El implante transcatéter de prótesis aórtica ha tenido un crecimiento exponencial en los últimos años1. La estenosis aórtica frecuentemente se asocia a enfermedad coronaria2, y la realización de una coronariografía previa al implante es obligatoria. Hay debate sobre la necesidad de angioplastia previa al implante3. En cualquier caso, el incremento en las tasas de éxito del implante y en la supervivencia de estos pacientes ha hecho más frecuente atender a pacientes con enfermedad coronaria portadores de estas prótesis.
La prótesis autoexpansible CoreValve® (Medtronic) está diseñada para colocarla por encima y por debajo de la salida de las arterias coronarias. Este diseño tiene como objetivo garantizar la permeabilidad de los ostium coronarios. Su configuración en celdas abiertas permite teóricamente la intubación de las arterias coronarias tras el implante. En ocasiones, la intubación de las coronarias puede ser dificultosa, ya que las técnicas de imagen usadas habitualmente no tienen la suficiente resolución temporal y espacial para aclarar la posición de las celdas con respecto a la salida de las coronarias.
Presentamos el caso de un varón de 75 años al que se implantó una prótesis CoreValve® de 26mm por estenosis aórtica grave sintomática y alto riesgo quirúrgico. Antes del implante se realizó una coronariografía, que no mostró estenosis angiográficamente significativa (figura 1). Dos años después del implante, el paciente ingresó por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, por lo cual se le realizó una coronariografía, que mostró estenosis del 90% en la arteria circunfleja proximal (figura 1), y se decidió realizar angioplastia.
La coronaria izquierda se intubó de manera no selectiva desde un acceso radial derecho a través de las celdas de la prótesis con un catéter guía EBU 4,0 de 6 Fr, tras intentar sin éxito la intubación con catéteres AL-1 de 6 Fr, AL-2 de 6 Fr y EBU 3,5 de 6 Fr. Se avanzó, con dificultad, una guía BMW de 0,014″ hasta la rama marginal; usando un balón coaxial de 1,2mm, se realizó un intercambio a una guía de alto soporte y sobre esta guía se avanzó una extensión de catéter monorraíl (Guideliner®, Vascular Solutions, Inc.; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos), con lo que se consiguió el suficiente apoyo para avanzar e implantar un stent farmacoactivo de 2,75 × 18mm, con buen resultado angiográfico y sin complicaciones (figura 2).
La realización de angioplastias en pacientes portadores de prótesis aórticas autoexpansibles ya se ha descrito como una técnica segura y factible; sin embargo, en ocasiones puede ser técnicamente difícil y compleja4. El diseño de la prótesis CoreValve® protege la salida de las arterias coronarias y supuestamente permite su intubación, pero esta puede ser complicada y no selectiva, lo que dificulta extremadamente la realización de la angioplastia por falta de soporte.
El GuideLiner® es un catéter coaxial «madre-hijo» montado en un sistema monorraíl, que proporciona una extensión al catéter-guía de angioplastia y permite una intubación profunda de la arteria coronaria, con lo que se consigue un soporte extra y mejor coaxialidad5.
En nuestro conocimiento, este es el primer caso descrito en el que se utiliza el catéter Guideliner® para angioplastia tras implante transcatéter de prótesis aórtica autoexpansible. El uso de este tipo de extensión puede proporcionar una ayuda extra en la realización de estas angioplastias complicadas que, previsiblemente, serán cada vez más frecuentes en un futuro próximo.
