El pronóstico de los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (VI) y enfermedad coronaria está muy relacionado con la gravedad de la disfunción del VI, que es el principal factor determinante de la mortalidad. Además, en estos pacientes, el alcance de la coronariopatía anatómica es un importante factor determinante del pronóstico. La revascularización presenta una paradoja: si bien aumenta el riesgo perioperatorio, también tiene el potencial de reducir la mortalidad posterior (figura 1).
El principal factor determinante de la mortalidad de los pacientes con enfermedad coronaria es la gravedad de la disfunción del ventrículo izquierdo (VI). En cambio, en pacientes con disfunción del VI, un factor importante que influye en el pronóstico es la extensión de la enfermedad coronaria. La revascularización introduce una paradoja, pues aumenta el riesgo perioperatorio al tiempo que ofrece el potencial de reducir la mortalidad tardía.
Este concepto indica que, a pesar de los mayores riesgos inmediatos asociados con la disfunción grave del VI, la revascularización satisfactoria puede mejorar considerablemente los resultados a largo plazo al abordar la enfermedad coronaria y la isquemia subyacentes.
REGISTRO CASSEn 1985, el registro CASS destacó por primera vez los efectos negativos que tenía la disfunción del VI en el pronóstico de los pacientes con coronariopatía obstructiva1. Los análisis posteriores del ensayo aleatorizado CASS, que en general fue poco preciso, demostraron una ventaja en cuanto a la mortalidad de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) sobre el tratamiento médico en un análisis preespecificado de pacientes con fracción de eyección entre el 35 y el 49%2. Al principio, la disfunción del VI se consideró una contraindicación relativa para la revascularización coronaria a causa del mayor riesgo de la intervención. Sin embargo, ahora se reconoce que, a pesar de este mayor riesgo inicial, los beneficios a largo plazo en el pronóstico hacen de la revascularización una opción viable y a menudo necesaria. Esta paradoja terapéutica hace hincapié en la necesidad de equilibrar los riesgos inmediatos de la intervención con el potencial de mejoras importantes en los resultados a largo plazo para los pacientes con enfermedad coronaria grave y disfunción del VI.
Los mecanismos a través de los cuales la revascularización confiere un beneficio en cuanto a la mortalidad son multifactoriales. La hipótesis inicial, propuesta por primera vez por el difunto Dr. S. Rahimtoola, señalaba que la revascularización del miocardio viable e hibernado podría generar mejoras en la fracción de eyección3.
En su artículo original de 1982, ilustró esta hipótesis con el caso de un paciente con enfermedad de un solo vaso y arteria descendente anterior izquierda ocluida, que se presentó con fracción de eyección del 37% y el VI dilatado. Tras la administración de nitroglicerina, los volúmenes del VI del paciente disminuyeron y mejoró la fracción de eyección hasta el 51%. Después de la CABG con un injerto permeable en la arteria descendente anterior izquierda, la fracción de eyección aumentó todavía más hasta el 76%, una respuesta inesperadamente hiperdinámica. En particular, el volumen telediastólico del VI fue considerablemente menor después de la operación. Este caso ejemplificó el concepto de miocardio hibernado que había propuesto, en el cual el músculo cardiaco reduce su función en respuesta a la isquemia en curso como mecanismo de protección para prevenir la necrosis. Si bien este concepto ha sido respaldado por varios estudios que utilizan diferentes modalidades de imágenes, los ensayos posteriores respaldaron mecanismos alternativos.
ENSAYO STICHEl ensayo STICH, llevado a cabo entre 2002 y 2007 con 1.212 pacientes, continúa siendo el estudio más completo que compara CABG más tratamiento médico con el tratamiento médico solo en pacientes con miocardiopatía isquémica y fracción de eyección ≤ 35%4. Este ensayo destacó la «paradoja terapéutica» donde la CABG inicialmente planteaba mayores riesgos, pero después de aproximadamente 3 años los beneficios en cuanto a la supervivencia se hicieron evidentes. A los 10 años, la CABG mostró una reducción importante de la mortalidad por cualquier causa (p ≤ 0,01; número de pacientes que es necesario tratar=14) en comparación con el tratamiento médico, con reducciones notables en las muertes de causa cardiovascular y en los resultados combinados de muerte u hospitalización de causa cardiovascular5. Es importante destacar que estos beneficios se observaron en pacientes de 60 años o menos.
Si bien el concepto de miocardio hibernado, viable y reversible que mejora la fracción de eyección después de la revascularización ha sido respaldado, como se ha descrito, esto no se constató en el ensayo STICH. En su lugar, la CABG redujo principalmente los infartos de miocardio mortales tardíos y, en menor medida, las muertes súbitas de origen cardiaco, con solo un ligero impacto en las muertes por insuficiencia cardiaca tardía.
Los mecanismos que explican el beneficio de la revascularización respecto a la mortalidad probablemente sean complejos. La hipótesis inicial —es decir, que el principal beneficio de la revascularización radica en la mejora de la fracción de eyección en reposo y la recuperación de la función miocárdica regional— se ha documentado en algunos pacientes en la práctica clínica. Sin embargo, el ensayo STICH no demostró ningún efecto de viabilidad en los resultados. Además, los resultados no fueron diferentes en general entre los pacientes con una mejora de la fracción de eyección y sin ella. Otra posible explicación del beneficio de la revascularización podría ser la reducción de la isquemia inducible y la disfunción ventricular posisquémica o miocardio aturdido prolongado, que son prevalentes en pacientes con disfunción del VI y enfermedad coronaria. Al atenuar estos eventos isquémicos, la revascularización podría mejorar la función diastólica, fomentar una remodelación ventricular favorable y paliar los síntomas de insuficiencia cardiaca, con lo que mejoraría el pronóstico general (figura 2).
Además, la revascularización probablemente ofrezca otros beneficios, aparte de la mejora de la función del VI. Una hipótesis es que su beneficio radica en la protección del sistema vascular vulnerable residual y el miocardio distal frente a las oclusiones totales de los eventos coronarios agudos posteriores6. Al abordar no solo las áreas isquémicas inmediatas, sino también estabilizar las regiones potencialmente en riesgo, la revascularización puede reducir la incidencia de eventos cardiovasculares futuros, con lo que mejorarían los resultados a largo plazo incluso sin una mejora significativa de la función del VI. Estudios previos de registro no aleatorizados han demostrado sistemáticamente la superioridad de la CABG a la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con miocardiopatía isquémica7. Esto podría deberse al hecho de que la CABG aborda no solo las lesiones culpables inmediatas, sino también los focos vulnerables futuros, y restaura el flujo distal frente a las oclusiones totales crónicas, lo que reduciría los eventos isquémicos agudos posteriores.
Además, se cree que la reducción de la isquemia reduce la incidencia de arritmias ventriculares malignas, lo que contribuye todavía más a mejorar los resultados a largo plazo de estos pacientes en alto riesgo.
Otro gran estudio observacional incluyó a casi 14.000 pacientes, a quienes se les realizó tomografía computarizada por emisión monofotónica con adenosina o en ejercicio8. Los resultados mostraron que, cuando el 12,5-15% del miocardio se volvía isquémico, existía un claro beneficio con la revascularización. En un análisis posterior de la misma base de datos se reveló que, en pacientes con tejido cicatricial miocárdico importante, superior al 10%, el impacto de la isquemia disminuía considerablemente. En concreto, el grado de miocardio isquémico perdió su importancia pronóstica y no mostraba interacción con el tratamiento médico ni con la revascularización. Ello indica que el beneficio de la revascularización se anula por la existencia de infarto extenso o tejido cicatricial. En particular, la población de pacientes del ensayo STICH tuvo una carga considerable de tejido cicatricial e infartos previos, lo que respalda aún más la idea de que, en esos casos, la isquemia por sí sola no puede impulsar los beneficios de la revascularización.
ENSAYO ISCHEMIAEl ensayo International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) de 2020 aclaró todavía más los beneficios de abordar la isquemia en pacientes con disfunción del VI9. El estudio incluyó a pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada y fracción de eyección reducida sin insuficiencia cardiaca. Aunque los principales objetivos del ensayo (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardiaca y parada cardiaca reanimada) mostraron resultados poco precisos en general, se observó un beneficio diferenciado en un subconjunto de pacientes. En particular, en el brazo de tratamiento invasivo del ensayo, los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción del VI, que representaban el 8% de la cohorte, obtuvieron un beneficio significativo de una estrategia de revascularización, lo que destaca la importancia de los enfoques terapéuticos individualizados para este grupo en alto riesgo. Sin embargo, cabe señalar que estas constataciones proceden de un análisis a posteriori.
ENSAYO REVIVEDEl ensayo Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction (REVIVED), con 700 pacientes, probó la hipótesis de que la ICP frente al tratamiento médico podría ser tan eficaz como la CABG frente al tratamiento médico en pacientes con disfunción del VI y enfermedad multivaso con riesgo miocárdico extenso10. El estudio analizó si la incidencia de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca entre los pacientes con disfunción del VI sería menor con ICP más tratamiento médico óptimo que con el tratamiento médico óptimo solo. Curiosamente, no hubo signos de resultados diferenciados o mejorados con la ICP durante una mediana de seguimiento de más de 3 años, que difirieron de los resultados observados en el ensayo STICH. Los análisis posteriores también mostraron que la ICP no se asoció con reducciones en la mortalidad por cualquier causa o las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, no redujo las arritmias ventriculares ni mejoró el estado de salud, según lo medido por el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire11,12. Tampoco la extensión del miocardio disfuncional pero viable se asoció con resultados de la revascularización13.
Los resultados neutros del ensayo REVIVED fueron inesperados, lo que provocó un debate considerable entre los cardiólogos. Un factor importante que debe tenerse en cuenta es que el 67% de los pacientes del ensayo REVIVED no sufrieron angina, lo que puede haber influido en las conclusiones. Además, la población de pacientes del REVIVED era generalmente de más edad, mientras que en el ensayo STICH los beneficios se observaron principalmente en pacientes menores de 60 años. Estas diferencias pueden dar una idea de los diferentes resultados entre los 2 ensayos. Sin embargo, todavía se carece de una explicación definitiva de las discrepancias entre el STICH y el REVIVED, que se llevaron a cabo en momentos diferentes: el STICH entre julio de 2002 y mayo de 2007 y el REVIVED entre agosto de 2013 y marzo de 2020.
Para el futuro, es imprescindible recopilar más datos y analizarlos rigurosamente para determinar si subconjuntos específicos de pacientes podrían obtener un beneficio de la ICP por lo que respecta a la mortalidad. Hasta que no se disponga de esos datos, establecer paralelismos directos entre los resultados de la revascularización quirúrgica y la ICP con el tratamiento médico óptimo continúa siendo pura especulación. Además, el reto de comparar ensayos realizados con años de diferencia introduce un inevitable margen de incertidumbre y es posible que nunca se comprendan por completo los matices que separan estos 2 estudios.
El estudio de Pathak et al.14 utilizó una gran base de datos de estadísticas de eventos hospitalarios de Reino Unido y datos del ensayo STICH para evaluar la eficacia de la CABG y la ICP en la reducción de la mortalidad por cualquier causa a los 5 años o la hospitalización de causa cardiovascular. Se crearon grupos de intervención no aleatorizados emparejando a los pacientes tratados con ICP y CABG en función de los factores de riesgo. Su complejo análisis estadístico indicó un beneficio de la CABG sobre la ICP, aunque con sesgos inherentes15. A pesar de estos retos, futuros diseños de ensayos aún pueden basarse en esos análisis y mejorar nuestra comprensión de las estrategias de tratamiento en la miocardiopatía isquémica.
¿CONTINÚA SIENDO VIABLE EL CONCEPTO DE VIABILIDAD?Con los antecedentes citados, ¿la viabilidad todavía tiene una función en las pruebas de isquemia? ¿Y este concepto es válido hoy día? Reflexionando sobre las conclusiones del ensayo STICH, se debe concluir que, para los pacientes del STICH, la respuesta es probablemente no16–18. El ensayo no mostró ningún impacto significativo de la viabilidad, la isquemia inducible o la angina en los resultados quirúrgicos. Si bien hubo evidencia de un aumento de la remodelación asociada con el miocardio no viable, esto no se tradujo en mejores resultados quirúrgicos. Es importante tener en cuenta que esta conclusión se aplica específicamente a una cohorte de pacientes con fracción de eyección ≤35%, lo que subraya la necesidad de considerar cuidadosamente la selección de pacientes al evaluar la función de la viabilidad en la toma de decisiones clínicas.
No obstante, las pruebas de viabilidad aún pueden tener valor, aunque con matices. No se trata solo de la presencia y la extensión del miocardio viable o la isquemia; el grado de cicatrización y el alcance de la remodelación ventricular son esenciales. Como ya se mencionó, la presencia de extenso tejido cicatricial y un remodelado ventricular importante pueden enmascarar la influencia tanto de la viabilidad como de la isquemia, lo que pone de relieve la cuestión fundamental de cuándo se alcanza finalmente el «punto de no retorno».
Las pruebas de viabilidad aún pueden predecir la respuesta a la revascularización en pacientes seleccionados con enfermedad coronaria y disfunción del VI. Sirven como un marcador pronóstico y pueden influir en la respuesta al tratamiento médico, un asunto que a menudo se subestima. El miocardio viable suele responder de manera positiva a las intervenciones farmacológicas, pero los beneficios pueden disminuir cuando hay extenso tejido cicatricial y remodelado. Por ejemplo, cuando el VI se ha dilatado más de 6cm o la fracción de eyección desciende por debajo del 20%, la decisión de revascularizar no debe depender únicamente de las pruebas de viabilidad.
En la práctica clínica, por lo que respecta a los pacientes con disfunción del VI, fracción de eyección del 30 al 35%, angina importante, buenos vasos distales, sin ondas Q y voltaje conservado en el electrocardiograma (un signo clínico importante), a menudo se renuncia a las pruebas de viabilidad si son candidatos razonables a cirugía. Sin embargo, en una población de pacientes cada vez más compleja, de edad avanzada, con disfunción del VI más grave, remodelado extenso, grandes volúmenes telediastólicos del VI y numerosas comorbilidades, las pruebas de viabilidad se vuelven más cruciales (figura 3). En esos casos, particularmente cuando es probable una revascularización incompleta y el paciente tiene una angina menos grave, las técnicas avanzadas de imagen, como la tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética, pueden ser de valor incalculable para guiar las decisiones clínicas tanto para los cirujanos cardiovasculares como para los cardiólogos intervencionistas. Por lo tanto, aunque la viabilidad miocárdica continúa teniendo importancia, la base teórica de la revascularización en el contexto de la viabilidad es más matizada de lo que se preveía y los mecanismos de beneficio probablemente sean multifactoriales.
FINANCIACIÓN
Ninguna.