La pendiente de la relación presión/volumen telesistólica, denominada Emáx por Suga y Sagawa1, se ha considerado para evaluar la función contráctil por su sensibilidad a los cambios inotrópicos y la relativa independencia de la carga ventricular. Debido a que la determinación de la Emáx requiere obtener curvas de presión/volumen con diferentes cargas, se ha intentado identificar un índice simplificado en seres humanos2. La variación entre el reposo y el estrés máximo en la relación presión/volumen telesistólica (RPVTS; índice de Suga) se obtiene fácilmente durante una ecocardiografía de estrés y se ha establecido como un índice de la función contráctil miocárdica razonablemente independiente de la carga3–11 que permite obtener una estratificación más precisa que la fracción de eyección en pacientes sin anomalías inducibles de la motilidad parietal12–15.

Sin embargo, como sucede con la mayoría de los índices, la RPVTS no tiene en cuenta las dimensiones diastólicas del ventrículo izquierdo (VI). Suga et al.16 informaron de la dependencia del tamaño de la Emáx en condiciones experimentales, y desde entonces se ha recalcado que se debería normalizar los índices de función del VI17,18 para comparar la función contráctil entre pacientes. El presente estudio se diseñó para relacionar el índice de RPVTS obtenido durante una ecocardiografía de estrés en reposo y la variación de dicho índice entre el reposo y el estrés máximo (ΔRPVTS) con el volumen telediastólico del VI (VTDVI) en controles normales y en pacientes.

Desde enero de 2003, se sometió a 1.142 pacientes a ecocardiografía de estrés en laboratorios de ecocardiografía con control de calidad9,11,12,14,19–23. El estudio cumplió la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes (o sus tutores) antes de la prueba y el comité ético de investigación clínica aprobó el protocolo del estudio. Ecocardiografistas que no participaban en el proceso asistencial recogieron y analizaron los datos de la ecocardiografía de estrés. Los criterios de exclusión fueron cardiopatía congénita significativa, imágenes no satisfactorias del VI en reposo o durante el estrés, fibrilación auricular o ecocardiografía de estrés positiva. De la población inicial de 1.142 pacientes, se excluyó a 118 por ecocardiografía de estrés positiva, a 11 por cardiopatía congénita, a 18 por fibrilación auricular y a 41 por imágenes ecográficas no satisfactorias. Por lo tanto, constituyeron la población de estudio 891 pacientes, 593 varones (67%) y 298 mujeres (33%); la media de edad fue 63 ± 12 años y la media de la fracción de eyección, del 47 ± 12%, con ecocardiografía de estrés negativa por criterios de motilidad parietal. Los datos se adquirieron prospectivamente y se analizaron retrospectivamente. Después se clasificó a los pacientes como sanos (n = 91) o con miocardiopatía dilatada idiopática (n = 222), con arteriopatía coronaria conocida (n = 331) (miocardiopatía isquémica dilatada [n = 102] y no dilatada [n = 229]), con pruebas diagnósticas (n = 162) e hipertensos (n = 85).

El grupo de sujetos sanos se constituyó con participantes con función del VI normal en condiciones basales y en estrés máximo que no recibían tratamiento alguno en el momento de realizar la prueba. Las pruebas diagnósticas consistieron en pruebas de estrés para los pacientes con baja probabilidad pretest de arteriopatía coronaria, anomalías en el electrocardiograma (ECG) en reposo o en ejercicio y sin dilatación del VI. El diagnóstico de arteriopatía coronaria se basó en los antecedentes de infarto de miocardio o revascularización coronaria o en la presencia de al menos una estenosis coronaria > 50% documentada angiográficamente.

El tipo de estrés utilizado (ejercicio, dipiridamol o dobutamina) se basó en las contraindicaciones específicas, la disponibilidad local y las preferencias del médico. Se prefirió la dobutamina para evaluar la viabilidad24.

Se realizó una ecocardiografía bidimensional y la monitorización electrocardiográfica de 12 derivaciones en combinación con ejercicio en bicicleta en posición semisupina o dosis altas (hasta 40 μg/kg/min) de dobutamina o dosis altas de dipiridamol (84 mg/kg/min durante 6 min), según los protocolos propuestos en las directrices de la European Association of Echocardiography24. Durante el procedimiento, se registraron la presión arterial y el ECG cada minuto. Las imágenes ecocardiográficas se evaluaron semicuantitativamente con una escala de 4 puntos de 17 segmentos del VI24. Se obtuvo un índice de puntuación de la motilidad parietal mediante la suma de las puntuaciones de segmentos individuales dividida por el número de segmentos interpretables. La fracción de eyección del VI (FEVI) se evaluó con el método de Simpson biplanar25. La isquemia se definió como nueva anomalía de la motilidad parietal o empeoramiento de una anomalía preexistente o respuesta bifásica (es decir, mejoría con dosis bajas seguida de deterioro con dosis altas). Dados los criterios de selección, la ecocardiografía de estrés fue negativa en todos los pacientes. La mejora del índice de puntuación de la motilidad parietal entre el reposo y el estrés máximo indica viabilidad miocárdica26.

El volumen telesistólico del VI (VTSVI) y el VTDVI se obtuvieron a partir de una proyección apical de 4 y 2 cámaras con el método de Simpson biplanar12,19,25. El VTSVI y el VTDVI se evaluaron en reposo y en estrés máximo y se normalizaron dividiéndolos por la superficie corporal. Se midieron solo los ciclos representativos con visualización endocárdica óptima y se obtuvo el promedio de 3 mediciones. Se rastreó el borde endocárdico, con exclusión de los músculos papilares. La imagen con la cavidad del VI más pequeña se consideró la mejor imagen telesistólica y la imagen captada en la onda R del ECG, la mejor imagen telediastólica. La presión telesistólica del VI se estimó como presión telesistólica del VI = 0,9mmHg × presión arterial sistólica (mmHg), un cálculo no invasivo de la presión telesistólica que predice con precisión las mediciones de los bucles de presión/volumen de la presión telesistólica27.

La RPVTS (mmHg/ml/m2) se estimó como el cociente entre la presión telesistólica y el VTSVI indexado para la superficie corporal. La RPVTS se determinó en reposo y en estrés máximo. ΔRPVTS se calculó como la variación entre el reposo y el estrés máximo en la RPVTS. La RPVTS en reposo y en estrés máximo y la ΔRPVTS se estimaron a partir de las grabaciones de las exploraciones11,12,19.

Realizó todos los estudios un cardiólogo con experiencia documentada en ecocardiografía de estrés que pasó los procedimientos de control de calidad de lectura de ecocardiografía de estrés según los criterios adoptados en los estudios multicéntricos Echo Persantine International Cooperative y Echo Dobutamine International Cooperative26. Las mediciones bidimensionales de los volúmenes del VI fueron viables en todos los pacientes seleccionados. No se interrumpió prueba alguna por efectos secundarios limitantes y ninguna prueba fue positiva para isquemia. Se incluyeron las insuficiencias mitrales moderadas: 89 (40%) de los 222 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, 47 (46%) de los 102 con miocardiopatía dilatada isquémica y 6 (3%) de los 229 con cardiopatía isquémica tenían una insuficiencia mitral moderada. Los 331 pacientes con dilatación cardiaca, con o sin insuficiencia mitral moderada, tenían similares FEVI y ΔRPVTS en reposo (el 28 ± 7% frente al 29 ± 9% y 0,92 ± 2 frente a 0,87 ± 1,6mmHg/ml/m2 respectivamente; ambas no significativas).

En 60 pacientes, seleccionados aleatoriamente, se estimó una excelente concordancia interobservadores con el método de Bland Altman en el VTDVI en reposo (2,3 ± 18ml; intervalo de confianza del 95% [IC95%], –38 a 34ml) y en estrés máximo (5,8 ± 16 ml; IC95%, –38 a 26 ml), VTSVI en reposo (3,6 ± 23 ml; IC95%, –48 a 41 ml) y en estrés máximo (0,3 ± 13 ml; IC95%, –27 a 27 ml). La variabilidad fue menor en el VTDVI y VTSVI por ecocardiografía farmacológica y en ejercicio, con frecuencias cardiacas bajas (< 100 lpm) en estrés máximo.

En las tabla 1, tabla 2 y tabla 3 se presentan por separado los volúmenes del VI y las variables relacionadas con el estrés de la ecocardiografía de estrés con ejercicio, dipiridamol y dobutamina. En reposo, se observó relación inversa en los participantes sanos y en cada grupo de pacientes entre la RPVTS y el volumen telediastólico (es decir, cuanto mayor era la cavidad del VI, menor era la RPVTS) (figura 1). La pendiente del índice RPVTS/VTDVI (un marcador de la dependencia del tamaño de la relación presión/volumen telesistólica) presentó una diferencia estadísticamente significativa entre miocardiopatía dilatada isquémica, miocardiopatía dilatada idiopática y otros grupos, dado que la pendiente era más aguda en los pacientes sin dilatación del VI (figura 1, arriba). Para un volumen telediastólico determinado, la media de la relación presión/volumen telesistólica fue mayor en los grupos de pacientes sin dilatación que en los de miocardiopatía dilatada isquémica y miocardiopatía dilatada idiopática (figura 1, abajo).

Figura 1.

Relaciones entre el IRPVTS y el IVTDVI en reposo. Las relaciones entre el IRPVTS y el IVTDVI de los pacientes programados para EJ (símbolos rojos), DIP (símbolos azules) y DOB (símbolos verdes) se presentan por separado. Se representan los valores de regresión lineal para cada grupo de pacientes. AC: arteriopatía coronaria; DIP: ecocardiografía de estrés con dipiridamol; DOB: ecocardiografía de estrés con dobutamina; EJ: ecocardiografía de estrés en ejercicio; HIP: participantes hipertensos; IRPVTS: índice de relación presión/volumen telesistólico; IVTDVI: índice de volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; MCD: miocardiopatía dilatada idiopática; MD: miocardiopatía dilatada isquémica; NL: participantes sanos; Pruebas: pruebas diagnósticas. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.4MB).

En la población general se observó relación inversa entre la RPVTS y el VTDVI en reposo (r2 = 0,69; p < 0,001) y en estrés máximo (r2 = 0,56; p < 0,001), pero esta relación no se observó al considerar solo la ΔRPVTS (r2 = 0,13). El valor de ΔRPVTS fue máximo en los sujetos sanos, prácticamente sanos o hipertensos y mínimo en los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica. Los valores absolutos de ΔRPVTS fueron más altos con ejercicio y dobutamina que con dipiridamol. En estrés máximo, igual que en el momento basal, se observó relación inversa en los sujetos sanos y en cada grupo de pacientes entre la RPVTS y el volumen telediastólico (es decir, cuanto mayor era la cavidad del VI, menor era la relación presión/volumen telesistólica) en los grupos de estrés con ejercicio, dipiridamol y dobutamina.

La dependencia de la RPVTS del volumen telediastólico desapareció y/o disminuyó significativamente frente al reposo al considerar la ΔRPVTS (tabla 4). Se presentan por separado las relaciones entre el VTDVI y la ΔRPVTS en los grupos de ecocardiografía de estrés con ejercicio, dipiridamol y dobutamina (figura 2, símbolos en color) y los participantes sanos y los pacientes dentro del grupo de estrés (figura 2, arriba y abajo).

Figura 2.

Relaciones entre el IΔRPVTS y el IVTDVI. Se representan los valores de regresión lineal para cada grupo de pacientes. Las relaciones entre el IΔRPVTS y el IVTDVI de los pacientes sometidos a EJ (símbolos rojos), DIP (símbolos azules) y DOB (símbolos verdes) se presentan por separado. AC: arteriopatía coronaria; DIP: ecocardiografía de estrés con dipiridamol; DOB: ecocardiografía de estrés con dobutamina; EJ: ecocardiografía de estrés en ejercicio; HIP: participantes hipertensos; IΔRPVTS: índice de variación en la relación presión/volumen telesistólico en estrés; IVTDVI: índice de volumen telediastólico ventricular izquierdo en reposo; MCD: miocardiopatía dilatada idiopática; MD: miocardiopatía dilatada isquémica; NL: participantes sanos. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0.41MB).

La relación presión telesistólica/VTDVI (el índice de Suga) con frecuencias cardiacas crecientes se obtiene con facilidad durante la ecocardiografía de estrés y se ha establecido como un índice de la función contráctil miocárdica con poca dependencia de la carga3–11. Sin embargo, igual que sucede con la mayoría de los índices, esta relación no tiene en cuenta las dimensiones diastólicas del VI.

Estos datos resaltan la independencia del tamaño de la ΔRPVTS y sus consecuencias para la evaluación comparativa de un gran número de pacientes con diferentes enfermedades. El VTDVI no afecta a la variación reposo-estrés en la RPVTS en VI normales o anómalos durante el estrés físico o farmacológico.

Ninguno.