidad de isquemia (0 = normal, 1 = hipocaptación ligera, 2 = hipocaptación moderada, 3 = hipocaptación grave y 4 = ausencia de captación). Sin conocimiento de los datos clínicos y ergométricos ni de los resultados de la otra prueba, se cuantificó la puntuación correspondiente a la SPECT de esfuerzo con atropina, la SPECT de esfuerzo submáximo sin atropina, la SPECT de reposo y la diferencia entre la puntuación de esfuerzo y la de reposo (SPD) en los mapas polares13. Se consideró que había criterios gammagráficos de isquemia cuando la SPD era ≥ 2.

Análisis estadístico

Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15. Las variables clínicas, electrocardiográficas y gammagráficas diagnósticas de isquemia miocárdica registradas en el primer estudio (esfuerzo + atropina) y en el segundo estudio (esfuerzo sin atropina) se compararon entre sí. Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron en valor medio ± desviación estándar (intervalo), mientras que las variables categóricas se expresaron en porcentajes o proporciones. Para la determinación de normalidad se utilizó un test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de las variables cuantitativas entre ambos estudios (esfuerzo + atropina en comparación con esfuerzo sin atropina) se utilizó la prueba de la t de Student. Para la comparación de variables categóricas para variables independientes, la prueba de la χ2, y para las variables dependientes, el test de McNemar. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Las características clínicas de los 172 pacientes estudiados y los 23 en que se realizó la prueba con y sin atropina se exponen en la tabla 1. Setenta y seis pacientes (44%) alcanzaron una taquicardización ≥ 80% y 113 (60%), un producto frecuencia cardiaca x presión arterial máximas ≥ 18.000. La frecuencia cardiaca y la presión arterial aumentaron significativamente con la administración de atropina (tabla 2), sin que pueda atribuirse al incremento del nivel de esfuerzo, puesto que en ningún caso se aumentó la carga e incluso en algunos pacientes tuvo que reducirse ligeramente para que pudieran seguir con el ejercicio hasta 2 min después de la administración de la atropina. El aumento de la frecuencia cardiaca también fue significativo en los pacientes que estaban tomando bloqueadores beta (92 ± 13 frente a 116 ± 19; p < 0,0001). Cincuenta y seis pacientes (32,5%) presentaron angina después de la administración de atropina y en 30 (17%) el descenso del segmento ST fue ≥ 1 mm. Ningún paciente sufrió efectos indeseables inmediatamente después de la inyección intravenosa de la atropina y sólo 2 pacientes tuvieron náuseas entre 30 y 60 min después.

Los resultados ergométricos y gammagráficos de los 23 pacientes a los que se realizaron las SPECT con y sin atropina se muestran en la tabla 3. A 12 pacientes se les había practicado previamente una coronariografía (6, enfermedad de tres vasos; 3, enfermedad de dos vasos, y 3, enfermedad de un vaso). De los 23 pacientes, 11 (48%) superaron el 80% de taquicardización. Seis pacientes (26%) presentaron angina en la prueba con atropina pero no en la prueba sin atropina. Asimismo, 5 pacientes (21,7%) presentaron descenso del segmento ST ≥ 1 mm en la prueba con atropina pero no en la prueba sin atropina. Además, 8 pacientes (35%) presentaron criterios de isquemia gammagráfica (SPD ≥ 2) en la SPECT con atropina pero no en la SPECT sin atropina (figs. 1 y 2). La SPD fue significativamente superior en los estudios de SPECT con atropina (5,6 ± 4,5 frente a 3,1 ± 2,8; p = 0,0001).

Fig. 1. Ejemplos de tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) de perfusión miocárdica con (A) y sin atropina (B) de un paciente con estenosis de la descendente anterior. El defecto septoapical reversible en la SPECT con atropina no se observa en la SPECT sin atropina. La cuantificación de la suma puntuación diferencial (SPD) pasa de 4 a 1. SPR: suma puntuación reposo; SPE: suma puntuación esfuerzo.

Fig. 2. Ejemplos de tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) de perfusión miocárdica con (A) y sin atropina (B) de un paciente con infarto inferior y estenosis de la descendente anterior. El defecto anteroapical parcialmente reversible es más evidente en la SPECT con atropina. La cuantificación de la suma puntuación diferencial (SPD) pasa de 6 a 1. SPR: suma puntuación reposo; SPE: suma puntuación esfuerzo.

DISCUSIÓN

Cuando el paciente es incapaz de realizar ningún tipo de ejercicio dinámico, la práctica de una SPECT de perfusión miocárdica con la administración de dipiridamol o adenosina en reposo14,15 o combinada con ejercicio isométrico16 permite obtener buenos valores de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria17,18.

Ahora bien, siempre que el paciente sea capaz de realizar un esfuerzo dinámico, la información que se obtiene de los parámetros clínicos, hemodinámicos y electrocardiográficos es de gran utilidad pronóstica. Por este motivo, en la práctica, la realización de una prueba de esfuerzo como maniobra de provocación en las pruebas diagnósticas incruentas de isquemia es habitualmente la primera opción que se plantea el cardiólogo.

No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo negativo de una prueba de esfuerzo y de la SPECT de perfusión miocárdica están claramente relacionados con el consumo máximo de oxígeno y el consumo miocárdico de oxígeno1. Así, si no se alcanza un 80% de taquicardización, un producto frecuencia cardiaca x presión arterial máximas de 18.000 y 5 MET, los valores de sensibilidad y de valor predictivo negativo son prohibitivamente bajos2. En estos casos se ha demostrado que la administración de dipiridamol3,19 o adenosina20 combinada con el ejercicio físico permite mejorar significativamente la eficacia diagnóstica de la prueba.

En el momento de realizar una prueba ergométrica, el médico suele desconocer si el paciente será capaz de alcanzar un suficiente consumo miocárdico de oxígeno, sobre todo de taquicardización, que es el parámetro más determinante. En muchas ocasiones, es en plena prueba de esfuerzo cuando se pone de manifiesto la incapacidad del paciente, cuando está próximo el nivel de agotamiento físico, de alcanzar una taquicardización suficiente. La administración de dipiridamol en ese momento conlleva alargar el ejercicio un tiempo en ocasiones imposible para el paciente, aun disminuyendo el nivel de carga: 4 min de perfusión más 2 min para la administración del radionúclido y 30-60 s más antes de parar definitivamente el esfuerzo. La administración de atropina permitiría acortar de una manera importante esta prolongación de la prueba.

La administración intravenosa de atropina se ha utilizado en combinación con la de dobutamina con la intención de mejorar la sensibilidad diagnóstica de la ecocardiografía de estrés4 y de la SPECT de perfusión miocárdica21,22 cuando sólo con la dobutamina no se alcanza la taquicardización suficiente. Cosín-Sales et al6 administraron 0,5 mg de atropina intravenosa a 44 pacientes que realizaban una prueba ergométrica insuficiente, y lograron incrementar la frecuencia cardiaca máxima en 13,7 ± 7,4 lat/min; un 74% alcanzó una taquicardización > 80%. De Lorenzo et al7 lograron alcanzar un 85% de taquicardización en 44 de 47 pacientes (93,6%) a los que administraron hasta un máximo de 2 mg de atropina al final de una prueba de esfuerzo en cinta sin fin.

La hipótesis de nuestro estudio era confirmar que la administración intravenosa de atropina a los pacientes que no alcanzan una suficiente taquicardización sin criterios clínicos o electrocardiográficos de positividad podría mejorar el rendimiento diagnóstico de la prueba. Para ello se procedió con esta metodología en una serie de 172 pacientes a los que, por motivos diagnósticos o pronósticos, se les había indicado una SPECT de perfusión miocárdica. Ningún paciente sufrió efectos indeseables significativos y en un 43,6% de los pacientes aparecieron signos clínicos (32,5%) y/o electrocardiográficos (17%) de isquemia, lo que también permitiría aumentar la sensibilidad de la prueba de esfuerzo convencional.

Además, a 23 de estos pacientes con criterios de isquemia gammagráfica en la SPECT con atropina se les practicó una segunda SPECT, esta vez sin la administración del fármaco para poder comprobar en un mismo sujeto las diferencias en la respuesta clínica, electrocardiográfica y gammagráfica.

En nuestra serie, hemos podido observar que la administración de atropina al final de una prueba de esfuerzo, cuando ya el paciente es incapaz de mejorar su nivel de ejercicio y la taquicardización alcanzada es insuficiente, incrementa significativamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Ello explica que en casi una tercera parte de los pacientes aparezcan signos gammagráficos de isquemia que sin la administración de la atropina no habrían aparecido. Asimismo, la gravedad de la isquemia gammagráfica es significativamente mayor en los estudios en los que se administra atropina.

Los estudios con el empleo de atropina combinada con ejercicio físico durante la práctica de una SPECT de perfusión miocárdica que hasta ahora se han publicado han puesto de manifiesto su seguridad, la ausencia de efectos indeseables y la capacidad de alcanzar un 80-85% de taquicardización hasta en un 74-93%, dependiendo, sobre todo, del tratamiento con bloqueadores beta6-8. No obstante, en ningún caso se había analizado en los mismos pacientes cuál era el rendimiento de la SPECT de perfusión miocárdica. En nuestra serie hemos podido comprobar que con atropina aparecían signos de isquemia gammagráfica hasta en un 35% de casos en los que no eran evidentes en la prueba sin atropina. Además, la gravedad de la isquemia fue significativamente superior en las SPECT con atropina.

En nuestra serie el número de pacientes estudiados con las dos pruebas es escaso pero, tratándose de dos exploraciones que conllevan irradiación para el paciente y habiendo obtenido resultados estadísticamente significativos, pensamos que el número es suficiente para responder a la hipótesis que nos planteábamos. Algunos autores8 han administrado 0,5 mg de atropina intravenosa cada minuto hasta alcanzar los 2 mg si no aparecían signos clínicos o electrocardiográficos de isquemia, aunque con una dosis media administrada de 1 mg. Por este motivo en nuestro protocolo adoptamos esta dosis administrada en un solo bolo, ya que esto no condicionaría prolongar excesivamente la prueba en unos enfermos que ya se hallan en el umbral del agotamiento físico.

No hay estudios donde se haya comparado en el mismo paciente la eficacia diagnóstica de la SPECT de esfuerzo submáximo + atropina con la SPECT de esfuerzo submáximo + dipiridamol, por lo que no es prudente todavía aconsejar esa metodología en todos los pacientes que no alcancen una taquicardización suficiente. No obstante, la administración de atropina podría considerarse en los enfermos que, en plena prueba de esfuerzo, estén muy próximos al agotamiento físico si el cardiólogo presume que no podrán continuar con el ejercicio los minutos necesarios para proceder a la perfusión de dipiridamol. Sería interesante comparar, en próximos estudios y en el mismo paciente, la eficacia diagnóstica de la SPECT con esfuerzo submáximo asociado a atropina con la de los otros fármacos vasodilatadores.

Así pues, la SPECT con atropina intravenosa combinada con ejercicio físico podría incorporarse de forma asistencial para pacientes que no alcanzan una taquicardización suficiente en la prueba de esfuerzo y no tengan contraindicación para la administración del fármaco, ya que ello comporta una menor complejidad (no es necesaria la bomba de perfusión como con la adenosina) y una disminución de la duración del ejercicio con respecto al protocolo de esfuerzo + dipiridamol3.

CONCLUSIONES

A raíz de nuestros resultados, puede concluirse que la administración de atropina al final de una prueba de esfuerzo insuficiente permite obtener criterios gammagráficos de isquemia en una tercera parte de los casos en que no habría sido posible obtenerlos sin la administración del fármaco.

ABREVIATURAS

IV: intravenosa.

MET: equivalente metabólico.

SPD: suma puntuación diferencial.

SPE: suma puntuación estrés.

SPECT: tomografía computarizada por emisión monofotónica.

SPR: suma puntuación reposo.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Este estudio ha sido parcialmente financiado por una beca de las Redes temáticas de investigación cooperativa, Instituto Carlos III (Red C03/01, RECAVA).

Correspondencia: Dr. J. Candell Riera.

Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Passeig Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.

Correo electrónico: jcandell@vhebron.net

Recibido el 21 de enero de 2009.

Aceptado para su publicación el 24 de marzo de 2010.