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Vol. 75. Núm. 8.
Páginas 669-680 (Agosto 2022)
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Páginas 669-680 (Agosto 2022)
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Análisis de la atención al infarto con elevación del segmento ST en España. Resultados del Registro de Código Infarto de la ACI-SEC
Analysis of the management of ST-segment elevation myocardial infarction in Spain. Results from the ACI-SEC Infarction Code Registry
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Oriol Rodríguez-Leora,b,c,
Autor para correspondencia
oriolrodriguez@gmail.com

Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Germans Trias i Pujol, Ctra. de Canyet s/n, 08916 Badalona, Barcelona, España.
, Ana Belén Cid-Álvarezd, Armando Pérez de Pradoe, Xavier Rossellób,f,g, Soledad Ojedah, Ana Serradorb,i, Ramón López-Palopj, Javier Martín-Moreirasb,k, José Ramón Rumorosol, Ángel Cequierm, Borja Ibáñezb,f,n, Ignacio Cruz-Gonzálezb,k, Rafael Romagueram, Sergio Raposeiraso, Raúl Morenob,p, en representación de los investigadores del Grupo de Trabajo de Código Infarto de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología
a Institut del Cor, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
c Institut de Recerca en Ciències de la Salut Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
e Servicio de Cardiología, Hospital de León, León, España
f Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Madrid, España
g Servicio de Cardiología, Institut d’Investigació Sanitària Illes Balears (IdISBa), Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España
h Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Universidad de Córdoba, Córdoba, España
i Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, España
j Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
k Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Salamanca, Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
l Servicio de Cardiología, Hospital de Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España
m Servicio de Cardiología, Hospital de Bellvitge-IDIBELL, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
n Servicio de Cardiología, IIS-Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
o Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur, Vigo, Pontevedra, España
p Servicio de Cardiología, Hospital de La Paz, Madrid, España
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Rev Esp Cardiol. 2023;76:57610.1016/j.recesp.2022.11.001
Miquel Fiol Sala, Andrés Carrillo López, Alberto Rodríguez Salgado
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Resumen
Introducción y objetivos

Las redes de Código Infarto deben garantizar una atención al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST con buenos resultados clínicos y dentro de los parámetros de tiempo recomendados. No hay información contemporánea sobre el funcionamiento de estas redes en España. El objetivo es analizar las características clínicas de los pacientes atendidos, el tiempo hasta la reperfusión, las características de la intervención realizada y la mortalidad a 30 días.

Métodos

Registro prospectivo, observacional y multicéntrico de pacientes los consecutivos atendidos en 17 redes de Código Infarto en España (83 centros con Código Infarto) entre el 1 de abril y el 30 de junio de 2019.

Resultados

Se atendió a 5.401 pacientes (media de edad, 64±13 años; el 76,9% varones), de los que 4.366 (80,8%) sufrieron un infarto con elevación del ST. De estos, se trató al 87,5% con angioplastia primaria, al 4,4% con fibrinolisis y al 8,1% sin reperfusión. En los casos tratados con angioplastia primaria, el tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión fue 193 [135-315] min y el tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión, 107 [80-146] min. La mortalidad total a 30 días por infarto agudo de miocardio con elevación del ST fue del 7,9%, mientras que entre los pacientes tratados con angioplastia primaria fue del 6,8%.

Conclusiones

Se trató con angioplastia primaria a la inmensa mayoría de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, y en más de la mitad de los casos el tiempo desde el primer contacto médico hasta la reperfusión fue <120 min. La mortalidad a 30 días fue relativamente baja.

Palabras clave:
IAMCEST
Angioplastia primaria
Red de atención al infarto
Abreviaturas:
ACI-SEC
IAMCEST
ICPp
Abstract
Introduction and objectives

ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) networks should guarantee STEMI care with good clinical results and within the recommended time parameters. There is no contemporary information on the performance of these networks in Spain. The objective of this study was to analyze the clinical characteristics of patients, times to reperfusion, characteristics of the intervention performed, and 30-day mortality.

Methods

Prospective, observational, multicenter registry of consecutive patients treated in 17 STEMI networks in Spain (83 centers with the Infarction Code), between April 1 and June 30, 2019.

Results

A total of 5401 patients were attended (mean age, 64±13 years; 76.9% male), of which 4366 (80.8%) had confirmed STEMI. Of these, 87.5% were treated with primary angioplasty, 4.4% with fibrinolysis, and 8.1% did not receive reperfusion. In patients treated with primary angioplasty, the time between symptom onset and reperfusion was 193 [135-315] minutes and the time between first medical contact and reperfusion was 107 [80-146] minutes. Overall 30-day mortality due to STEMI was 7.9%, while mortality in patients treated with primary angioplasty was 6.8%.

Conclusions

Most patients with STEMI were treated with primary angioplasty. In more than half of the patients, the time from first medical contact to reperfusion was <120 minutes. Mortality at 30 days was relatively low.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
STEMI
Primary angioplasty
STEMI-network
Texto completo
INTRODUCCIÓN

En los primeros años del siglo quedó establecida definitivamente la superioridad de la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) o angioplastia primaria sobre otras estrategias farmacológicas de reperfusión en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)1. El beneficio de la ICPp sobre la fibrinolisis se obtiene si los centros son adecuados, la practican equipos experimentados (centros de infarto) y dentro de unos plazos entre el diagnóstico y la reperfusión idealmente <120min. Con el fin de ofrecer la mejor estrategia de reperfusión a la mayor proporción de pacientes y dentro de los plazos recomendados, las diferentes sociedades científicas recomiendan crear sistemas de atención al IAMCEST en red de ámbito comunitario y regional, redes de Código Infarto, para prestar asistencia a estos pacientes con la mayor rapidez posible2.

En España, las primeras redes de Código Infarto para la atención al IAMCEST empezaron a funcionar en el año 2000 en la Región de Murcia3 y la Comunidad Foral de Navarra4, y la primera red multiprovincial se estableció en Galicia en 2005 (programa PROGALIAM)5. En los años siguientes fueron poniéndose en marcha programas de atención al infarto en todas las comunidades autónomas, hasta que en 2017, con la incorporación de Extremadura, Canarias y Andalucía, se completó la cobertura en todo el país6. En los años 2004-2005 se trató con ICPp a poco más de un tercio de los pacientes con IAMCEST reperfundidos7, mientras que en 2012 aumentaron hasta poco más del 54%8. Más allá de los datos aportados por el Registro de Actividad de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC)9 o publicaciones de alguna de las redes regionales3,4,10,11, poco se conoce sobre el tratamiento actual del IAMCEST dentro de las redes específicas de atención al infarto en España.

Con el objetivo de caracterizar la actual atención en red al infarto en toda España, tras 20 años desde su inicio, el Grupo de Trabajo de Código Infarto de la ACI-SEC coordinó un Registro de Código Infarto en el que se incluyó a todos los pacientes consecutivos que activaron el Código Infarto durante un intervalo de 3 meses. En este artículo se presentan las características y los resultados clínicos a 30 días de los pacientes con IAMCEST a partir de los datos obtenidos del Registro de Código Infarto de la ACI-SEC.

MÉTODOSDiseño del estudio

Se trata de un registro observacional prospectivo nacional, en el que participan 83 centros incluidos en 17 redes regionales de tratamiento del IAMCEST. El objetivo es analizar las características clínicas de los pacientes atendidos, los tiempos hasta la reperfusión, las características de la intervención practicada y la mortalidad a 30 días. El periodo de selección/observación de los pacientes fue de 3 meses, desde el 1 de abril al 30 de junio de 2019.

Criterios de inclusión

Se incluyó a los pacientes que produjeron una activación de las distintas redes regionales de atención al infarto y cumplían los siguientes criterios: a) diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST, que implica síntomas compatibles con síndrome coronario agudo, electrocardiograma con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición o sospecha de infarto posterior y menos de 24 h transurridas desde el inicio de los síntomas; b) parada cardiorrespiratoria recuperada con sospecha de origen coronario, o c)shock cardiogénico con sospecha de origen coronario.

Definición y recogida de variables

Las variables se registraron en un cuaderno de recogida de datos online centralizado y se detallan en el anexo 1 del material adicional. El protocolo del estudio definió cada una de las variables. Cada centro eligió un responsable de la recogida y la entrada de datos. En el grupo de trabajo se estableció un coordinador para cada una las redes de código infarto para canalizar dudas y facilitar la información. Los autores del manuscrito realizaron el análisis estadístico.

Las definiciones de los intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión son acordes con las recomendaciones de la guía europea de práctica clínica sobre IAMCEST2. Se solicitó un juicio subjetivo sobre el retraso sufrido por el paciente desde el primer contacto médico (existencia de retraso no justificado [sí/no] y su causa). La activación inadecuada del código infarto se definió como cualquier activación del código infarto en la que, tras valoración a la llegada al centro de ICPp, se considerase que no se cumplían los criterios clínicos y electrocardiográficos de IAMCEST12. En los casos con activación apropiada, se consideró falso positivo clínico cuando el diagnóstico final fue distinto de IAMCEST y falso positivo angiográfico cuando no se encontró una arteria coronaria culpable12. El Grupo de Trabajo de Código Infarto y un Comité Ético central de referencia aprobaron el protocolo del registro. El Comité Ético de referencia no consideró necesario obtener el consentimiento informado al garantizarse la anonimización de los datos.

Análisis estadístico

Las variables continuas se resumen mediante media±desviación estándar, mientras que las variables categóricas se presentan mediante frecuencias y porcentajes. Las comparaciones de las variables basales por grupos se realizaron mediante pruebas de la t de Student o pruebas de la χ2 según correspondiera. Los tiempos hasta la reperfusión se expresan como mediana [intervalo intercuartílico] y se han comparado mediante la prueba de la U de Mann-Whitney. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p <0,05. Para los análisis estadísticos se utilizó el software STATA versión 15IC (Stata Corp., Estados Unidos).

RESULTADOSPacientes del Código Infarto

En el periodo de estudio se registró un total de 5.401 pacientes atendidos en las 17 redes específicas de infarto del país. La figura 1 muestra el flujo de pacientes según el diagnóstico final y el tratamiento de reperfusión que se administró a los pacientes con diagnóstico final IAMCEST. Un total de 4.366 pacientes (80,8%) tuvieron IAMCEST como diagnóstico final; de estos, se trató con angioplastia primaria a 3.792 (87,5%), con fibrinolisis a 189 (4,4%) y no se reperfundió a 353 (8,1%).

Figura 1.

Flujo de pacientes con activación de Código Infarto en España (abril a junio de 2019) con diagnóstico clínico al final del episodio y tratamiento de reperfusión administrado a los pacientes con IAMCEST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TEP: tromboembolia pulmonar.

(0,4MB).

La figura 2 muestra el flujo de pacientes según la decisión terapéutica en el primer contacto médico, el tratamiento administrado (ICPp, fibrinolisis o sin reperfusión) y el diagnóstico final.

Figura 2.

Flujo de pacientes con activación de Código Infarto en España (abril a junio de 2019) según la decisión terapéutica en el primer contacto médico, el tratamiento de reperfusión administrado y el diagnóstico clínico al final del episodio. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; PCM: primer contacto médico; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TEP: tromboembolia pulmonar.

(0,48MB).

La figura 3 muestra las activaciones consideradas adecuadas o inadecuadas, el diagnóstico final del paciente y los hallazgos en el electrocardiograma (ECG) de cada caso. De 4.820 pacientes con información sobre el ECG y el diagnóstico final disponible, se consideró que la activación fue adecuada en 4.571 casos (94,8%). El 80,9% del total de pacientes tuvieron IAMCEST como diagnóstico final. Para 580 pacientes, el diagnóstico final fue distinto del IAMCEST (falsos positivos clínicos), mientras que en 90 pacientes no hubo hallazgos angiográficos que indicaran estenosis o trombosis coronaria (falsos positivos angiográficos).

Figura 3.

Flujo de pacientes en función de si el hospital de Código Infarto confirmó una correcta activación o no, con diagnóstico clínico al final del episodio y con los hallazgos del electrocardiograma en cada caso. BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio. El porcentaje de pacientes verdaderos positivos y falsos negativos se ha calculado sobre el total de códigos analizados.

(0,42MB).

En 249 pacientes la activación del código se consideró no adecuada; de estos, 183 fueron verdaderos negativos y únicamente a 66 (el 1,4% del total) se les diagnosticó IAMCEST.

Características diferenciales de los pacientes con IAMCEST frente a pacientes con otro diagnóstico final

La tabla 1 compara las características clínicas entre los pacientes con IAMCEST y los que tuvieron otro diagnóstico. El diagnóstico final de IAMCEST fue más frecuente en varones, con menor prevalencia de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica previa, ICP previa y cirugía coronaria previa y mayor prevalencia de tabaquismo activo. Los pacientes con diagnóstico final diferente del IAMCEST presentaron en la primera asistencia más incidencia de taquicardia ventricular, asistolia y necesidad de ventilación mecánica, así como una mayor mortalidad.

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes atendidos en el Código Infarto y según el diagnóstico de IAMCEST frente a otros diagnósticos

  IAMCEST (n=4.366)  Sin IAMCEST (n=888)  Total (n=5.254) 
Edad (años)  64±13  63±14  0,92  64±13 
Varones  3.403/4.365 (78,0)  642/888 (72,3)  <0,0001  4.045/5.253 (76,9) 
Antecedentes clínicos
Hipertensión  2.210/4.335 (51,1)  459/835 (55,6)  0,014  2.669/5.160 (51,7) 
Diabetes mellitus  1.091/4.314 (25,3)  220/824 (26,7)  0,40  1.311/5.138 (25,5) 
Dislipemia  1.961/4.326 (45,3)  371/822 (45,1)  0,92  2.332/5.148 (45,3) 
Tabaquismo activo  1.895/4.268 (44,4)  229/819 (28,0)  <0,0001  2.124/5.087 (41,8) 
Cardiopatía isquémica previa  452/4.318 (10,5)  122/818 (14,9)  <0,0001  574/5.136 (11,2) 
ICP previa  445/4.234 (10,5)  114/802 (14,2)  0,002  559/5.036 (11,1) 
Cirugía coronaria previa  51/4.232 (1,2)  27/804 (3,4)  <0,0001  78/5.036 (1,6) 
Accidente vascular cerebral previo  176/4.222 (4,2)  39/794 (4,9)  0,34  215/5.016 (4,3) 
Clase Killip al ingreso
3.462/4.248 (81,5)  565/689 (82,0)  0,015  4.027/4.937 (81,6) 
II  337/4.248 (7,9)  35/689 (5,1)    372/4.937 (7,5) 
III  129/4.248 (3,0)  30/689 (4,4)    159/4.937 (3,2) 
IV  320/4.248 (7,5)  59/689 (8,6)    379/4.937 (7,7) 
Primer contacto médico
Sistema de emergencias extrahospitalario  1.519/4.303 (35,3)  263/808 (32,6)  <0,0001  1.782/5.111 (34,9) 
Centro de atención primaria  1.038/4.303 (24,1)  150/808 (18,6)    1.188/5.111 (23,2) 
Hospital sin capacidad de ICPp  965/4.303 (22,4)  242/808 (30,0)    1.207/5.111 (23,6) 
Hospital de ICPp  781/4.303 (18,2)  153/808 (18,9)    934/5.111 (18,3) 
Decisión terapéutica en el primer contacto médico
ICPp  3.721/4.233 (87,9)  666/797 (83,6)  <0,0001  4387/5.030 (87,2) 
Fibrinolisis  173/4.233 (4,1)  8/797 (1,0)    181/5.030 (3,6) 
Traslado a hospital sin capacidad de ICPp para decisión  77/4.233 (1,8)  15/797 (1,9)    92/5.030 (1,8) 
Traslado a hospital con ICPp para decisión  262/4.233 (6,2)  108/797 (13,6)    370/5.030 (7,4) 
Complicaciones en la primera asistencia
Fibrilación ventricular  287/4.366 (6,6)  64/888 (7,2)  0,49  351/5.252 (6,7) 
Taquicardia ventricular  53/4.366 (1,2)  26/888 (2,9)  <0,0001  79/5.254 (1,5) 
Bloqueo auriculoventricular  149/4.366 (3,4)  7/888 (0,8)  <0,0001  156/5.254 (3,0) 
Asistolia  62/4.366 (1,4)  24/888 (2,7)  0,006  86/5.254 (1,7) 
Shock cardiogénico  187/4.366 (4,3)  42/888 (4,7)  0,55  229/5.254 (4,4) 
Ventilación mecánica  181/4.366 (4,2)  77/888 (8,7)  <0,0001  258/5.254 (4,9) 
Muerte en la primera asistencia  9/4.366 (0,2)  6/888 (0,7)  0,017  15/5.254 (0,3) 
Análisis de los intervalos de tiempo en la asistencia
Tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico (min)  67 [30-165]  60 [24,5-180]  <0,001  65 [30-170] 
Tiempo entre el primer contacto médico y la realización de ECG (min)  7 [4-15]  8 [5-15]  0,006  7 [4-15] 
Tiempo entre el diagnóstico y la activación del código (min)  5 [0-15]  0 [0-15]  <0,001  5 [0-15] 
Tiempo entre el primer contacto médico y la activación del código (min)  15 [6-35]  24 [10-60]  <0,001  15 [7-39,5] 

ECG: electrocardiograma; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; ICPp: angioplastia primaria.

Se ha excluido del análisis a 147 pacientes cuyo diagnóstico final no se había comunicado.

Los valores expresan n/N (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

Tratamiento de reperfusión para los pacientes con IAMCEST

La tabla 2 muestra las características clínicas, las características de la primera asistencia médica y los intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con diagnóstico final de IAMCEST según la reperfusión administrada.

Tabla 2.

Características clínicas y de la primera asistencia médica e intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con IAMCEST según la reperfusión administrada

  ICPp (n=3.792)  Fibrinolisis (n=189)  Sin reperfusión (n=353)  ICPp frente a fibrinolisisis, p  ICPp frente a sin reperfusión, p 
Edad (años)  63,5±12,9  61,5±11,7  66,5±14,0  0,032  <0,001 
Varones  2.971/3.792 (78,4)  159/188 (84,6)  193/343 (56,3)  0,042  <0,001 
Antecedentes clínicos
Hipertensión  1.910/3.773 (50,6)  94/187 (50,3)  193/343 (56,3)  0,92  0,045 
Diabetes mellitus  948/3.754 (25,3)  40/187 (21,4)  94/341 (27,6)  0,23  0,35 
Dislipemia  1.699/3.764 (45,1)  93/188 (49,5)  154/343 (44,9)  0,24  0,93 
Tabaquismo activo  1.677/3.716 (45,1)  97/188 (51,6)  107/333 (32,1)  0,08  <0,001 
Cardiopatía isquémica previa  380/3.761 (10,1)  19/187 (10,2)  47/338 (13,9)  0,98  0,028 
ICP previa  386/3.681 (10,5)  14/185 (7,6)  40/336 (11,9)  0,20  0,42 
Cirugía coronaria previa  39/3.681 (1,1)  0/184 (0)  10/335 (3,0)  0,16  0,002 
Accidente vascular cerebral previo  150/3.673 (4,1)  7/181 (3,4)  18/336 (5,4)  0,89  0,27 
Clase Killip al ingreso
3.064/3.724 (82,3)  136/182 (74,7)  238/311 (76,5)  0,08  <0,001 
II  297/3.724 (8,0)  20/182 (11,0)  19/311 (6,1)     
III  108/3.724 (2,9)  8/182 (4,4)  10/311 (3,2)     
IV  255/3.724 (6,9)  18/182 (9,9)  44/311 (14,2)     
Primer contacto médico
Sistema de emergencias extrahospitalario  1.338/3.754 (35,6)  50/187 (26,7)  119/330 (36,1)  <0,001  0,89 
Centro de atención primaria  912/3.754 (24,3)  49/187 (26,2)  75/330 (22,7)     
Hospital sin capacidad de ICPp  799/3.754 (21,3)  77/187 (41,2)  75/330 (22,7)     
Hospital de ICPp  705/3.754 (18,8)  11/187 (5,9)  61/330 (18,5)     
Decisión terapéutica en el primer contacto médico
ICPp  3.416/3.707 (92,2)  1/188 (0,5)  279/307 (90,9)  <0,001  0,67 
Fibrinolisis  0/3.707 (0)  173/188 (92,0)  0/307 (0)     
Traslado a hospital sin capacidad de ICPp para decisión  61/3.707 (1,7)  10/188 (5,3)  5/307 (1,6)     
Traslado a hospital con ICPp para decisión  230/3.707 (6,2)  4/188 (2,1)  23/307 (7,5)     
Complicaciones en la primera asistencia
Fibrilación ventricular  242/3.792 (6,4)  24/189 (12,8)  21/353 (6,0)  0,001  0,75 
Taquicardia ventricular  42/3.792 (1,1)  5/189 (2,7)  6/353 (1,7)  0,056  0,32 
Bloqueo auriculoventricular  132/3.792 (3,5)  7/189 (3,7)  10/353 (2,8)  0,87  0,52 
Asistolia  46/3.792 (1,2)  4/189 (2,1)  12/353 (3,4)  0,28  0,001 
Shock cardiogénico  144/3.792 (3,8)  12/189 (6,3)  29/353 (8,2)  0,08  <0,001 
Ventilación mecánica  147/3.792 (3,9)  15/189 (7,9)  19/353 (5,4)  0,006  0,17 
Muerte en la primera asistencia  1/3.792 (0,0)  2/187 (1,1)  6/353 (1,7)  <0,001  <0,001 
Análisis de intervalos de tiempo en la asistencia
Tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico (min)  66 [30-165]  60 [30-120]  75 [30-210]  0,016  0,17 
Tiempo entre el primer contacto médico y la realización de ECG (min)  7 [4-15]  6 [3,5-15]  8 [4-13]  0,13  0,72 
Tiempo entre el diagnóstico y la activación del código (min)  5 [0-15]  9 [0-30]  5 [0-18]  0,001  0,47 
Tiempo entre el primer contacto médico y la activación del código (min)  15 [6-35]  10 [5-25]  15 [8-41]  <0,001  0,29 
Tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión (min)  193 [135-315]  120 [75-195]  <0,001 
Tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión (min)  107 [80-146]  36,5 [20-68]  <0,001 

ECG: electrocardiograma; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; ICPp: angioplastia primaria.

Se ha excluido del análisis a 32 pacientes cuyo tratamiento de reperfusión no se comunicó.

Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

En comparación con los pacientes tratados con ICPp, los tratados con fibrinolisis eran más jóvenes, con menos frecuencia mujeres, con menos frecuencia atendidos en hospitales con capacidad de ICPp, con más frecuencia de fibrilación ventricular y mortalidad en la primera asistencia y con menos tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico. La mediana de tiempo entre el primer contacto médico y la administración del fibrinolítico fue 36,5 [20-68] min. De los 189 pacientes tratados con fibrinolisis, 106 (56,1%) requirieron angioplastia de rescate, mientras que 74 (39,2%) requirieron revascularización de la lesión culpable diferida. En 7 pacientes (3,7%) se realizó coronariografía sin revascularización y 2 (1,1%) fallecieron en la primera asistencia y no se pudo realizar la coronariografía. El motivo para la fibrinolisis en lugar de la ICPp fue una demora prevista hasta la ICPp> 120min en un 64%, no estar disponible la ICPp en ese momento en un 19% y otros motivos en un 17,3%.

En comparación con los pacientes tratados con ICPp, los no reperfundidos eran de más edad, más a menudo mujeres, con más insuficiencia cardiaca al ingreso, más presentación tanto en asistolia como en situación de shock cardiogénico y mayor mortalidad en la primera asistencia.

Características angiográficas y del procedimiento de los pacientes tratados con angioplastia primaria

La tabla 3 resume las características angiográficas y del procedimiento de los pacientes con IAMCEST tratados con ICPp. Destaca que en más del 90% de los pacientes se utilizó el acceso radial. Un 63% de los pacientes tenían enfermedad de un único vaso. Se empleó trombectomía mecánica en un 28% de los pacientes. Se utilizaron stents no farmacoactivos solo en un 7% de los casos y la media de stents implantados por paciente fue 1,30±0,72. Al 4,4% de los pacientes revascularizados sin implante de stent se los trató con angioplastia simple o trombectomía. En un 6,8% de los pacientes se realizó ICP sobre una arteria no culpable durante el mismo procedimiento de ICPp. A pesar de que un 7,5% de los pacientes se presentaron en situación de shock cardiogénico, se utilizó algún dispositivo de asistencia hemodinámica en solo un 2,4% de los casos, mayoritariamente balón de contrapulsación intraaórtica. La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento con ácido acetilsalicílico (97,6%) y con inhibidores del receptor P2Y12 (95,1%), y ticagrelor fue el fármaco más utilizado (52,5%).

Tabla 3.

Características de la intervención de los pacientes con IAMCEST tratados con ICPp

Acceso radial  3.302/3.659 (90,2) 
Flujo TIMI basal
2.697/3.687 (73,2) 
295/3.687 (8,0) 
330/3.687 (8,9) 
365/3.687 (9,9) 
Flujo TIMI final
37/3.722 (1,0) 
22/3.722 (0,9) 
129/3.722 (3,5) 
3.523/3.722 (94,7) 
Tratamiento antiagregante plaquetario
AAS  2.947/3.020 (97,6) 
Clopidogrel  1.000/3.019 (33,1) 
Ticagrelor  1.586/3.019 (52,5) 
Prasugrel  286/3.019 (9,5) 
Vaso culpable
Tronco común izquierdo  57/3.693 (1,5) 
Descendente anterior  1.615/3.693 (43,7) 
Circunfleja  586/3.693 (15,9) 
Coronaria derecha  1.421/3.693 (38,5) 
Injerto  14/3.693 (0,4) 
Número de vasos enfermos
2.358/3.728 (63,3) 
909/3.728 (24,4) 
461/3.728 (12,4) 
Dispositivos de asistencia hemodinámica
Ninguno  3.701/3.792 (97,6) 
Balón de contrapulsación intraaórtico  56/3.792 (1,5) 
Impella  9/3.792 (0,2) 
ECMO  4/3.792 (0,1) 
Otros  22/3.792 (0,6) 
Tipo de intervención
Trombectomía mecánica  1.084/3.792 (28,6) 
Dilatación con balón  1.647/3.792 (43,4) 
Implante de stent metálico  262/3.792 (6,9) 
Implante de stent farmacoactivo  3.365/3.792 (88,7) 
Número de stents implantados por paciente  1,30±0,72 
Intervención sobre vaso no culpable  241/3.536 (6,8) 

AAS: ácido acetilsalicílico; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con IAMCEST

La figura 4 muestra el tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria; la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico fue 66 [30-165] min; la del tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión, 107 [80-146] min, y entre el inicio de los síntomas y la reperfusión, 193 [135-315] min. En función de quién proporcionó la primera asistencia, el tiempo entre el primer contacto y la reperfusión fue <120min en el 71,4% de los casos atendidos por servicios de emergencias médicas, el 48,6% de los atendidos en un centro sin disponibilidad de ICPp y el 74,3% de los atendidos en un centro con ICPp.

Figura 4.

Intervalos de tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados con intervención coronaria percutánea primaria. Tiempo en mediana [intervalo intercuartílico].

(0,33MB).

En los pacientes con IAMCEST tratados con fibrinolisis, el tiempo entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico fue 60 [30-120] min, mientras que entre el primer contacto médico y la administración del fibrinolítico fue 36,5 [20-68] min y entre el inicio de los síntomas y la administración de fibrinolítico, 120 [75-195] min. En los 106 pacientes que requirieron angioplastia de rescate, la mediana de tiempo entre la administración del fibrinolítico y la revascularización fue de 165 [130-255] min. En los 81 pacientes sometidos a coronariografía tras una fibrinolisis efectiva, el procedimiento se realizó en las primeras 24 h en el 86,4%.

Se consideró que hubo un retraso excesivo (> 120min) entre el primer contacto médico y la reperfusión en un 44,7% de los pacientes; la principal causa (el 18,5% de los pacientes) fue el retraso en el diagnóstico inicial (figura 5). El tiempo entre el primer contacto médico y la realización del ECG fue> 10min en un 30,8% de los pacientes.

Figura 5.

Causas del retraso excesivo entre el primer contacto médico y la reperfusión. Se registró un retraso excesivo entre el primer contacto médico y la reperfusión, que no tenía por qué implicar necesariamente que el tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión fuera> 120min. De hecho, el 53,2% de los casos tuvo un tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión <120min, y en estos se observó un retraso excesivo en el 21,5%. ICP: intervención coronaria percutánea; SEM: servicios de emergencias médicas.

(0,26MB).
Evolución clínica

La tabla 4 muestra las complicaciones en la primera asistencia, durante el cateterismo cardiaco y en la hospitalización posterior.

Tabla 4.

Complicaciones en la primera asistencia, durante el cateterismo cardiaco y en la hospitalización posterior

  IAMCEST (n=4.366)  Sin IAMCEST, (n=888)  Total, (n=5.254) 
Complicaciones en la primera asistencia
Fibrilación ventricular  287/4.366 (6,6)  64/888 (7,2)  0,49  351/5.252 (6,7) 
Taquicardia ventricular  53/4.366 (1,2)  26/888 (2,9)  <0,0001  79/5.254 (1,5) 
Bloqueo auriculoventricular  149/4.366 (3,4)  7/888 (0,8)  <0,0001  156/5.254 (3,0) 
Asistolia  62/4.366 (1,4)  24/888 (2,7)  0,006  86/5.254 (1,7) 
Shock cardiogénico  187/4.366 (4,3)  42/888 (4,7)  0,55  229/5.254 (4,4) 
Ventilación mecánica  181/4.366 (4,2)  77/888 (8,7)  <0,0001  258/5.254 (4,9) 
Muerte en la primera asistencia  9/4.366 (0,2)  6/888 (0,7)  0,017  15/5.254 (0,3) 
Complicaciones durante el cateterismo cardiaco
Fibrilación ventricular  87/4.366 (2,0)  5/888 (0,6)  0,003  92/5.254 (1,8) 
Taquicardia ventricular  45/4.366 (1,0)  6/888 (0,7)  0,33  51/5.254 (1,0) 
Bloqueo auriculoventricular  94/4.366 (2,2)  3/888 (0,3)  <0,0001  97/5.254 (1,9) 
Asistolia  26/4.366 (0,6)  6/888 (0,7)  0,78  32/5.254 (0,6) 
Edema agudo de pulmón  50/4.366 (1,2)  5/888 (0,6)  0,12  55/5.254 (1,1) 
Shock cardiogénico  158/4.366 (3,6)  22/888 (2,5)  0,088  180/5.251 (3,4) 
Ventilación mecánica  67/4.366 (1,5)  13/888 (1,5)  0,88  80/5.254 (1,5) 
Muerte durante el procedimiento  41/4.366 (0,9)  7/888 (0,8)  0,67  48/5.254 (0,9) 
Complicaciones durante la hospitalización
Fibrilación ventricular  86/4.366 (2,0)  12/888 (1,4)  0,21  98/5.254 (1,9) 
Taquicardia ventricular  75/4.366 (1,6)  11/888 (1,2)  0,31  86/5.254 (1,6) 
Bloqueo auriculoventricular  77/4.366 (1,6)  7/888 (0,8)  0,035  84/5.254 (1,6) 
Asistolia  38/4.366 (0,9)  12/888 (1,4)  0,18  50/5.254 (1,0) 
Edema agudo de pulmón  98/4.366 (2,2)  27/888 (3,0)  0,16  125/5.254 (2,4) 
Shock cardiogénico  247/4.366 (5,7)  45/888 (5,1)  0,48  292/5.254 (5,6) 
Ventilación mecánica  123/4.366 (2,8)  31/888 (3,5)  0,29  154/5.254 (2,9) 
Trombosis del stent  46/4.366 (1,1)  0/888 (0)  0,002  46/5.254 (0,9) 
Reinfarto  31/4.366 (0,7)  0/888 (0)  0,012  31/5.254 (0,6) 
Complicación mecánica  26/4.263 (0,6)  2/862 (0,2)  0,2  28/5.125 (0,6) 
Hemorragia  39/4.366 (0,9)  2/888 (0,2)  0,039  41/5.254 (0,8) 

IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

En la figura 4 se representa la mortalidad hospitalaria y a los 30 días de seguimiento. Los pacientes con IAMCEST tuvieron menos mortalidad hospitalaria y a 30 días que los pacientes con diagnóstico distinto de IAMCEST (el 5,5 frente al 7,3%; p=0,032; y el 7,9 frente al 10,7%; p=0,009). De los pacientes con IAMCEST, según el tratamiento de reperfusión, la mortalidad hospitalaria de los tratados con ICPp fue del 4,8% y a los 30 días, del 6,8%; la de los tratados con fibrinolisis fue del 6,4 y el 9,6%. La mortalidad de los pacientes sin tratamiento de reperfusión fue significativamente superior, el 12,4% la hospitalaria y el 18,2% a los 30 días (figura 6).

Figura 6.

Mortalidad hospitalaria y a 30 días según el diagnóstico final fuera IAMCEST o distinto del IAMCEST, y de los pacientes con IAMCEST, según la reperfusión administrada. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria.

(0,41MB).
DISCUSIÓN

Este trabajo caracteriza la atención actual en las redes de Código Infarto en España. Los hallazgos más importantes son: a) para más de un 80% de los pacientes atendidos, el diagnóstico final fue IAMCEST y, de estos, se trató con ICPp a más de un 87%, con fibrinolisis a menos de un 5% y no se reperfundió a poco más de un 8%; b) para los pacientes tratados con ICPp, la mediana del tiempo entre el inicio de los síntomas y la reperfusión fue de 193min, mientras que entre el primer contacto médico y la reperfusión fue 107min; c) en los casos en que se detectó un retraso excesivo entre el primer contacto médico y la reperfusión, la principal causa fue un retraso en el diagnóstico inicial; d) la mortalidad total a 30 días del IAMCEST fue del 7,9%, mientras que en los pacientes tratados con ICPp fue del 6,8%.

En España existen 17 redes regionales públicas de atención al IAMCEST que engloban un total de 83 hospitales con capacidad para ICPp en programas activos ininterrumpidamente todos los días del año. Según los datos del registro anual de actividad de la ACI-SEC, en 2019 se realizaron 22.529 ICP en pacientes con infarto, el 91,8% de ellas ICPp, un 2,5% fueron angioplastias de rescate tras fibrinolisis fallida y un 5,7% fueron procedimientos de ICP diferidos o planificados9, cifras congruentes con lo que describe el presente registro.

Desde 2017 la cobertura de las redes de Código Infarto comprende a la totalidad del territorio español6. Este avance ha permitido que el tratamiento de los pacientes haya evolucionado, de modo que en los IAMCEST tratados con reperfusión, la ICPp ha pasado del 37% en 2004-2005 (según datos del estudio MASCARA)7 al 54% en 201213 y hasta el 95,3% en nuestro registro. Además, la tasa de reperfusión se ha incrementado de manera muy significativa, de un 36% de pacientes con IAMCEST que no recibían tratamiento de reperfusión en 201213 hasta únicamente un 8% en el registro actual. Estos cambios han ocasionado una drástica disminución de la mortalidad hospitalaria bruta desde el 9,2% en 201213 hasta el 5,5% en nuestro registro.

La tasa de activaciones inadecuadas en nuestro registro es similar a la que se ha descrito en otras series y que puede oscilar, según la definición, entre el 5 y el 31%14. En España, datos del Codi Infart en Cataluña de 2010-2011 mostraron activaciones inadecuadas en un 12,2% de los casos y, en los casos con activación apropiada, un 14,6% de falsos positivos angiográficos y un 11,6% de falsos positivos clínicos, datos superponibles a lo observado en nuestro registro15. Los pacientes con diagnóstico final distinto de IAMCEST plantearon más dudas diagnósticas en el momento del primer contacto médico y se decidió trasladar a centros de ICPp para confirmar el diagnóstico e indicar el tratamiento con mayor frecuencia; más de la mitad de los pacientes en los que se consideró la activación como no adecuada tenían ECG con hallazgos distintos de la elevación del segmento ST. No queda claro cuál debería ser la tasa de activaciones inadecuadas ideal en las redes de Código Infarto, dado que un número muy elevado conlleva un consumo de recursos no justificable, pero un número muy reducido implica que no se trate a pacientes que realmente han sufrido un IAMCEST. La formación de los profesionales implicados en el diagnóstico es fundamental, más si se tiene en cuenta que en nuestra serie el retraso en el diagnóstico inicial fue la principal causa de retraso no justificado a la reperfusión16.

El tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión en la ICPp fue de 107min, en consonancia con lo que recomienda la guía2 y por debajo de lo que han indicado países de nuestro entorno17. Aun así, hasta en un 45% de los casos se ha comunicado un retraso no justificado, aunque la reperfusión se produjera antes de los 120min desde el primer contacto médico, con lo que parece que el grado de mejora que se percibe es elevado. En este sentido, la monitorización local de los datos de los tiempos con el objetivo de detectar retrasos no justificados susceptibles de mejora puede optimizar estas cifras18,19. Este hecho es de vital importancia, dado que la mejora en el tiempo de atención se correlaciona con una mejora en la tasa de eventos cardiovasculares adversos20.

Cabe destacar que más del 90% de los procedimientos de ICPp se realizaron por acceso transradial. El acceso transradial se ha asociado con una disminución de la morbimortalidad de los pacientes con IAMCEST21,22 y parece que este acceso se ha adoptado claramente como primera opción en nuestro país. De los datos del procedimiento, destaca el uso de trombectomía mecánica en más de un 28% de los pacientes. Teniendo en cuenta el resultado del estudio TOTAL23, la guía europea desaconseja la trombectomía por sistema, si bien es una opción que considerar en casos con alta carga trombótica2. Por desgracia no se dispone de datos sobre las características de la lesión tratada en términos de presencia de trombo abundante, si bien la tasa de trombectomía podría parecer razonable en consonancia con la recomendación de la guía. También de acuerdo con las recomendaciones de la guía, en prácticamente el 89% de los casos se implantó stent farmacoactivo, por únicamente un 7% de stents no farmacoactivos.

Los datos comunicados en este registro deben permitir comprender las deficiencias de la práctica clínica, así como evaluar la calidad de la asistencia en el IAMCEST. A pesar de que el desarrollo de las redes de Código Infarto ha requerido un camino largo, en muchas ocasiones con carencias económicas y estructurales suplidas con la dedicación de los profesionales implicados24, la mejora en los resultados clínicos justifica el esfuerzo realizado. Ahora bien, hoy es fundamental no solo mantener las condiciones de funcionamiento, sino mejorarlas dotando el presupuesto necesario en cada caso, para que estos complejos programas sean sostenibles en el tiempo6.

Limitaciones

Este estudio tiene las limitaciones propias de un análisis de datos observacionales multicéntricos. La evaluación de los datos de referencia y de seguimiento en centro por cada investigador, sin monitorización central, puede resultar en inexactitudes y clasificación errónea. No obstante, los datos sobre cardiología intervencionista están bastante estandarizados en todo el mundo y el formulario electrónico de recogida de datos se diseñó para aplicarlo de forma intuitiva y universal. Los pacientes con IAMCEST atendidos fuera de las redes de infarto no se reflejan en este estudio, aunque ello probablemente represente solo un ligero sesgo de selección debido a su reducido número. Tampoco se ha incluido a los pacientes con infarto de miocardio y presentación subaguda, sin criterios de reperfusión emergente. Los datos presentados en este estudio datan de 2019; desde entonces no ha habido grandes cambios organizativos que justifiquen cambios en las dinámicas de funcionamiento ni cambios relevantes en la guía europea de IAMCEST (publicada en 2017). Además, en un estudio realizado durante la primera ola de la pandemia de COVID-19, no se observaron diferencias en el tipo de reperfusión o el tiempo entre el primer contacto médico y la reperfusión, aunque hubo un incremento en la mortalidad atribuible, entre otros, a un mayor tiempo de isquemia25.

CONCLUSIONES

El registro de Código Infarto de la ACI-SEC ha mostrado las características actuales de la atención del IAMCEST en las redes de Código Infarto en España. Para más de un 80% de los pacientes atendidos, el diagnóstico final fue IAMCEST, y la inmensa mayoría de ellos recibieron tratamiento de reperfusión y prácticamente todos mediante angioplastia primaria, con un tiempo hasta la reperfusión en los primeros 120min desde el primer contacto médico en más de la mitad de los pacientes. La mortalidad hospitalaria y a 30 días han mejorado notablemente en comparación con los datos disponibles antes de la implantación generalizada de los programas de Código Infarto. A pesar de esta mejora, se comunicó un retraso no justificado en casi la mitad de los pacientes, sobre todo por demora en el diagnóstico inicial, por lo que los distintos agentes implicados en estos programas deberían tomar las medidas oportunas para optimizar los tiempos hasta la reperfusión.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La ICPp es el tratamiento de elección para los pacientes con IAMCEST, siempre que la realice un equipo experimentado y dentro de unos plazos desde el primer contacto médico definidos, idealmente dentro de sistemas de atención coordinados en red.

  • En España, las redes regionales de atención al IAMCEST empezaron a funcionar en el año 2000 y su implantación en todo el territorio se produjo en 2017.

  • No se dispone de datos contemporáneos, tras la implantación de redes en todas las regiones del país, sobre los resultados del tratamiento del IAMCEST.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Una inmensa mayoría de pacientes con IAMCEST recibieron tratamiento de reperfusión, prácticamente todos con ICPp, con un tiempo hasta la reperfusión dentro de los primeros 120min desde el primer contacto médico en más de la mitad de los pacientes.

  • Se ha objetivado una clara mejora de la mortalidad en comparación con datos disponibles antes de la implantación generalizada de los programas de Código Infarto.

  • Se ha detectado un retraso en la atención no justificado, principalmente en el momento del diagnóstico, en casi la mitad de los pacientes.

FINANCIACIÓN

No hay financiación.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Redacción del manuscrito: O. Rodríguez-Leor, A.B. Cid-Álvarez, A. Pérez de Prado. Revisión del manuscrito: todos los autores. Análisis estadístico: O. Rodríguez-Leor y X. Rosselló. Revisión de la base de datos: O. Rodríguez-Leor, A.B. Cid-Álvarez, A. Pérez de Prado. Coordinación datos distintas redes regionales: todos los autores.

CONFLICTO DE INTERESES

A. Pérez de Prado ha recibido remuneraciones personales de iVascular, Boston Scientific, Terumo, Bbraun y Abbott Vascular; Á. Cequier ha recibido remuneraciones personales de Ferrer International, Terumo, Astra Zeneca y Biotronik. Los otros autores no han comunicado conflictos de intereses en relación con el contenido de este artículo.

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Los investigadores, las instituciones y las organizaciones que han participado en el Grupo de Trabajo de Código Infarto de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología se pueden consultar en el material adicional.

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