INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años, los desfibriladores automáticos implantables (DAI) se han convertido en el tratamiento habitual de los pacientes con alto riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares1. Sin embargo, el DAI presenta ciertos problemas de manejo durante el seguimiento, ya que no modifica el sustrato arritmogénico. Tras el implante, muchos de estos enfermos presentan recurrencias de taquicardia ventricular (TV) con terapias del dispositivo2-4. Para la mayoría de los pacientes, estos episodios son infrecuentes y la estimulación antitaquicárdica suele terminarlos con eficacia, por lo que sólo precisan choques de forma esporádica. En contrapartida, en un grupo reducido, la TV se hace frecuente o incesante, por lo que se deben aplicar reiteradas descargas que disminuyen la calidad de vida5.

Aunque la ablación con radiofrecuencia (ARF) está implantada como una alternativa válida para el manejo de la TV6-12, la información publicada acerca de su eficacia a largo plazo13,14 y, sobre todo, sobre su utilidad en los pacientes con DAI es escasa15-17.

El presente estudio es un análisis descriptivo de nuestra experiencia mediante la ARF de TV en pacientes portadores de un DAI que presentaron una tormenta arrítmica (TA) o TV incesante no manejable con otras terapias. Nuestro objetivo primario fue comprobar la efectividad de la ARF para interrumpir la tormenta y, en consecuencia, controlar la situación clínica de estos enfermos. Asimismo, analizamos la persistencia del resultado a largo plazo. Para ello estudiamos los resultados iniciales obtenidos y el seguimiento a largo plazo tras el procedimiento.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

De los 441 pacientes en los que se había implantado un desfibrilador en nuestro hospital entre enero de 1995 y agosto de 2003, 11 presentaron TA o TV incesante que condicionaba múltiples choques. Definimos la TA o tormenta eléctrica como la situación clínica en que la aparición recurrente de arritmias malignas induce 3 o más descargas apropiadas del DAI en 24 h2. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes con DAI que recibieron múltiples descargas por presentar una TA o TV incesante tras el fracaso de la reprogramación del dispositivo y la optimización del tratamiento antiarrítmico. Se excluyó a los que presentaron sólo episodios aislados de TV, así como aquellos en los que se logró controlar la situación con dichos tratamientos.

Se realizaron 18 procedimientos de ARF en 11 pacientes varones de 67,64 ± 5,87 años de edad (tabla 1). Diez habían tenido un infarto de miocardio 15,50 ± 5,08 años antes (rango, 4-17; P50 = 10). Todos eran portadores de un desfibrilador implantable desde hacía 9,67 ± 11,22) meses (P50 = 17), siempre indicado por una TV monomorfa sostenida sincopal. La fracción de eyección media era del 29,11 ± 11,25%. Seis pacientes estaban en clase I-II de la New York Heart Association (NYHA) y ninguno en clase IV. Hasta la ablación se habían registrado 591,67 ± 1.020,34 episodios de TV (rango, 7-2.604; P50 = 80), con 52,82 (35,73) descargas por paciente (P50 = 40). El tratamiento antiarrítmico fue siempre el máximo tolerado (bloqueadores beta y/o amiodarona y/o sotalol).

Estudio electrofisiológico y ablación con radiofrecuencia

Tras obtener un consentimiento firmado, se realizó un estudio electrofisiológico (EF) para confirmar el diagnóstico, caracterizar la TV espontánea y seleccionar el punto de ablación. Mediante un abordaje percutáneo por la vena femoral, se introdujeron electrocatéteres bipolares hasta el ápex o el tracto de salida ventricular derecho para tratar de inducir arritmias ventriculares. Se empleó un estimulador programable (Biotronik UHS 20) y se aplicaron hasta 3 extraestímulos en ritmo sinusal y estimulado con ciclos de 600 y 400 ms.

A continuación se introdujo un catéter de ablación a través de la arteria femoral que se situó en la zona de interés, generalmente el ventrículo izquierdo. Se realizaron estudios convencionales de cartografía, que incluyeron: a) cartografía de activación en TV; b) detección de los electrogramas mesodiastólicos fraccionados y prolongados y de la actividad presistólica más precoz, y c) encarrilamiento de la taquicardia. Para la selección del punto de ablación se siguieron criterios electrofisiológicos: a) potenciales mesodiastólicos y presistólicos; b) encarrilamiento de la TV con fusión oculta y ciclo de retorno igual al ciclo de la TV, y c) distancia espícula estimulada-inicio del complejo QRS idéntica a la distancia electrograma presistólico espontáneo-inicio del complejo QRS.

Es conocido que estos pacientes pueden presentar múltiples TV, pero su inducibilidad no implica que sean un problema para el paciente; por ello, sólo se abordó la TV identificada como causante de la TA, cuya supresión era el objetivo primario del estudio. Se aplicó RF mediante un sistema con control de temperatura (hasta 70 °C). En 1 paciente se utilizó un electrocatéter con sistema de punta irrigada tras el fracaso de los catéteres convencionales. Siempre se realizó control fluoroscópico y monitorización de los electrogramas endocárdicos manteniéndose el DAI desconectado.

Una vez finalizada la ablación, se realizó una estimulación programada ventricular para tratar de reinducir la taquicardia y determinar el éxito EF. Se consideró que se había obtenido éxito clínico cuando se interrumpió la situación de TA o TV incesante, y el éxito electrofisiológico cuando se produjo la terminación de la TV espontánea (fig. 1) junto con la incapacidad para reinducirla. La inducción de una TV tratada (sostenida o no) se consideró un fracaso. Dado que sólo se trató la TV espontánea, la inducción postratamiento de otras TV no abordadas no influyó en la definición del resultado.

Fig. 1. Ejemplo de una ablación en la que se obtuvo éxito electrofisiológico. Los electrogramas muestran (flechas) el momento en que se aplica la radiofrecuencia y el fin de la taquicardia 8 complejos más tarde, recuperándose el ritmo sinusal.

Seguimiento

Tras el alta hospitalaria se suspendió la medicación antiarrítmica (excepto los bloqueadores beta), en especial tras lograr éxito EF. Se programaron revisiones clínicas semestrales y tras cada descarga del DAI que consistieron en interrogaciones del dispositivo para detectar tanto episodios no tratados (TV no sostenidas o lentas) como los tratados. Las revisiones necesarias por la cardiopatía de base no se contabilizaron.

El estudio EF sólo se repitió en circunstancias muy concretas que pudieran sugerir la necesidad de una nueva ARF, como el fracaso clínico inicial o la reaparición de TV nuevamente no controlables. Sólo se pudo disponer del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en los casos en que las recidivas arrítmicas ocurrieron en el ámbito hospitalario; en los demás se emplearon los electrogramas de memoria del DAI. Las TV registradas fueron catalogadas como recurrencias de la TV ablacionada o como diferentes TV, atendiendo al criterio de la longitud de ciclo (se admitió una variación de ± 20 ms) y/o a la similitud del electrograma almacenado.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante la utilización del programa para ordenador personal SPSS para Windows 2000, versión 9.0 (SPSS Inc., 1999). Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (rango) y, puntualmente, se incluyó también el valor de la mediana (P50). Las medias se compararon mediante el test de la t de Student para datos emparejados. Las curvas de Kaplan-Meier permitieron conocer la probabilidad acumulada de permanecer libre de recurrencia de TV y de mortalidad por cualquier causa. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Resultados inmediatos

En el estadio momento del primer procedimiento, 6 pacientes estaban en TA y 5 en TV incesante. En todos los casos se disponía del ECG de superficie y en todos se identificó una única taquicardia causante de esta situación; la longitud de ciclo era de 383,60 ± 36,52 ms (rango, 330-440).

En el estudio EF basal se asumió que la TV inducida era la misma TV espontánea si tenía idéntica morfología y una longitud de ciclo igual o ligeramente superior (por efecto de los antiarrítmicos). Sólo se recogieron datos concernientes a esta TV, que era la TV diana. Su ciclo era de 407 ± 42,18 ms (rango, 340-500). En 10 pacientes sólo se trató la TV clínica, pero en 1, ésta se transformaba con facilidad en otras 3 muy rápidas y mal toleradas por lo que, excepcionalmente, se decidió abordarlas todas en la misma sesión.

Se realizaron 1,45 ± 0,69 procedimientos por enfermo (rango, 1-3) y se precisaron 2 intentos en 5 y 3 sesiones en 1. El número de aplicaciones de RF fue de 16,73 ± 12,07 y el tiempo de escopia de 49,14 ± 26,04 min por paciente. Tras el primer procedimiento se consiguió una tasa de éxito EF del 72,73% (n = 8). Se empleó catéter de punta irrigada en los intentos 2 y 3 del paciente 7 por fracaso del catéter convencional. En otros casos, la inducción post-ARF de la TV no sostenida supuso fracaso EF inicial, aunque se desestimó insistir con diferentes catéteres, ya que se había logrado siempre el objetivo primario de abortar la TA o TV incesante.

En general, el procedimiento fue bien tolerado. Sólo se produjeron 2 casos de hipotensión arterial transitoria, lo que representa una incidencia de complicaciones menor del 11%. No hubo mortalidad y complicaciones mayores asociadas con la ARF, ni tampoco disfunciones del DAI. Los datos asociados con el procedimiento se muestran en la tabla 2. En el momento del alta se suspendió la medicación antiarrítmica que se había instaurado para manejar la situación de TV recurrente. Se mantuvieron los bloqueadores beta, necesarios por el antecedente de infarto y la situación de insuficiencia cardíaca. Sólo fue preciso reinstaurar tratamiento con amiodarona, tras la recurrencia, en el paciente 8, que quedó así asintomático y libre de nuevas arritmias.

Seguimiento

Tras un seguimiento de 39,10 ± 24,70 meses desde el último y definitivo procedimiento para cada paciente, la cifra global de choques pasó de 52,82 ± 35,73 (P50 = 40) a 0,64 ± 1,03 (P50 = 0) (p < 0,001) (fig. 2), con independencia del éxito EF. Seis enfermos (54,50%) no tuvieron más descargas pese a que en 2 de ellos la ARF había resultado inefectiva desde el punto de vista EF, y los 5 restantes (45,50%) sólo las recibieron de forma ocasional (tabla 2).

Fig. 2. Evolución del número de terapias del DAI por paciente; se compara la situación basal frente a la posterior al procedimiento definitivo en cada uno de ellos. Con independencia del resultado electrofisiológico, en todos los enfermos se redujo el número de terapias, que llegaron incluso a desaparecer en muchos de ellos.

Globalmente, 9 pacientes presentaron ulteriores episodios de TV (tabla 2). Los electrogramas de 5 de estas recurrencias eran similares a los de la TV tratada; dicha TV había sido suprimida tras la primera ARF en 4 pacientes y se había inducido TV no sostenida en otro. Las recidivas fueron más lentas y, en general, no sostenidas; la mayoría de estos episodios se controló fácilmente mediante sobreestimulación y fármacos. Los choques fueron muy esporádicos.

Si analizamos estos datos cronológicamente, la probabilidad de permanecer libre de recurrencias con un electrograma igual al de la TV tratada, estimada mediante curvas de Kaplan-Meier, fue del 81, el 81 y el 67% a los 12, 24 y 36 meses, respectivamente (fig. 3). Sin embargo, esta probabilidad calculada para cualquier TV fue mucho menor, del 44, el 33 y el 22% a los 12, 24 y 36 meses, respectivamente. A partir del mes 39 no se registraron nuevas incidencias arrítmicas.

Fig. 3. Las curvas de Kaplan-Meier muestran la probabilidad de permanecer libre de recurrencia de la taquicardia ablacionada (A) y de cualquier TV (B) durante un período de seguimiento de hasta 69 meses.

Hubo que repetir el procedimiento en 6 pacientes (2 por fracaso inicial, 3 por recidiva similar y 1 por una TV diferente). Si consideramos sólo la última sesión en cada paciente, el éxito EF fue del 72,73%.

Dos enfermos fallecieron tardíamente por progresión de la insuficiencia cardíaca; la ablación había sido efectiva en ambos. En uno de ellos (paciente 4) se documentó una nueva TA a los 3 meses, causada por una TV diferente de la anterior y no inducible con anterioridad. La supervivencia global fue del 81,82% (fig. 4). Aunque no se realizaron tests estandarizados de calidad de vida, los 9 supervivientes expresaron una importante mejoría en ésta, dato que concordó con la reducción de los síntomas y, sobre todo, de las descargas.

Fig. 4. Curva de Kaplan-Meier que representa la supervivencia durante el estudio.

DISCUSIÓN

El DAI ha modificado sustancialmente el pronóstico de los pacientes con riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares1,18. Sin embargo, el dispositivo termina la TV sin evitar otras nuevas, y el 30-70% de estos pacientes necesita tratamiento antiarrítmico concomitante19,20. A pesar de ello, el 68% presenta recurrencias de TV5,15-17 que en muchos casos es debida a la coexistencia de una cicatriz de infarto y a la propia disfunción ventricular izquierda, que propician la creación de complejos circuitos de reentrada con múltiples posibles TV. El 3-5% presenta TA o TV incesante en el seguimiento y es característico que su aparición sea tardía tras el infarto2-4.

Por si fuera poco, los intentos previos de manejo en estas circunstancias ofrecen resultados decepcionantes. La reprogramación del DAI y el reajuste del tratamiento médico resultan insuficientes en muchos casos de TV19,20, especialmente en las muy recurrentes2-4. La revascularización no siempre es factible o efectiva21. En la actualidad, la ARF es una alternativa válida para el tratamiento de las TV6-10,12-14 y su expansión está favorecida por los mejores resultados conseguidos debido a las innovaciones tecnológicas introducidas en los procedimientos de cartografía y ablación22-28.

Se acepta como éxito de la ARF la no inducibilidad de la TV. Sin embargo, no hay suficientes datos acerca de la evolución clínica posterior según el resultado de ésta. Desconocemos la evolución de los pacientes en cuanto a recurrencia en los casos que se han considerado fracaso EF de la ablación. Los resultados EF de la ARF pueden resultar hasta descorazonadores, ya que el objetivo teórico de «no-inducibilidad» de la TV espontánea no siempre se consigue. Sin embargo, la respuesta clínica puede ser favorable incluso en casos en los que no se ha suprimido la inducibilidad16, lo que se evidencia de forma inmediata al desaparecer las arritmias ventriculares sostenidas y/o sintomáticas. Con independencia de la abolición de las TV, la historia natural de estos pacientes se modifica sustancialmente y sólo presentan eventos aislados que suelen consistir en TV muy rápidas, que se asumen como diferentes y que se controlan con choques aislados. Esta repercusión en el seguimiento se debe, probablemente, a la modificación del sustrato y las características EF del circuito por la RF, que facilita el control farmacológico de los episodios (imposible antes de la intervención) y permite la desaparición o la reducción del número terapias del DAI, con lo que mejora la calidad de vida de estos pacientes8,29.

Nuestros resultados, obtenidos a partir de un grupo pequeño pero representativo, incluyen un alto porcentaje de pacientes isquémicos con fracción de eyección muy deprimida, cuyas características difieren bastante de las de los pacientes con TV y contractilidad ventricular conservada o moderadamente deprimida. Con este perfil de la población, cabría esperar éxitos reducidos12. No obstante, hemos alcanzado un éxito EF inicial del 72,73% y clínico del 100%, con una persistencia del resultado clínico > 3 años en muchos pacientes. Aunque la tasa de recurrencias arrítmicas observada a largo plazo puede parecer decepcionante, estos episodios son mayoritariamente aislados. Para entender su aparente discordancia con el resultado clínico hay que tener en cuenta 2 circunstancias. Por un lado, debido a que el objetivo primario era interrumpir la TA y no todas las arritmias ventriculares, sólo se trató la TV causante. Por otro, ya se ha mencionado que, por las características inherentes a nuestros pacientes, muy pocos quedan exentos de nuevas arritmias ventriculares y la ablación no suele resultar curativa en este sentido. En consecuencia, la ARF es una herramienta complementaria o, si se quiere, paliativa en algunos casos, pero imprescindible para complementar la eficacia del DAI y resolver estas situaciones dramáticas en las que el dispositivo y/o los antiarrítmicos resultan insuficientes.

Otro dato relevante es el período de observación de los pacientes. La mayoría de los estudios parecidos a éste se basan en seguimientos cortos15-17. Así, Willems et al15 publicaron los casos de 6 pacientes seguidos entre 5 y 19 meses, Strickberger et al16 analizaron a 21 enfermos durante 11,8 ± 10 meses y en la serie de Gonska et al13 se realizó un seguimiento promedio de 24 meses13. Destacamos del nuestro que el beneficio clínico se mantiene aún a más largo plazo (en promedio, 39,1 meses) e independientemente del resultado EF logrado. No se han abolido todas las TV presentes por considerar que éstas no siempre llegan a ser un problema para el paciente. Es más, tras el procedimiento, incluso hemos retirado la medicación antiarrítmica (que se indicó para intentar controlar la situación de TA) sin que ello haya conllevado recurrencia arrítmica. Inicialmente sólo se mantuvieron, por razones obvias, los bloqueadores beta, y fue preciso reintroducir amiodarona tardíamente en 1 paciente. Aun así, la reducción en el número de descargas fue significativa en todos los casos, con independencia de la total supresión de la inducibilidad tras el procedimiento (fig. 2). Concluimos de nuestros hallazgos que la evolución clínica y la EF no necesariamente son paralelas y que es la situación clínica la que debe decidir, en nuestros enfermos, el mantenimiento del tratamiento antiarrítmico, y no el número de TV persistentes.

En relación con las recurrencias, hay que puntualizar que su clasificación en igual o diferente de la tratada suele resultar difícil. Nosotros empleamos criterios morfológicos y de longitud de ciclo, y encontramos con más frecuencia y de manera más precoz otras TV diferentes de la primera. No obstante, al ser posible modificar el circuito (y, por tanto, la morfología de la TV) por la RF, hemos creído pertinente recogerlas todas conjuntamente en la figura 3B.

Cabría citar las 2 limitaciones más importantes del presente trabajo. En primer lugar, por tratarse de una serie reducida, no estamos en disposición de identificar factores de éxito, fracaso y/o recurrencia. En segundo lugar, la ausencia de un grupo control no permite delimitar el beneficio directamente atribuible a la ablación. No obstante, de nuestros resultados destaca la importancia de ofrecer esta posibilidad de manejo a una población creciente, para la que no se escatiman recursos, como la implantación de costosos DAI que reducen su mortalidad, pero cuya calidad de vida puede estar seriamente mermada.

De todo lo anterior concluimos que la ARF constituye una buena opción terapéutica para los portadores de un DAI que presentan múltiples episodios de TV con sus correspondientes descargas adecuadas, y que es capaz de interrumpir de manera eficaz las situaciones desesperantes de TA o TV incesante. Su beneficio clínico se mantiene a largo plazo en casi todos los pacientes y permite reducir de manera significativa las terapias del dispositivo en todos ellos. Sin embargo, dado que la ablación no previene la reaparición de arritmias malignas y debido a que estos pacientes son muy proclives a presentarlas, no se debe considerar una opción terapéutica sustitutiva, sino complementaria del DAI.

Correspondencia: Dra. A.M. Montijano Cabrera.

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