Hay amplios grupos de pacientes cardiológicos para los que no hay una base de evidencia sólida que pueda servir de guía en la actuación médica. En fechas recientes, la dificultad de la toma de decisiones clínicas se ha visto considerablemente aumentada a causa de varios factores, como el aumento de la esperanza de vida y de la comorbilidad, la falta de evidencia proveniente de ensayos clínicos en determinados subgrupos de pacientes o el respeto a las preferencias del paciente.

Como respuesta al reto que plantean los casos complejos ha surgido la toma de decisiones por el equipo cardiaco1, y ello ha recibido las recomendaciones más favorables. Sin embargo, este sistema de toma de decisiones no se ha evaluado científicamente.

Resulta muy difícil llevar a cabo experimentos específicos para identificar los errores en la toma de decisiones clínicas; por consiguiente, el fundamento epistemológico que respalda la toma de decisiones por parte de un equipo cardiaco es débil. Sin embargo, este obstáculo puede superarse con los instrumentos metodológicos de las ciencias sociales, que ya se han utilizado para estudiar la toma de decisiones en grupo en otros campos, como los negocios y los sistemas electorales. El objetivo de este artículo fue evaluar la toma de decisiones por el equipo cardiaco desde la perspectiva de las ciencias sociales.

El estudio de la agregación de las preferencias individuales es importante, pues en muchas actividades humanas las decisiones se toman de manera colectiva. Nicolas de Condorcet, un matemático y revolucionario francés del siglo xviii, fue pionero en la aplicación de la teoría de la probabilidad a la toma de decisiones colectivas. Uno de sus objetivos era sustanciar matemáticamente la toma de decisiones en los sistemas democráticos, que estaban empezando a instaurarse a finales del siglo XVIII.

El teorema del jurado de Condorcet2 concluía que si cada miembro de un jurado tiene una mayor probabilidad de tomar una decisión correcta que de no hacerlo, la probabilidad de que la votación máxima del jurado sea la decisión correcta aumenta a medida que aumenta el número de miembros del jurado. Este teorema afirma también que, si hay tan solo dos opciones, las preferencias globales de un grupo concuerdan con las preferencias de la mayoría de sus miembros. Así pues, la toma de decisiones por parte de un equipo cardiaco es un nuevo instrumento emergente atractivo para la toma de decisiones en pacientes complejos.

Sin embargo, cuando hay más de dos opciones, la preferencia general del grupo puede no corresponder a las preferencias de sus miembros3; esto podría ocurrir, por ejemplo, cuando un equipo cardiaco decida sobre el mejor tratamiento para un paciente con una enfermedad coronaria de varios vasos si debe elegir una opción entre tratamiento médico, cirugía coronaria o intervención coronaria percutánea. Esto se debe principalmente a las dos paradojas siguientes:

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  Paradoja de Condorcet3: en los sistemas de votación, cuando hay más de dos opciones y más de dos miembros con derecho a voto, la suma de las preferencias individuales puede generar un orden de preferencia general que conduzca a un círculo vicioso en el cual el grupo expresa una preferencia por A respecto a B, una preferencia por B respecto a C y una preferencia por C respecto a A. A veces esto puede llevar a la elección de una preferencia global que no se corresponde con la agregación de las preferencias individuales (figura 1).

  
  

  Figura 1.

  A: ejemplo de la matriz de preferencias del equipo cardiaco ante pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos. B: paradoja de Condorcet que muestra que las preferencias colectivas pueden ser cíclicas (intransitivas), aun cuando las preferencias individuales no lo sean. CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; ICP: intervención coronaria percutánea.

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  Paradoja de Arrow o teorema de la imposibilidad4: si hay más de dos opciones y dos miembros con derecho a voto, el matemático Kenneth Arrow (premio Nobel de Economía) demostró que no hay ninguna regla de decisión colectiva que cumpla la totalidad de los siguientes criterios racionales, a menos que una persona tenga una posición de liderazgo que le permita imponer sus propias preferencias (el dictador). Los criterios racionales son:

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    Universalidad o dominio no restringido: los individuos pueden cambiar su orden de preferencias sin restricciones. Es posible cualquier orden de las alternativas.

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    Unanimidad o eficiencia de Pareto: si todos los miembros de un grupo prefieren A respecto a B, entonces A está por encima de B en la lista de las preferencias globales.

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    Monotonía: si un método de elección comporta que A está por encima de B en la lista de las preferencias globales, y un miembro que prefiera B respecto a A cambia su preferencia, el método debe mantener la opción A por encima de la opción B en la lista de preferencias.

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    Independencia de las alternativas irrelevantes: si hay dos alternativas, A y B, para las cuales el método de elección comporta que se prefiere A respecto a B, cuando los miembros cambian sus preferencias en cuanto a otras alternativas a A y B, el método continúa manteniendo que se prefiere A respecto a B. En consecuencia, la posición de otras alternativas en la lista de preferencias es irrelevante a la hora de decidir el orden relativo de A en relación con B.

Los estudios iniciales de Condorcet confirman que la toma de decisiones por un equipo cardiaco, cuando se trata de una elección dicotómica, es superior a la toma de decisiones individuales. Sin embargo, cuando el número de opciones es superior a dos, la toma de decisiones por parte de un equipo cardiaco puede tener defectos y no reflejar con exactitud las preferencias de sus miembros. Por suerte, estos ciclos paradójicos rara vez se dan en medicina, ya que suele haber pocas alternativas. En cambio, en otros campos de las ciencias sociales esto puede comportar limitaciones importantes, ya que es frecuente que existan muchas opciones5 (figura 2).

Figura 2.

Probabilidad de ciclos paradójicos (paradojas de Condorcet). Modificada con permiso de Riker5.

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No obstante, la principal utilidad de un equipo cardiaco es llegar a la mejor solución ante un caso específico, en función de las características del paciente (edad, comorbilidad, grado de afectación de la enfermedad cardiovascular...) y de la experiencia local, incluido el examen de la cuestión con otros especialistas, como nefrólogos o anestesiólogos. Los miembros del equipo cardiaco deben interaccionar con objeto de llegar a un acuerdo sobre la mejor solución para cada paciente, respetando las preferencias del propio paciente, no solo votando.

Nuestro artículo pone de manifiesto que en ocasiones las decisiones del equipo cardiaco pueden ser paradójicas, pero esto podría atenuarse mediante un examen multidisciplinario de los casos, valorando las características del paciente y los resultados obtenidos en el centro para cada enfermedad.