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Available online 7 December 2022
Performance and validation of the Healthy Heart Score model for predicting 12-year cardiovascular mortality in a nationwide Mediterranean population
Rendimiento y validación del Test del Corazón Saludable para la predicción de mortalidad cardiovascular en población mediterránea a escala nacional
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Mercedes Sotos-Prietoa,b,c,d,
Corresponding author
mercedes.sotos@uam.es

Corresponding author.
, Mario Delgado-Velandiaa,b, Borja M. Fernández-Felixb,e, Javier Zamorab,e,f, Rosario Ortoláa,b, Esther García-Esquinasa,b,g, Eric B. Rimmh,i, Fernando Rodríguez-Artalejoa,b,c
a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Spain
b Consorcio de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain
c Instituto Madrileño de Estudios Avanzados - Alimentación (IMDEA-Food Institute), Campus de Excelencia Internacional de la Universidad Autónoma de Madrid y del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CEI UAM+CSIC), Madrid, Spain
d Department of Environmental Health, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts, United States
e Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Madrid, Spain
f World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Global Women's Health, Institute of Metabolism and Systems Research, University of Birmingham, Birmingham, United Kingdom
g Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain
h Department of Nutrition, Harvard TH Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts, United States
i Channing Division of Network Medicine, Department of Medicine, Brigham & Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, United States
Received 25 July 2022. Accepted 26 October 2022
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Introduction and Objectives

The Healthy Heart Score (HHS) is a lifestyle-based equation for predicting cardiovascular disease (CVD) risk and may serve as a tool in primordial prevention. However, its performance outside North American populations is unknown. This study assessed the performance of the HHS for estimating CVD mortality in the adult population of Spain.

Methods

We analyzed data from the ENRICA cohort, comprising 10 228 participants free of chronic disease and representative of the Spanish population aged ≥ 18-years, who were recruited from 2008 to 2010 and were followed up to 2020. The HHS includes body mass index, alcohol, physical activity, smoking, and a 5-component dietary score. The HHS was calculated at baseline using the sex-specific beta coefficients from the original development cohorts. Model discrimination was assessed using the Harrell c-statistic and Gonen-Heller c-statistic for survival data, and calibration was evaluated through calibration plots.

Results

After a median follow-up of 11.8 years, 110 CVD deaths were ascertained. The discrimination of the HHS was similar for women (Harrell c, 0.91; 95%CI, 0.87-0.95; Gonen-Heller-c, 0.85; 95%CI, 0.83-0.88) and men (Harrell c, 0.91; 95%CI, 0.88-0.94; Gonen-Heller c: 0.85; 95%CI, 0.83-0.88). After recalibration by the sex-specific baseline survival function, the calibration became optimal for: a) all deciles of predicted CVD risk except the highest decile, where HHS underestimated the risk, and b) all age groups except 70 years and older, where there was an underestimation.

Conclusions

In this Spanish cohort, the HHS showed good discrimination and calibration for predicting CVD death. The performance of HHS in other European populations and its implementation in the clinical setting warrants further investigation.

Keywords:
Lifestyle
Primordial prevention
Cardiovascular risk score
Abbreviations:
BMI
CVD
HHS
METs
Resumen
Introducción y objetivos

El Test del Corazón Saludable (TCS) es una ecuación basada en el estilo de vida para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se desconoce su validez fuera de población norteamericana. Este estudio evaluó el rendimiento y la validación externa del TCS para estimar la mortalidad cardiovascular en población adulta representativa de España.

Métodos

Usamos la cohorte ENRICA, compuesta por 10.228 participantes libres de enfermedad crónica y representativos de la población española ≥ 18 años, reclutados en 2008-2010 y seguidos hasta 2020. El TCS incluye índice de masa corporal, alcohol, actividad física, tabaco y dieta y se calculó utilizando los beta-coeficientes específicos para cada sexo de las cohortes de desarrollo originales. La discriminación del modelo se evaluó utilizando el estadístico C-Harrell y C-Gonen, y la calibración se evaluó mediante gráficos de calibración.

Resultados

Tras 11,8 años de seguimiento, se determinaron 110 muertes por ECV. La discriminación del TCS fue similar para mujeres (C-Harrell = 0,91; IC95%, 0,87-0,95; C-Gonen-Heller = 0,85; IC95%, 0,83-0,88) y hombres (C-Harrell = 0,91; IC95%, 0,88-0,94]; C-Gonen-Heller = 0,85; IC95%, 0,83-0,88). Después de recalibrar por la supervivencia basal específica de nuestra población, la calibración fue óptima para: a) todos los deciles de riesgo de ECV pronosticado excepto el más alto, donde TCS subestimó el riesgo y b) todos los grupos de edad excepto para 70 o más años, donde hubo una subestimación.

Conclusiones

En esta cohorte española, el TCS mostró una buena discriminación y calibración para predecir muerte por ECV. Su rendimiento en otras poblaciones europeas y su implementación en el entorno clínico requiere investigación.

Palabras clave:
Estilo de vida
Prevención primordial
Puntaje de riesgo cardiovascular

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