INTRODUCCIÓN

Algunas cardiopatías congénitas requieren anastomosis sistemicopulmonar con tubo de polite-trafluoroetileno expandido, también conocida como anastomosis de Blalock-Taussig modificada (BTm), para que el paciente pueda sobrevivir hasta que su enfermedad de base sea corregida o paliada. Esta anastomosis habitualmente se liga durante los actos quirúrgicos realizados después, aunque a veces pueden permanecer permeables por diferentes razones1-3. La oclusión se ha realizado electivamente de forma percutánea mediante diferentes técnicas utilizando varios tipos de coils y dispositivos2-8.

El Amplatzer Vascular Plug (AVP) es un dispositivo oclusor que, aunque originalmente fue diseñado para embolizar malformaciones vasculares arteriovenosas periféricas9, se ha utilizado en otras afecciones9-13.

Comunicamos nuestra experiencia con el AVP para ocluir la BTm.

MÉTODOS

Obtuvimos consentimiento informado previo. Todas las intervenciones se realizaron con anestesia general, abordaje de arteria femoral derecha, profilaxis antibiótica y heparina sódica 100 U/kg a los niños y 5.000 U al adulto. Implantamos un AVP en cada paciente.

Caso 1

Niña con D-transposición de grandes vasos, hipoplasia de ventrículo izquierdo, comunicación interauricular amplia, comunicación interventricular pequeña y estenosis pulmonar infundibular, a la que se había practicado anastomosis subclaviopulmonar izquierda (ASPI) que se volvió disfuncional, razón por la que se realizó otra anastomosis sistemicopulmonar derecha (ASPD). Durante la cirugía de Glenn bidireccional, se ligó la ASPD, pero no la anastomosis contralateral por dificultad para su abordaje. Antes de la cirugía tipo Fontan, se indicó embolización de la ASPI.

Caso 2

Niño con atresia pulmonar con septum intacto, al que se practicó una ASPD y luego valvulotomía quirúrgica. En el seguimiento se constató adecuado desarrollo del ventrículo derecho, que le permitió mantener fisiología biventricular, estenosis severa en la arteria pulmonar derecha relacionada con el sitio de sutura de la BTm, y la ASPD permeable.

Caso 3

Varón portador de ventrículo único con doble entrada, comunicación interauricular amplia, estenosis pulmonar severa, vena cava inferior drenando en aurícula derecha, ausencia de vena cava superior derecha, vena innominada y cava superior izquierda drenando en el seno coronario; se le había realizado ASPD entre la arteria innominada y la arteria pulmonar derecha; después se le practicó Glenn bidireccional (anastomosis de vena cava superior izquierda con arteria pulmonar izquierda) y ligadura del tronco de la arteria pulmonar. En el seguimiento constatamos el desarrollo de una gran fístula entre las venas innominada y pulmonar superior derecha, que se ocluyó con un dispositivo Amplatzer Duct-Occluder. Antes de la cirugía tipo Fontan, se intentó ocluir la ASPD con dos coils de Gianturco que migraron hacia la arteria pulmonar izquierda pocos minutos después de haberlos implantado, por lo que se los extrajo con catéter lazo.

Procedimiento

Localizamos el extremo de la BTm con catéter Judkins coronario derecho de 5 Fr, a través del cual avanzamos una guía metálica con punta blanda para ganar posición dentro de la anastomosis. Sobre la guía metálica se cambió el catéter por una guía coronaria derecha de 5 Fr en los primeros dos casos y de 6 Fr en el tercero; posicionando su extremo en el interior de la BTm, a través del catéter guía avanzamos e implantamos el dispositivo (tabla 1). Tras 10 min, hicimos aortografía o angiografía selectiva de la BTm para verificar su oclusión (fig. 1). Además se practicó angioplastia de la arteria pulmonar derecha con balón desde un abordaje venoso en el caso 2.

Fig. 1. Oclusión de ASPD con AVP (caso 3). A: ASPD permeable (flecha), arteria pulmonar derecha (asterisco); ADO ocluyendo la fístula entre las venas innominada y pulmonar superior derecha (punta de flecha). B: AVP (flecha) ocluyendo la ASPD. ADO: Amplatzer Duct-Occluder; ASPD: anastomosis sistemicopulmonar derecha; AVP: Amplatzer Vascular Plug.

RESULTADOS

La oclusión angiográfica de la BTm se confirmó en todos los casos. Los tiempos de fluoroscopia fueron 10, 11 y 9 min respectivamente. Los primeros 2 pacientes fueron dados de alta a las 24 h y en el último se practicó cirugía tipo Fontan al día siguiente. No se registraron complicaciones durante el procedimiento.

Tres años y medio después en el caso 1, por sospecha de disfunción de la anastomosis cavopulmonar total fenestrada, se realizó nuevo cateterismo que demostró: ASPI ocluida, arterias subclavia y pulmonar izquierdas permeables y AVP con igual configuración y localización que en el momento del implante (fig. 2). En el caso 3 se produjo desgarro aórtico durante la esternotomía, que fue suturado; el tercer día posquirúrgico presentó descompensación hemodinámica aguda por hemorragia desde el sitio aórtico lesionado, que causó su deceso.

Fig. 2. ASPI ocluida con AVP (caso 1). A: ASPI permeable (flecha), arteria pulmonar izquierda (asterisco). B: aortografía 3,5 años después; ASPI ocluida con AVP (flecha) conservando la configuración en «hueso de perro» y arteria subclavia izquierda permeable (punta de flecha). ASPI: anastomosis subclaviopulmonar izquierda; AVP: Amplatzer Vascular Plug.

Durante el seguimiento no hubo recanalización de la BTm, corroborado por ecografía Doppler color y espectral.

DISCUSIÓN

Si bien la BTm habitualmente se liga durante la cirugía de Glenn o de tipo Fontan, algunas veces se opta por mantenerla permeable. Esta circunstancia puede darse en pacientes con alto riesgo, como pueden ser los que tienen arterias pulmonares de calibre muy pequeño, en quienes se decide dejar una anastomosis de Glenn bidireccional pulsátil con la intención de inducir el crecimiento de las arterias pulmonares1; otro motivo, como en el caso 1, es que haya dificultades técnicas o anatómicas para su acceso2 (p. ej., fibrosis peri-BTm).

Se han empleado diversos materiales para embolizar la BTm2,3,6-8,14. Tanto el Duct-Occlud como el Nit-Occlud coil (PFM, Colonia, Alemania)15,16 se han utilizado para embolizar la BTm y grandes colaterales aortopulmonares respectivamente, pero consideramos que la longitud, la relativa rigidez y la falta de constrictura interna de la BTm limitaban su óptima reconfiguración una vez liberado. En nuestro tercer paciente migraron dos coils de Gianturco en el primer intento de oclusión de la ASPD, por lo que coincidimos con otras publicaciones acerca de que el gran inconveniente de estos coils es su considerable tasa de migración6,14.

Aunque el Amplatzer Duct-Occluder se ha empleado con éxito para estos casos2,5, se lo considera menos útil en estructuras tubulares, ya que su diseño y su configuración son específicos para ductus arterioso tipo A10.

El AVP es un dispositivo oclusor relativamente nuevo, de forma cilíndrica17, que posee las características de los dispositivos de la familia Amplatzer® (AGA Medical Corp.), excepto que tiene una malla más densa y no contiene material trombogénico, su sistema de liberación es a través de catéteres de pequeño calibre, lo que lo hace particularmente ventajoso para el abordaje arterial en pacientes pequeños, como lo eran dos de nuestra serie. Siguiendo la recomendación del fabricante, en todos los casos implantamos dispositivos con un diámetro entre el 50 y el 75% mayor que el calibre de la luz del conducto. Dada su morfología, el AVP permitió una mayor y más homogénea superficie de apoyo dentro de la prótesis.

Al igual que otros grupos, consideramos que la embolización percutánea de la BTm con AVP es un procedimiento seguro y efectivo y evita un acto quirúrgico, o si está dentro del contexto de una cirugía correctora o paliativa, disminuye la morbilidad y el tiempo quirúrgico; sin embargo, dado el escaso número de comunicaciones sobre este tipo de casos3-5,9, son necesarios mayor seguimiento y más experiencia antes de definir la indicación del AVP como oclusor de estructuras vasculares protésicas.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia: Dr. R.E. Rios-Méndez.

Avda. Belgrano 1746, 5.o piso. (C1093AAS) Buenos Aires. Argentina.

Correo electrónico: rrmendez@yahoo.com.ar

Recibido el 17 de agosto de 2008.

Aceptado para su publicación el 7 de enero de 2009.