La rehabilitación cardiaca (RC) de la cardiopatía isquémica se ha adaptado a las circunstancias del paciente que ha sido sometido a diferentes técnicas de revascularización, las cuales han evolucionado rápidamente en las últimas décadas. De las técnicas de revascularización, la más empleada es la colocación de endoprótesis coronarias o stents. Actualmente, las endoprótesis coronarias se implantan por infarto agudo de miocardio (angioplastia primaria), angina inestable y angina estable. Su uso ha modificado considerablemente las estancias hospitalarias, circunstancia que afecta a la primera fase de RC. La incorporación precoz a su vida habitual del enfermo al que se ha realizado una angioplastia con stent, por ausencia de impedimentos propios de la técnica, ha permitido incluir más pronto a estos pacientes en la fase II de la RC.

Aunque la rehabilitación del paciente coronario sigue para todos los pacientes unas pautas generales que pretenden abordar desde un punto de vista de prevención secundaria la aterosclerosis coronaria, las circunstancias de cada enfermo, entre las que se incluye la técnica con que ha sido revascularizado, determinan aspectos individuales de la rehabilitación del enfermo con cardiopatía isquémica. Como actualmente los pacientes con endoprótesis coronarias constituyen el grupo más numeroso de los que se rehabilita, han tomado como propios los aspectos generales de la RC.

La enfermedad aterosclerótica coronaria que ha sido tratada puntualmente mediante revascularización percutánea sigue su curso evolutivo, que se pretende cambiar mediante la modificación de los factores de riesgo, que es una de las metas primordiales de la RC. Para ello es necesario conocer los factores de riesgo individuales y las condiciones en que ha quedado el corazón del enfermo y estratificar el riesgo de realizar ejercicio.

Aunque el ejercicio físico es el vertebrador de la RC, esta tiene muchos más aspectos, como los psicológicos y educativos, que son imprescindibles para que se pueda considerar RC. Por ese motivo las unidades de RC son multidisciplinarias.

Para que los pacientes con cardiopatía isquémica revascularizados percutáneamente puedan ser rehabilitados, tienen que estar asintomáticos o con angina estable, independientemente de la función ventricular, ya que hay programas para pacientes en insuficiencia cardiaca1.

Los pacientes que presentan una cardiopatía isquémica, como los revascularizados percutáneamente, pueden tener una limitación en su capacidad de esfuerzo, debido a angina, trastornos del ritmo, disnea o la propia restricción voluntaria de su actividad física, a causa del temor a que el ejercicio empeore el curso de la enfermedad. Se sabe actualmente que, en cualquiera de esas circunstancias, con consejo y control médico, los programas de rehabilitación o de ejercicio programado mejoran la capacidad física de los enfermos, refuerzan su estado psicológico, aumentan el umbral de presentación de angina y de arritmias, con reducción de la mortalidad total de estos pacientes2.

La adaptación cardiovascular al ejercicio es el conjunto de modificaciones derivadas de la práctica de una actividad física de intensidad y frecuencia suficientes. La respuesta cardiovascular al ejercicio dependerá del grado de entrenamiento del sujeto. En líneas generales, el ejercicio aumenta las necesidades metabólicas que son satisfechas por el aumento del gasto cardiaco3. Las principales adaptaciones cardiovasculares al ejercicio son el aumento del gasto cardiaco y del consumo de O2 (VO2), el incremento del retorno venoso, el aumento de la contractilidad del miocardio y la disminución de las resistencias periféricas. El incremento del gasto cardiaco durante el ejercicio es siempre superior a la disminución de las resistencias periféricas, por lo que se produce un aumento de la presión arterial (PA)4.

Los efectos del entrenamiento en la frecuencia cardiaca (FC) son bradicardia en reposo y menor FC para un esfuerzo submáximo3.

El ejercicio dinámico es uno de los tipos de ejercido físico apropiado para el entrenamiento de pacientes cardiópatas. La respuesta aguda al ejercicio dinámico se caracteriza por un aumento significativo del gasto cardiaco, ventilación pulmonar y VO2. El incremento de la FC y el aumento progresivo del volumen sistólico (secundario a un aumento del retorno venoso y, por lo tanto, de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, así como a un incremento de la contractilidad por estímulo simpático) determinarán que el gasto cardiaco esté aumentado. Una respuesta cronotrópica negativa nos hará pensar en una mala función ventricular4-6. La PA sistólica (PAS) se verá aumentada de forma secundaria al incremento del gasto cardiaco, mientras que la PA diastólica (PAD) se mantendrá al mismo nivel o disminuirá ligeramente en respuesta a la disminución de las resistencias periféricas. Una disminución en la respuesta tensional durante el esfuerzo nos indicará una mala función ventricular, con gasto cardiaco disminuido. El aumento del VO2 se deberá al incremento de los dos factores que lo configuran, es decir, el gasto cardiaco y la diferencia arteriovenosa de oxígeno, que constituye el factor periférico de esta adaptación7.

La disminución de la PA después de la rutina de ejercicio está mediada por la dilatación del lecho vascular arterial periférico durante el ejercicio, con reducción de las resistencias periféricas (en individuos con hipertonía arterial y arteriolar) o reducción de las cifras de PA tras el ejercicio. Estas reducciones están mediadas por mecanismos neurohumorales. Hay estudios que indican que la disminución de la PA después del ejercicio puede estar asociada a una reducción en la actividad simpática renal8,9. La hiperinsulinemia y la insulinorresistencia están asociadas con la hipertensión arterial y la activación del sistema nervioso simpático10,11; el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina, por un mecanismo en el que hay una disminución en la actividad simpática y de la PA en adaptación estructural, alterando la respuesta del estímulo vasoactivo. En sujetos hipertensos, no se han observado hallazgos consistentes con una reducción plasmática de renina y angiotensina II12. Se ha encontrado que el entrenamiento físico en personas hipertensas altera la respuesta vascular de dos potentes vasoconstrictores como son la norepinefrina y la endotelina 1. En pacientes hipertensos con disfunción endotelial, hay un aumento en el tono vascular y una disminución en la capacidad vasodilatadora; esta depende de la producción de óxido nítrico, cuya producción aumenta con el ejercicio.

Hay evidencia de que el entrenamiento físico produce cambios en la estructura vascular; estos incluyen el remodelado vascular (aumento en el diámetro de las venas y las arterias) y los fenómenos angiogénicos. Estudios realizados en ratas indican que el entrenamiento tiene efectos en el número y el tamaño de las arterias pequeñas y las arteriolas, además de su densidad13. El ejercicio induce remodelado vascular que da como resultado un efecto antihipertensivo.

Otros posibles mecanismos involucrados son los que se relacionan con la influencia genética, sobre todo en procesos de adaptación vascular durante el reposo y el ejercicio. Los factores genéticos originan aproximadamente un 17% de la reducción de la PA en reposo posterior al entrenamiento físico14.

Durante el ejercicio se produce un incremento de la FC que depende de la velocidad y la duración del ejercicio, la temperatura del ambiente y la aptitud física del sujeto.

La FC sigue durante el ejercicio un incremento lineal que depende del VO2. En el individuo sedentario, la FC máxima oscila entre 2,5 y 3 veces su FC basal. En el individuo entrenado, debido a un mayor predominio del tono vagal sobre el simpático, la FC basal es más baja, y no se modifica la FC máxima, con lo que hay mayor amplitud de taquicardización y, en consecuencia, de incremento del gasto cardiaco.

Para conseguir el efecto entrenamiento y sus beneficios derivados, tanto en enfermos coronarios como en sujetos sanos, se debe instaurar programas de ejercicio físico con periodicidad, intensidad y duración determinadas. Con el efecto entrenamiento hay una disminución de la FC basal y a esfuerzos submáximos, secundaria probablemente a un aumento del tono vagal. Esta se acompaña de cambios similares en la PA, aunque no tan marcados. La mejoría dependerá de la capacidad física inicial, que se utilicen las cargas de trabajo adecuadas para producir efecto entrenamiento, del grado de deterioro miocárdico y de la causa de los síntomas limitantes15,16.

Es conocido que el entrenamiento con ejercicio físico aumenta el umbral de isquemia. Para ello se han expuesto diferentes motivos; así, se sabe que el entrenamiento disminuye la FC y la PA para un esfuerzo determinado, con lo cual disminuye el doble producto y el mismo esfuerzo se hace con un menor consumo de oxígeno, ya que el doble producto se correlaciona estrechamente con este.

Posiblemente este no sea el único mecanismo por el que el ejercicio físico aumenta el umbral de isquemia. También se ha señalado la posibilidad de un aumento de la perfusión coronaria por incremento de la circulación colateral, lo que se ha demostrado en modelo experimental animal. Algunas publicaciones han demostrado un aumento del doble producto al que se produce la angina, así como un aumento del umbral al que se produce la angina, medido por la depresión del segmento ST-T, a un determinado doble producto, de lo que se deduce que el entrenamiento con ejercicio físico favorece la liberación de oxígeno en el miocardio.

En un estudio no aleatorizado, Ehsani et al17 examinaron si un programa de ejercicios de entrenamiento intenso de más de 12 meses podría disminuir la depresión del segmento ST-T a un doble producto dado en pacientes con enfermedad coronaria. También evaluaron el inicio, la extensión y el grado de depresión del segmento ST durante el ejercicio. Con el programa de entrenamiento, aumentó el consumo máximo de oxígeno (VO2máx) el 38%. El grado de depresión del segmento ST-T a un determinado doble producto disminuyó y se produjo una depresión de 0,1mV del segmento ST-T a un doble producto el 22% más alto.

En el estudio aleatorizado de ejercicio de Heidelberg, se evaluó la capacidad física, obtenida mediante una prueba de esfuerzo máxima, limitada por síntomas, sin medicación cardiaca. En el grupo de intervención, los pacientes aumentaron de manera significativa su capacidad física y los niveles alcanzados fueron muy superiores a los que tenían al inicio del estudio respecto a los que se observaron en pacientes que habían recibido la atención habitual. A pesar de un aumento de la capacidad física del 28%, el VO2 (estimado por el índice de presión producto) se mantuvo esencialmente sin cambios. No se pudo demostrar mejora de la circulación colateral o regresión angiográfica de la aterosclerosis coronaria, que puede ser una razón por la cual no se pudo demostrar menor isquemia a pesar de que los pacientes siguieron un programa de ejercicio físico intenso. Sin embargo, hubo tendencia a la significación para la disminución después de 1-6 años de ejercicio bastante intenso18,19, sobre todo en los pacientes que asistieron a más sesiones de un programa de formación estructurado.

En el estudio aleatorizado de Belardinelli et al20, después de un infarto de miocardio, la mejoría de los defectos residuales de la gammagrafía de perfusión no fue mayor en el grupo de ejercicio que en el de atención habitual. El efecto del entrenamiento, por lo tanto, puede variar entre diferentes poblaciones de pacientes y también depende de la intensidad del ejercicio del programa. El programa de ejercicio de Ehsani probablemente fuera algo más intenso que el del grupo de Heidelberg.

La cuestión de si la isquemia de los pacientes estables se puede corregir con el entrenamiento vigoroso aún no está completamente resuelta. Los estudios de Ehsani et al17 indican que en algunos pacientes la depresión significativa del segmento ST-T puede ser tolerada sin efectos adversos. Sin embargo, por razones de seguridad, se suele recomendar que se evite la isquemia durante los ejercicios de entrenamiento para reducir al mínimo los riesgos y maximizar los beneficios. Para los pacientes con síntomas de inestabilidad, no se recomienda ejercicio mientras la inestabilidad no se resuelva21.

El entrenamiento físico produce una mejoría de la capacidad funcional (CF), que se puede comprobar al mes y medio de su inclusión en el programa y se mantiene durante toda la vida siempre que se continúe practicando ejercicio físico19,21. En estudios realizados con pacientes incluidos en programas de entrenamiento físico comparados con grupo control, se aprecia una mejora significativa de la CF al mes y medio (p < 0,001) en pacientes menores de 65 años y también, aunque en menor medida (p < 0,01), en pacientes mayores de 65 años21,22.

La capacidad física es un factor pronóstico importante de supervivencia tanto para la población general como en las cardiopatías. Incluso en los pacientes con enfermedad coronaria demostrada angiográficamente y disfunción ventricular, esta se clasifica en bajo, mediano y alto riesgo en función de la capacidad física. De los resultados de la ergometría, es más importante la capacidad física que la aparición de alteraciones en el ST-T23.

La capacidad física también es un marcador pronóstico general para pacientes con sospecha de enfermedad cardiovascular sin enfermedad coronaria definida angiográficamente24.

En términos de pronóstico, los efectos beneficiosos del ejercicio tienen una categoría de evidencia B.

La función ventricular izquierda es un determinante del pronóstico, y la influencia que en ella tenga el ejercicio físico es importante. Se conoce que el entrenamiento físico produce mejoría de la capacidad contráctil y metabólica del miocardio25.

El máximo gasto cardiaco obtenido durante la ergometría permite clasificar a los pacientes en bajo, mediano y alto riesgo. Un ejemplo de ello son los pacientes con enfermedad de tres vasos, con fracción de eyección (FE) normal o ligeramente deprimida durante el ejercicio, de más de 13l/min, que tienen una supervivencia del 95% a 5 años, mientras que los que tienen un gasto cardiaco < 10l/min la tienen < 73%23,26.

En cuanto a la función ventricular, parece haber resultados esperanzadores con el uso de la más moderna tecnología. Así, un grupo suizo, en un estudio mediante resonancia magnética, ha encontrado una mejoría de la FE en un grupo de 25 pacientes con mala función ventricular (FE < 35%) sometidos a RC integral, evitando el remodelado ventricular27.

Las recomendaciones actuales sobre actividad física y salud pública28 que hacen el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) tienen modificaciones respecto a las publicadas en 1995. Marcando diferencia con las anteriores, se clarifica la recomendación de actividad física de intensidad moderada. El ejercicio físico vigoroso se incorpora explícitamente a las recomendaciones. También se especifica que las actividades de intensidad moderada y vigorosa son complementarias para producir beneficios en la salud. La combinación de actividades está basada en la cantidad de actividad realizada (intensidad × duración) durante la semana y se usa el concepto de equivalentes metabólicos (MET) para asignar un valor específico a cada actividad. Enfatizan el hecho importante de que la actividad física más allá de los mínimos recomendados tiene mayores beneficios para la salud. Clarifican el concepto de acumulación de episodios de actividad física, que deben ser de un mínimo de 10min para alcanzar el objetivo de 30min. A las actividades físicas recomendadas, se incorporan las actividades físicas dinámicas con componente isométrico propias para la musculación (muscle-strengthening), como indica la evidencia disponible actualmente. Respecto a la dosis de actividad, se propone que se puede interpretar de diferentes formas, teniendo en cuenta la intensidad, la duración o la frecuencia de la actividad para determinar la cantidad total de actividad física. Basándose en datos recientes, establecen que las actividades físicas de intensidad vigorosa pueden dar mayor beneficio que las de grado moderado en reducir la morbimortalidad cardiovascular, efecto que es independiente del consumo de energía. Se establece en las recomendaciones que, para promover y mantener la salud, todos los adultos sanos con edad entre 18 y 65 años necesitan actividad física aeróbica (endurance) de intensidad moderada un mínimo de 30min 5 días cada semana o de intensidad vigorosa un mínimo de 20min 3 días cada semana (I, A). Para cumplir esta recomendación se pueden realizar combinaciones de intensidad de actividad moderada y vigorosa (IIa, B). Por ejemplo, una persona puede cumplir con la recomendación de caminar 30min 2 días durante la semana y a continuación hacer jogging durante 20min otros 2 días. La actividad aeróbica de intensidad moderada, que generalmente equivale a una caminata y acelera notablemente el ritmo cardiaco, se puede sumar para llegar a alcanzar un mínimo de 30min, por acumulación de episodios de 10min o más (I, B). La actividad de intensidad vigorosa es ejemplificada por correr (jogging), produce respiración rápida y un aumento sustancial de la FC. Además, cada adulto debe realizar actividades que mantengan o aumenten la fuerza muscular y la resistencia un mínimo de 2 días cada semana (IIa, A). Debido a la relación dosis-respuesta entre la actividad física y la salud, las personas que deseen mejorar su aptitud personal, reducir su riesgo de enfermedades crónicas y discapacidad o prevenir el aumento de peso pueden beneficiarse de exceder el mínimo de las cantidades recomendadas de actividad física (I, A).

La AHA hace recomendaciones del entrenamiento físico de resistencia para individuos con y sin enfermedad cardiovascular29. En ellas establece que el entrenamiento de resistencia (ER) prescrito y supervisado aumenta la fuerza muscular y la resistencia física, la CF y la independencia y la calidad de vida, mientras que reduce la discapacidad en personas con y sin enfermedad cardiovascular. Estos beneficios han hecho que se acepte el ER como componente de programas de RC incluso para pacientes con insuficiencia cardiaca. La AHA describe la razón de ser y las recomendaciones en las consideraciones para la prescripción de ER publicadas en 2000. Esta actualización proporciona información actualizada con respecto a: a) beneficios del ER para la salud; b) impacto del ER en la estructura y la función del sistema cardiovascular; c) función del ER en la modificación de factores de riesgo cardiovascular; d) beneficios en determinadas poblaciones; e) proceso de evaluación médica para la participación en ER, y f) métodos prescriptivos. El propósito de esta actualización es proporcionar a los médicos recomendaciones destinadas a facilitar el uso de esta valiosa modalidad. Establece que el ejercicio de resistencia convencional consiste en levantar pesos importantes con periodos largos de descanso (componente anaeróbico mayormente); sin embargo, los circuitos de entrenamiento consisten en levantar pesos ligeros, con periodos cortos entre ejercicios, lo que introduce un mayor componente aeróbico en el entrenamiento. Afirma que el ER puede ser introducido de forma segura en los programas de RC para pacientes con insuficiencia cardiaca. Hace unas recomendaciones para iniciar el ER, como evitar la maniobra de Valsalva.

En European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation se ha publicado un metaanálisis sobre ejercicio físico30 en el que participó un total de 33 estudios con 883.372 participantes. El seguimiento osciló entre 4 y más de 20 años. En la mayoría de los estudios se informó de reducción de riesgo significativa para los participantes físicamente activos. En cuanto a la mortalidad cardiovascular, la actividad física se asoció con una reducción del riesgo del 35% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 30-40%). La mortalidad por todas las causas se redujo en un 33% (IC 95%, 28-37%). Los estudios que utilizan cuestionarios para evaluar la actividad física informan de menor reducción de riesgo que los estudios que utilizan medidas más objetivas del ejercicio físico. Se concluye afirmando que la actividad física se asocia con una marcada disminución en la mortalidad cardiovascular y de todas las causas de mortalidad en varones y mujeres, incluso después de ajustar por otros factores de riesgo.

También en esa revista se ha publicado un metaanálisis sobre la actividad física durante el tiempo libre y la prevención primaria de enfermedad coronaria31. Ese estudio describe una protección significativa contra la aparición de las enfermedades del corazón como consecuencia de niveles de actividad física de moderados a altos. De estos estudios y otros menos recientes, se puede concluir que, con respecto al ejercicio físico, es más importante la intensidad que la cantidad, y el entrenamiento físico es más importante que la actividad física en el efecto positivo en las enfermedades cardiovasculares32.

Aunque los programas de RC actuales y de las décadas de los ochenta y los noventa no estaban constituidos únicamente por ejercicio físico33,34, lo cierto es que el entrenamiento físico tiene por sí solo un efecto beneficioso de protección cardiovascular35, además de por su acción sobre varios factores de riesgo.

Ya desde los años sesenta se sabe que el ejercicio físico regular (entrenamiento físico) produce una disminución de las concentraciones de colesterol total y de los triglicéridos, que no vuelven a su situación basal hasta pasadas 48h36. Desde fechas algo posteriores se sabe que los triglicéridos están íntimamente relacionados con las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que aumentan cuando disminuyen los triglicéridos37. Se conoce que el ejercicio físico continuado, por sí mismo, produce una disminución de las concentraciones plasmáticas de colesterol total y triglicéridos, así como un aumento de HDL. Estos efectos en el perfil lipídico se han corroborado en estudios posteriores38.

Por otra parte, el ejercicio físico continuado produce un efecto beneficioso en el peso corporal, ya que da lugar a una disminución de la grasa acumulada como tejido adiposo, especialmente en la cintura, que es lo que tiene mayor riesgo cardiovascular, mientras que aumenta la masa magra, con disminución del peso total39.

Hay un descenso tanto de PAS como de PAD, incluso con el esfuerzo, de modo que, transcurridos 2 meses del inicio de un programa de entrenamiento físico, hay una disminución de la PAS para los mismos niveles de esfuerzo y en el máximo esfuerzo, comprobado mediante test de esfuerzo35.

Se produce una disminución de la glucemia, hasta tal punto que, sólo algunos días después del inicio de un programa de ejercicio físico, hay que disminuir el tratamiento médico, especialmente la insulina40. Esto se debe a que el músculo utiliza la glucosa en sangre durante el ejercicio con una rapidez 15 veces mayor que en reposo una vez transcurridos 10min de ejercicio, y 35 veces mayor que en reposo tras 60min41.

También se sabe que el sedentarismo, por sí mismo, es un factor de riesgo, por lo que hacer ejercicio soslaya este factor de riesgo39.

Está demostrado que practicar ejercicio físico regularmente favorece la disminución e incluso la abstención de tabaco, alcohol y otras drogas nocivas42.

La práctica de ejercicio mejora la mortalidad total y cardiovascular, demostrado ya por los metaanálisis de Oldridge y O'Connor. Oldridge et al26 incluyeron en su metaanálisis 20 estudios aleatorizados con 4.347 pacientes y encontraron una disminución de la mortalidad total de un 24% y de la mortalidad cardiovascular de un 25% en el grupo de intervención, ambas estadísticamente significativas, similares a las encontradas según los mismos autores en el tratamiento con bloqueadores beta tras IAM. No encontraron diferencias significativas en la morbilidad referida al reinfarto no fatal. Por otra parte, O'Connor et al43 realizaron otro metaanálisis, incluyendo 22 estudios aleatorizados con 4.554 pacientes. Al final del primer año, encontraron una reducción significativa en la muerte súbita, así como una reducción de mortalidad total y cardiovascular en torno al 20%, todas significativas estadísticamente; al tercer año se mantenía la reducción de las mortalidades total y cardiovascular.

Hay un estudio posterior, de Jolliffe et al44, en el que se incluyó a 8.440 pacientes con cardiopatía isquémica (tras IAM, cirugía de revascularización coronaria, angioplastia coronaria primaria o simplemente cardiopatía isquémica diagnosticada mediante coronariografía) incluidos en 51 estudios aleatorizados. Algunos de estos programas de intervención eran de sólo ejercicio físico y otros eran integrales. La mortalidad total disminuyó un 27% (p < 0,05) con los programas de ejercicio físico solo y un 13% (no significativo) con los programas integrales, y la mortalidad cardiovascular disminuyó un 31% (p < 0,05) con los programas de ejercicio físico solo y un 26% (p < 0,05) con los programas integrales. El IAM recurrente no mortal no se redujo con ninguno de los programas, como sucedió en los metaanálisis anteriores.

Esta reducción de mortalidad sin reducción del riesgo de IAM recurrente no mortal puede hacer pensar que el ejercicio físico induce estabilidad eléctrica, reduciendo la incidencia de fibrilación ventricular u otras arritmias graves, o reduce el daño miocárdico directamente o por medio de otros factores45.

Por otra parte, el ejercicio físico agudo puede ser un inductor de IAM con mayor probabilidad que de muerte súbita (aproximadamente un 4-20% de los IAM ocurren durante o tras un ejercicio)46. Pero está demostrado que en individuos sedentarios el riesgo relativo de IAM con un ejercicio agudo es unas 107 veces el basal, mientras que en individuos entrenados este riesgo relativo es de sólo 5 veces el basal46.

En un estudio reciente de la Clínica Mayo, se analizó a 2.395 pacientes consecutivos de forma retrospectiva, a los que se realizó intervencionismo coronario percutáneo (ICP) (endoprótesis coronarias) entre 1994 y 2008. Participaron en un programa de rehabilitación el 40% (964 de 2.395); los participantes tuvieron un descenso significativo de mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR], 0,53-0,55; p < 0,001)47.

La circulación colateral se ha estudiado menos. Está claro que en animales de experimentación el entrenamiento físico produce aumento de la circulación colateral27, así como aumento de la capilaridad extramural48, similar a lo que produce la isquemia49. Sin embargo, esto no se ha podido demostrar totalmente en humanos50. Ferguson et al51 estudiaron por coronariografía a 14 pacientes sometidos a 13 meses de entrenamiento físico, y encontraron sólo en 2 de ellos aumento de la circulación colateral. Al mismo resultado llega un trabajo de Nolewajka et al52. En contradicción con los anteriores, otro estudio posterior muestra mejoría de la perfusión valorada por talio-201 en pacientes coronarios sometidos a entrenamiento comparados con un grupo control53.

De todo ello podemos concluir que en la actualidad hay esperanzas de que un programa de entrenamiento físico tras IAM produzca una mejoría clara de la función ventricular, pero aún no se ha demostrado que mejore la circulación colateral.

Por otra parte, también está demostrado que los programas de RC producen una mejora de la actividad sexual, el estado psicológico, la ansiedad y el estrés post-IAM y la calidad de vida, aunque estos beneficios no se deban sólo al ejercicio físico, sino a la totalidad del programa integral42.

Uno de los efectos más beneficiosos del ejercicio físico continuado es la mejoría que produce en la función endotelial54. La disfunción endotelial es un precursor de enfermedad aterosclerótica e incremento de eventos cardiovasculares y da lugar a lo que se conoce como vasoconstricción paradójica. Hambrecht et al55 realizaron un estudio de los efectos del entrenamiento físico en la función endotelial comparando los resultados entre dos grupos de pacientes con cardiopatía isquémica. Los mismos autores demostraron que uno de los factores inductores de la mejoría en la función endotelial con el entrenamiento físico era el incremento de la fosforilación de la óxido nítrico sintasa56.

La función vascular no depende sólo de las células de la pared vascular, sino de células madre o progenitoras, derivadas generalmente de la médula ósea, que estimulan la angiogénesis, promueven la reparación vascular, mejoran la función endotelial e incrementan la función ventricular después de un IAM. La acumulación de factores de riesgo cardiovascular parece que disminuye el número de estas células progenitoras derivadas de la médula ósea. Laufs et al57 demostraron que los pacientes con enfermedad coronaria incrementan el número de células madre circulantes en respuesta al entrenamiento físico.

Estos resultados explican por qué los efectos beneficiosos de la actividad física regular no se deberían sólo a la reducción de los factores de riesgo convencionales y por qué la inactividad física es un factor de riesgo independiente, por lo que la actividad física tiene, por sí sola, una influencia favorable en el pronóstico57.

Desde las últimas décadas del pasado siglo se divide a los pacientes coronarios en grupos de riesgo antes de prescribirles el entrenamiento físico adecuado40,42. La clasificación más moderna en grupos de riesgo es la hecha por Fletcher (tablas 1 y 2), junto con las guías sobre tipo de actividad física, supervisión y monitorización58.

La duración de las sesiones debe ser progresiva hasta alcanzar los 60min al menos durante 3 días por semana, así como la intensidad, que hoy es preferible que sea moderada para evitar posibles traumatismos; dicha intensidad se considera según el resultado de la FC alcanzada en la ergometría (un 60-70% de la FC máxima alcanzada en ergometría convencional o un 50-60% del VO2máx en ergoespirometría)58. En todas las sesiones de entrenamiento físico debe haber una fase previa de calentamiento y una posterior de enfriamiento a la propia fase de entrenamiento aeróbico o acondicionamiento, que es la que produce los beneficios del entrenamiento40,42. Si las sesiones de acondicionamiento se hacen sólo 3 días por semana, es aconsejable hacer un programa de marchas los restantes días de la semana o al menos 2 días de la semana40,42.

Los estudios del entrenamiento físico sobre pacientes revasculaizados percutáneamente se han hecho más recientemente. El estudio de Belardinelli et al59 aleatorizó a 118 pacientes consecutivos a los que se había revascularizado mediante ICP primaria a un grupo de intervención, en el que realizó un programa de entrenamiento físico de intensidad moderada, al 60% del VO2máx, 3 días a la semana durante 6 meses, y a un grupo control. Durante el tiempo de seguimiento de 33 meses, los pacientes del grupo de intervención tuvieron menos eventos (el 12 frente al 32%; p < 0,01) y menos readmisiones en el hospital (el 19 frente al 46%; p < 0,02) que los pacientes del grupo control.

Con este y otros estudios como el de Goel et al47, publicado recientemente, queda demostrado el efecto beneficioso del entrenamiento físico en pacientes revascularizados percutáneamente.

Un estudio del grupo de Leipzig da resultados sorprendentes60. Incluyó a 101 pacientes con angina estable documentada, estenosis coronarias documentadas mediante coronariografía como indicación de ICP primaria, aleatorizados en dos grupos, uno que siguió un programa de ejercicio físico durante 12 meses y otro sometido a revascularización por ICP primaria seguida de tratamiento convencional. Los pacientes del grupo sometido a entrenamiento físico tuvieron menos eventos que los sometidos a ICP primaria.

Ninguno.