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Available online 24 June 2021
Sex differences in mortality after an acute coronary syndrome increase with lower country wealth and higher income inequality
Las diferencias por sexo en la mortalidad tras un síndrome coronario agudo se incrementan en los países de menor riqueza y mayor desigualdad de ingresos
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Xavier Rosselloa,b,c,d,e, Caterina Mas-Lladóa,b, Stuart Pocockc,d, Lourdes Vicentf, Frans Van de Werfg, Chee Tang Chinh, Nicolas Danchini, Stephen W.L. Leej, Jesús Medinak, Yong Huol, Héctor Buenof,m,n,o,
Corresponding author
hector.bueno@cnic.es

Corresponding author: Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Calle de Melchor Fernàndez Almagro 3, 28029 Madrid, Spain.
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Son Espases (HUSE), Palma, Balearic Islands, Spain
b Grupo de Fisiopatología y Terapéutica Cardiovascular, Institut d’Investigació Sanitària Illes Balears (IdISBa), Palma, Balearic Islands, Spain
c Laboratorio Traslacional para la Imagen y Terapia Cardiovascular, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Madrid, Spain
d Department of Medical Statistics, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, United Kingdom
e Facultad de Medicina, Universitat de les Illes Balears (UIB), Palma, Balearic Islands, Spain
f Departamento de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (imas12), Madrid, Spain
g Department of Cardiovascular Sciences, University of Leuven, Leuven, Belgium
h Cardiology Department, National Heart Centre Singapore, Singapore, Republic of Singapore
i Service de Cardiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou & René Descartes University, Paris, France
j Cardiology Department, Queen Mary Hospital, Pok Fu Lam, China
k Medical Department, AstraZeneca, Madrid, Spain
l Cardiology Department, Beijing University First Hospital, Beijing, China
m Grupo de Investigación Cardiovascular Traslacional Multidisciplinaria, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Madrid, Spain
n Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Spain
o Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Cardiovaculares (CIBERCV), Spain
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Table 1. Baseline patient characteristics and early management of acute coronary syndrome by sex in the EPICOR registries (n=23 489)
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Abstract
Introduction and objectives

Although several factors associated with sex differences in the management and outcomes after acute coronary syndrome (ACS) have been reported, little is known about the influence of socioeconomic factors on sex disparities. Our aim was to evaluate the influence of country wealth and income inequality on national sex differences in mortality after ACS.

Methods

Sex differences in 2-year postdischarge mortality were evaluated in 23 489 ACS patients from the EPICOR and EPICOR Asia registries. Adjusted Cox regression models by country-based terciles of gross national income per capita and income inequality were used.

Results

Women (24.3%) were older than men (65.5 vs 59.4 years, P <.001), had more comorbidities, were less often revascularized (63.6% vs 75.6%, P <.001) and received fewer guideline recommended therapies at discharge. Compared with men, a higher percentage of women died during follow-up (6.4% vs 4.9%, P <.001). The association between sex and mortality changed direction from hazard ratio (HR) 1.32 (95%CI, 1.17-1.49) in the univariate assessment to HR 0.76 (95%CI, 0.67-0.87) after adjustment for confounders. These differences were more evident with increasing country wealth (HRlow-incomecountries = 0.85; 95%CI, 0.72-1.00; HRmid-incomecountries = 0.66; 95%CI, 0.50-0.87; HRhigh-incomecountries = 0.60; 95%CI, 0.40-0.90; trend test P = .115) and with decreasing income inequality (HRlow-inequalityindex = 0.54; 95%CI, 0.36-0.81; HRintermediate-inequalityindex = 0.66; 95%CI, 0.50-0.88; HRhigh-inequalityindex = 0.87; 95%CI, 0.74-1.03; trend test P = .031).

Conclusions

Women with ACS living in high socioeconomic countries showed a lower postdischarge mortality risk compared with men. This risk was attenuated in countries with poorer socioeconomic background, where adjusted mortality rates were similar between women and men.

Keywords:
Acute coronary syndrome
Wealth
Income inequality
Sex differences
Abbreviations:
ACS
GNI
STEMI
Resumen
Introducción y objetivos

Aunque se han comunicado varios factores asociados con las diferencias por sexo en el tratamiento y el pronóstico tras un síndrome coronario agudo (SCA), se sabe poco acerca de la influencia de factores socioeconómicos en las disparidades por sexo. Nuestro objetivo es evaluar el impacto de la riqueza nacional y la desigualdad de ingresos en las diferencias por sexo en la mortalidad tras un SCA.

Métodos

Se evaluaron las diferencias entre varones y mujeres en la mortalidad a los 2 años del alta hospitalaria de 23.489 pacientes con SCA de los registros EPICOR y EPICOR Asia. Se utilizaron modelos de regresión de Cox ajustados para evaluar los terciles del producto interior bruto y de desigualdad de ingresos.

Resultados

Las mujeres (24,3%) eran de más edad que los varones (65,5 frente a 59,4 años; p <0,001), tenían más comorbilidades, se las revascularizó con menos frecuencia (el 63,6 frente al 75,6%; p <0,001) y recibieron al alta menos tratamientos recomendados por las guías de práctica clínica. Comparadas con los varones, la mortalidad de las mujeres en el seguimiento fue mayor (el 6,4 frente al 4,9%; p <0,001). La asociación entre sexo y mortalidad cambió su dirección desde una hazard ratio (HR)=1,32 (IC95%, 1,17-1,49) en el análisis univariado a HR=0,76 (IC95%, 0,67-0,87) después de ajustar por variables de confusión. Estas diferencias fueron más evidentes a medida que la riqueza de los países se incrementaba (HRpaísesconbajonivelderiqueza=0,85; IC95%, 0,72-1,00; HRpaísesconnivelderiquezaintermedio=0,66; IC95%, 0,50-0,87; HRpaísesconelevadonivelderiqueza=0,60; IC95%, 0,40-0,90; p para test de tendencia=0,115) y a medida que se equilibraba la desigualdad de ingresos (HRbajoíndicededesigualidad=0,54; IC95%, 0,36-0,81; HRíndicededesigualidadintermedio=0,66; IC95%, 0,50-0,88; HRaltoíndicededesigualidad=0,87; IC95%, 0,74-1,03; p para test de tendencia=0,031).

Conclusiones

Las mujeres con SCA que viven en países con altos estándares socioeconómicos tienen menos riesgo de mortalidad tras el alta en comparación con los varones. Este riesgo se atenúa en países con un contexto socioeconómico más bajo, donde la mortalidad ajustada es similar entre mujeres y varones.

Palabras clave:
Síndrome coronario agudo
Riqueza
Desigualdad de ingresos
Diferencias por sexo

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