INTRODUCCIÓN

Las ventajas de los injertos de arteria mamaria interna (AMI) sobre los injertos venosos en la cirugía de revascularización coronaria han sido extensamente descritas en la bibliografía1. Los problemas oclusivos son infrecuentes y habitualmente se deben a estenosis en la zona de sutura con la arteria coronaria por reacción fibroproliferativa. Sin embargo, existe la posibilidad de isquemia miocárdica recurrente en presencia de injerto sin lesión intrínseca, debida al fenómeno de robo del flujo coronario desde alguna rama intercostal que ha quedado sin ligar o, más frecuentemente, por la presencia de una estenosis subclavia proximal al origen de la AMI2,3. En este último caso, denominado síndrome de robo subclavio-coronario, la presencia de una estenosis subclavia proximal, junto con la vasodilatación braquial producida con la actividad del brazo, origina un flujo reverso en la AMI con la consiguiente isquemia en el territorio revascularizado.

Describimos el caso de un paciente con revascularización coronaria y angina recurrente de difícil control con tratamiento farmacológico debida a estenosis crítica de la arteria subclavia proximal al origen de la AMI, con robo coronario e isquemia grave en el territorio dependiente de la arteria descendente anterior, que fue tratada de forma exitosa mediante la implantación de 2 stents. Se realiza una revisión de los procedimientos diagnósticos y opciones de tratamiento de esta entidad clínica.

CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes insulinodependiente, ulcus gastroduodenal y portadora de cardiopatía isquémica crónica tipo angina sin infarto previo, con estudio coronariográfico en el que se apreció una enfermedad de 3 vasos con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal, por lo que fue intervenida de doble bypass aortocoronario a la descendente anterior (mamaria interna izquierda) y marginal obtusa (safena), quedando sin revascularizar la coronaria derecha por regular lecho distal.

Con posterioridad presentó clínica de angina de esfuerzo estable II/IV, ingresando 7 meses después de la intervención por angina de reposo prolongada sin alteraciones significativas en los ECG seriados. Se realizó control coronariográfico (fig. 1) en el que se apreciaron ambos injertos permeables y una estenosis crítica del origen de la arteria subclavia izquierda con fenómeno de «robo» coronario, rellenándose retrógradamente el injerto de mamaria desde la descendente anterior hasta la subclavia. Se practicó angiografía de sustracción digital (ADS) de troncos supraaórticos que confirmó la estenosis crítica en el origen de la arteria subclavia izquierda, realizándose angioplastia simple con resultado subóptimo debido a la mala colaboración por parte de la paciente y a dificultades técnicas: no se consiguió avanzar la guía por la vía femoral, obligando al acceso por punción ecodirigida de la arteria humeral, que se hallaba obstruida en su tercio medio.

Fig. 1. Estudio coronariográfico en el que se observa, tras inyectar contraste en la arteria coronaria izquierda (CI), opacificación retrógrada del injerto de arteria mamaria interna (MI) y arteria subclavia izquierda (S), que pone de manifiesto una estenosis crítica en su origen (asterisco).

Con posterioridad persistió la clínica de angina mixta, con frecuencia en relación con esfuerzos que implicaban al miembro superior izquierdo, y la paciente fue reingresada por episodios repetitivos de angina de difícil control farmacológico, con marcadas alteraciones de la repolarización en los trazados ECG con dolor (descenso del segmento ST de hasta 4 mm en V4-V6, I y a VL), con posterior normalización (fig. 2) y sin que se documentara en ningún caso movimiento enzimático compatible con necrosis miocárdica. Se realizó una nueva ASD que puso de manifiesto una estenosis irregular, excéntrica y calcificada mayor del 90% en el origen de la subclavia izquierda, previa a la salida de la arteria vertebral, procediéndose mediante abordaje axilar a angioplastia con implantación de 2 stents de 7 mm de diámetro en tándem, con buen resultado angiográfico (fig. 3) y estabilización clínica de la paciente.

Fig. 2. Electrocardiogramas basal (A) y con angina (B); en este último se aprecia una marcada lesión subendocárdica anterolateral.

Fig. 3. Estudio mediante angiografía por sustracción digital (DIVAS). En la imagen de la izquierda se observa estenosis larga, excéntrica, con zonas preoclusivas (flecha) en el ostium de la arteria subclavia izquierda (S), no apreciándose flujo en la arteria mamaria interna (MI). En la imagen de la derecha, tras la colocación de 2 stents en tándem de 7 mm de diámetro (flecha) se observa el relleno de la arteria mamaria interna y del tronco tirocervical.

DISCUSIÓN

Debido al incremento en la utilización de injertos de arteria mamaria interna (AMI) para revascularización miocárdica se puede observar una potencial recurrencia de angina en aquellos pacientes que tienen, o en los cuales se desarrolla, una estenosis crítica u oclusión en la porción proximal de la arteria subclavia. Este hecho ha sido denominado síndrome de robo subclavio-coronario y fue descrito por primera vez por Hargola4 en 1974. La presencia de una estenosis significativa en la subclavia proximal puede comprometer el flujo anterógrado por la AMI, hecho que se ve acentuado por la vasodilatación periférica secundaria a la actividad física de la extremidad superior, con la consiguiente inversión del flujo a la AMI e isquemia miocárdica en el territorio revascularizado5-8. Debido a que la enfermedad oclusiva en el territorio braquicefálico afecta a la subclavia izquierda en al menos el 85% de los pacientes, es más probable que se trate de una lesión proximal al injerto de la AMI izquierda habitualmente al territorio de la arteria descendente anterior3.

La incidencia real de estenosis significativa en la arteria subclavia de enfermos sometidos a cirugía de revascularización coronaria es desconocida, ya que en la mayoría de centros no se realiza de manera rutinaria el estudio angiográfico preoperatorio de la AMI, y pueden no existir datos clínicos que sugieran el compromiso en la vascularización del territorio subclavio5,6. Por otro lado, el hecho de que la edad de los enfermos intervenidos de cirugía coronaria sea cada vez mayor supone que, probablemente, la incidencia de esta complicación haya aumentado en estos últimos años5,6,8,9.

La prevención del síndrome de robo subclavio-coronario pasa por una anamnesis precisa (historia de angina relacionada con la actividad de la extremidad superior, claudicación del brazo homolateral, clínica de insuficiencia vertebrobasilar, etc.), y un examen físico minucioso en el cribado de soplos supraclaviculares, asimetría de pulsos humerales-radiales y diferencia tensional de ambos brazos superior a 20 mmHg3,7,8.

La presencia de isquemia recurrente después de la cirugía coronaria con AMI obligó a realizar un estudio angiográfico, que confirmó el robo subclavio-coronario al apreciarse inversión del flujo en la AMI tras inyectar contraste en la coronaria izquierda3,4,10.

Se han descrito diversos tipos de tratamiento para el síndrome de robo subclavio-coronario. Hasta hace unos años, el procedimiento más realizado era la ci rugía de derivación con conductos protésicos o autó logos subclavia-subclavia, o preferentemente caróti-

da-subclavia, no exenta en cualquier caso de complicaciones, con tasas de mortalidad del 5% y morbilidad de hasta un 25%5,6. En los últimos años, la angioplastia transluminal percutánea se ha convertido en una más que razonable alternativa para la corrección de estenosis subclavias, dado que se trata de un procedimiento menos invasivo, con una menor tasa de complicaciones y que suele conllevar una más corta hospitalización10,11. Diversos estudios iniciales describieron unas tasas de éxito precoz de angioplastia con balón similares a las obtenidas con cirugía, con escasas mortalidad y complicaciones12,13. La implantación de stent como procedimiento añadido a la dilatación con balón reduce el riesgo de embolización y proporciona unos resultados anatómicos y fisiológicos muy superiores. Además, el análisis de las últimas series publicadas14 sugiere que las complicaciones son menores (6-14%), el éxito en la revascularización similar, si no mejor (97%), con tasas de reestenosis del 3 ± 5% para seguimientos cercanos a los 2 años, siendo además posible el abordaje de las oclusiones totales, que constituía una clásica limitación del tratamiento percutáneo.

Correspondencia: Dr. L. Martínez-Dolz. Botánico Cavanilles, 26-11. 46010 Valencia. Correo electrónico: lmartinezd@meditex.es Recibido el 17 de agosto del 2000. Aceptado para su publicación el 30 de octubre del 2000.